耳鼻喉頭頸外科頸部血管疾病治療臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

頸部血管疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)頸部大血管分流術(shù)第二節(jié)經(jīng)皮腔內(nèi)血管支架治療第三節(jié)頸椎融合術(shù)第四節(jié)頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張段切除術(shù)第五節(jié)頸動脈瘤切除術(shù)第六節(jié)頸動脈體瘤外科切除第七節(jié)頸動脈造影術(shù)第八節(jié)血管栓塞術(shù)第九節(jié)顳淺動脈插管動脈內(nèi)化療第十節(jié)頜面部惡性腫瘤的介入治療第十一節(jié)頸部廓清術(shù)第十二節(jié)甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)第十三節(jié)胸腺切除術(shù)

第一節(jié)頸椎融合術(shù)【適應(yīng)證】1.有脊髓受壓癥狀的脊髓型頸椎病，頸椎間盤脫出癥，后縱韌帶骨化癥（孤立型）。2.神經(jīng)根型頸椎病，經(jīng)保守治療無效，癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作。3.椎動脈型頸椎病有反復(fù)暈眩、摔倒癥狀，經(jīng)保守治療久治無效，并經(jīng)椎動脈造影確定?！窘勺C】1.嚴(yán)重的心肺或腎臟疾病患者。2.嚴(yán)重出血性疾病患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前需行氣管、食管左右推移訓(xùn)練，防止因術(shù)中牽拉氣管引起反射性嗆咳。憋氣、躁動而造成誤傷或影響手術(shù)。病人采用仰臥位，在頸部前方一側(cè)開一小切口顯露。2.定位在兩側(cè)頸長肌之間的中線上，縱行切開椎前筋膜，用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離，即可顯露椎體及椎間盤。椎間盤呈白色，略高于椎體前緣平面。椎體部呈灰色，略凹陷于椎間盤。取一無尖的注射針頭，概成1cm長，將其插入顯露的椎間盤內(nèi)，攝頸椎側(cè)位片定位。如病變部椎體緣有特定形狀的唇樣增生，也可有助于辨認(rèn)定位。拍片時應(yīng)將病人雙上肢向遠(yuǎn)端牽拉，以利下頸椎在X線片中顯影。頸6、頸7在側(cè)位片顯影不清，可將定位針插入高于病椎的正常椎間盤內(nèi)攝片，以利定位針顯影。如有電視X線機(jī)，可簡單地在透視下定位。3.切除病變（1）環(huán)鋸法：定位確定后，請麻醉師將病人頸部保持中立位。取環(huán)鋸的指示鉆芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內(nèi)，其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質(zhì)。取相應(yīng)環(huán)鋸，套在鉆芯柄外，左右旋轉(zhuǎn)，使環(huán)鋸鋸齒進(jìn)入椎體骨質(zhì)及椎間盤后，依順時針方向稍許加壓、穩(wěn)妥旋進(jìn)。旋轉(zhuǎn)時，防止鋸柄左右晃動，因晃動可導(dǎo)致骨塊斷裂，造成手術(shù)困難。隨著深鉆，當(dāng)環(huán)鋸進(jìn)入椎體后緣時，術(shù)者可體會到有發(fā)澀樣手感，此時更應(yīng)穩(wěn)妥慢鉆，同時注意鉆芯柄外露刻度。若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動，說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動，環(huán)鋸已鉆透椎體。此時旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸時不許加壓，可將環(huán)鋸向左右順或逆時針方向稍加轉(zhuǎn)動。如硬音膜囊外有粘連，可感到有撕裂感，動作必須緩慢而輕巧。當(dāng)鉆芯柄隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)活動達(dá)180°時，即可將環(huán)鋸及鉆芯柄回旋上提，拔出環(huán)鋸、鉆芯及其鉆得的骨塊。檢査骨塊是否完整，椎間盤硬膜面有無破口。椎體鉆孔用6?8C冷凍生理鹽水沖洗，孔內(nèi)有滲血時，應(yīng)用骨蠟暫時止血，保持骨孔內(nèi)干凈。用干紗布堵塞止血后，結(jié)合CT顯示，用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血，以備植骨。（2）骨刀法切除間盤：定位確定后，用寬約lcm薄骨刀分別在病變椎間隙的上、下椎體上3?5mm處鑿入，保持垂直，鑿力輕緩而穩(wěn)定，慢慢鑿入，深1?1.2cm即暫停。然后在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣，在椎體間盤上進(jìn)刀鑿入。并連接上下鑿刀口，取出長方形椎體、間盤塊。用刮匙或槍式咬骨鉗清除剩留的間盤組織及椎體后緣骨贅。用6?8C冷凍生理鹽水沖洗吸凈，暫用明膠海綿填充止血，以備植骨。4.寤骨取骨一般均在前、中骼骨膜外緣切口，顯露骼骨，根據(jù)頸椎處開孔的大小、形狀切取骼骨塊。如用環(huán)鋸在頸椎開孔，則用比其大一號的環(huán)鋸，在信骨上，根據(jù)手術(shù)需要鉆取一塊或多塊骨塊。需要較厚骨塊的則靠骼嶠后部取骨。骼骨殘留創(chuàng)面用骨蠟涂抹止血，骼骨部傷口逐層縫合。切除鉆取骨塊上附著的軟組織并根據(jù)頸椎開孔大小修整后，用生理鹽水紗布包蓋備用。5.楂骨融合頸部植骨時，須請麻醉師適當(dāng)牽引患者頭部，使頸椎間隙適當(dāng)擴(kuò)大。植骨塊置入病區(qū)的骨孔內(nèi)，將植骨器平整地放在植骨塊上，用錘輕輕叩打，使植骨塊深入并稍低于頸椎椎體前緣或相一致。放松頸部，伸屈、轉(zhuǎn)動頸部檢查植骨塊是否牢固嵌入。如植骨塊嵌入牢靠穩(wěn)固，即可縫合傷口。6.閉合傷口傷口沖洗后，檢查確認(rèn)無岀血，無異物存留，椎體前置橡皮片引流后，逐層縫合切口。【注意事項】1.頸領(lǐng)切口不宜過低。過度向下分離，可導(dǎo)致胸膜破裂，造成氣胸。2.分離頸動脈鞘時，動作應(yīng)輕柔，切斷組織時應(yīng)認(rèn)清解剖情況，不得盲目分離切割，應(yīng)密切注意保護(hù)喉返、喉上神經(jīng)。3.用環(huán)鋸法鉆取椎體骨塊時，應(yīng)整塊取出，鉆時不要左右晃動，以免骨塊斷裂。若骨塊有斷裂，殘留在椎體骨孔的骨質(zhì)只可用銳性小刮匙刮除，或用微型球磨鉆清除，直到顯露后縱韌帶。4.骨孔內(nèi)術(shù)野很小，稍有出血會影響視野。必須徹底止血后，方可進(jìn)一步探查和處理深部病變。可用吸引器充分吸除血液，仔細(xì)辨認(rèn)出血來源，分別用冷凍生理鹽水沖洗，明膠海綿、止血纖維、骨蠟或腦棉片敷蓋止血，切忌盲目堵塞、壓迫止血，以免造成頸髓損傷。5.刮除或咬除椎體后緣的骨贅時，不能過分向兩側(cè)擴(kuò)延。外側(cè)有神經(jīng)根及根動脈伴行，必須避免損傷。如病人為根型、脊髓型表現(xiàn)，CT顯示椎體有后緣及后外側(cè)骨贅，并壓迫脊髓與神經(jīng)根時，除經(jīng)鉆孔切除后緣骨贅外，尚應(yīng)做前路椎間孔擴(kuò)大術(shù)，首先應(yīng)將椎動、靜脈分離保護(hù)，然后仔細(xì)切除椎間孔骨贅，使神經(jīng)根減壓。前路頸椎融合術(shù)是從頸椎前方施行手術(shù)對神經(jīng)根或脊髓進(jìn)行減壓。在這種手術(shù)中，醫(yī)生通過在頸部前方的小切口暴露頸椎，拉開頸椎肌肉，切除椎間盤并在椎間隙植骨。經(jīng)過一段時間，椎體間的植骨將融合。第二節(jié)頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張段切除術(shù)【適應(yīng)證】1.有壓迫癥狀的頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張。2.雖無癥狀，但頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張范圍較大者?！窘勺C】嚴(yán)重的心肺或腎臟疾病患者。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備。2.切口根據(jù)頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張的部位、大小而定。一般采取沿胸鎖乳突肌前緣的切口。3.切開皮膚、皮下，暴露胸鎖乳突肌前緣。沿其前緣切開深筋膜，并牽開胸鎖乳突肌暴露頸內(nèi)靜脈，探査明確擴(kuò)張段的位置。于擴(kuò)張段的上下方游離頸內(nèi)靜脈，結(jié)扎擴(kuò)張段上下的頸內(nèi)靜脈，完整切除擴(kuò)張段的頸內(nèi)靜脈。4.分層縫合切口，包扎。囑病人1個月內(nèi)避免做屏氣使腹壓急劇上升的重體力活動。第二節(jié)頸動脈瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】1.有壓迫癥狀的頸動脈瘤。2.有腦供血不足癥狀或發(fā)作性腦缺血癥狀，或發(fā)生過輕度腦梗死經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)者。3.雖無癥狀，但頸動脈瘤較大者。4.頸動脈瘤診斷明確，不宜行介入支架帶膜人工血管者?！窘勺C】1.老年有明顯動脈硬化者。2.嚴(yán)重的心肺或腎臟疾患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，尚須采取增加腦對缺氧的耐受和促進(jìn)腦血液循環(huán)的特殊措施，如Matas試驗。2.切口根據(jù)動脈瘤的部位、大小而定。一般采取沿胸鎖乳突肌前緣的切口。3.頸動脈瘤的手術(shù)方式根據(jù)不同的情況可以選擇不同的術(shù)式，包括：頸動脈結(jié)扎術(shù)、頸動脈瘤包裹術(shù)、頸動脈瘤切除動脈壁修補(bǔ)術(shù)，以及頸動脈瘤切除動脈重建術(shù)。頸動脈結(jié)扎術(shù)就是結(jié)扎頸總動脈，方法簡單，但是可能會引起術(shù)后腦缺血并發(fā)癥。動脈瘤包裹就是應(yīng)用人工或片狀物包圍頸動脈瘤以限制它進(jìn)一步增大壓迫周圍組織。經(jīng)動脈瘤切除動脈重建術(shù)就是完全切除頸動脈痛，對于局部動脈缺損進(jìn)行移植重建吻合，恢復(fù)頸動脈的連續(xù)性?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)致腦缺血性損害的發(fā)病率可達(dá)25%，因此術(shù)前詳細(xì)的評價是必須的。第三節(jié)頸動脈體瘤外科切除【適應(yīng)證】1.下頜角下方腫塊，經(jīng)檢査明確為頸動脈體瘤者。2.年齡在50歲以下，患有小型或中型的頸動脈體瘤。3.腫瘤有增大趨勢或已延伸至咽部或喉部，有礙患者吞咽、說話和呼吸或產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛者?！窘勺C】1.嚴(yán)重糖尿病或心肺功能不全，內(nèi)科治療效果不明顯者。2.心肌梗死3個月以內(nèi)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，尚須采取增加腦對缺氧的耐受和促進(jìn)腦血液循環(huán)的特殊措施，如Matas試驗。2.切口根據(jù)動脈瘤的部位、大小而定。一般采取沿胸鎖乳突肌前緣的切口。3.切開暴露頸動脈體瘤。根據(jù)具體情況判斷頸動脈體瘤的類型，小型者容易從動脈上剝離，中型者部分包繞動脈壁需要特別仔細(xì)地分離，大型者完全包繞頸動脈分叉，只能手術(shù)切除頸動脈，再考慮進(jìn)行或不進(jìn)行動脈重建。4.若腫物較大不易剝離者，可以考慮先縱行切開腫瘤直至頸動脈壁，然后再仔細(xì)進(jìn)行剝離。仍無法剝離者則須切除動脈。對于可以耐受的患者可以不進(jìn)行頸動脈重建。否則可以選用大隱靜脈移植重建，重建過程中進(jìn)行頸動脈轉(zhuǎn)流保持頸動脈的血流?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)致腦缺血性損害的發(fā)病率可達(dá)25%，因此術(shù)前須詳細(xì)評價。2.神經(jīng)損傷。迷走神經(jīng)（含喉上、喉返神經(jīng)），舌下神經(jīng)，膈神經(jīng)等。3.吻合口血栓形成。第四節(jié)頸動脈造影術(shù)【適應(yīng)證】1.血管性疾病懷疑頸動脈體瘤、動靜脈瘺、蔓狀血管瘤、顱內(nèi)血管性病變，尤其是懷疑頜面部血管瘤已溝通顱內(nèi)外者。2.顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X膜瘤、膠質(zhì)瘤、外傷性血腫等。3.估計能否在手術(shù)時結(jié)扎頸內(nèi)動脈術(shù)前可做雙側(cè)頸動脈造影，以了解兩側(cè)顱內(nèi)動脈間有無交通支。否則結(jié)扎頸內(nèi)動脈，可發(fā)生失語、偏癱、昏迷等并發(fā)癥?！窘勺C】1.老年有明顯動脈硬化者。2.嚴(yán)重的心臟或腎臟疾患，以及對碘造影劑過敏者。3.在腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下隙出血，以及動脈栓塞等疾病的急性期內(nèi)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備碘過敏試驗，局部備皮。2.穿刺方法消毒皮膚，覆蓋洞巾，穿刺點選在甲狀軟骨上緣下方2?3cm的頸總動脈搏動處，可用左手示指觸及。用1%普魯卡因在該點上做皮丘，并向兩側(cè)注入藥液。穿刺時，用左手示指、中指兩指固定動脈不使滑動。右手持針刺透皮膚，針尖深入觸及搏動的動脈前壁，感到搏動時，將針以45°角傾斜向動脈，用迅速而短暫的動作猛刺前壁。當(dāng)針刺穿彈性的動脈壁進(jìn)入管腔時，即有鮮血噴出，立即放入針芯。將針尾緊靠頸部，并順著動脈的徑路向前推進(jìn)2?3cm，等待注藥攝片。3.造影劑注射方法穿刺成功后，以10ml注射器二副上接粗針頭，抽吸35%造影劑10ml，然后換上細(xì)針頭，排除空氣后備用。注射速度為5ml/s，待注射到2?3ml時（如顱內(nèi)血管顯影，為6?8ml），通知曝光，攝取側(cè)位片。第五節(jié)血管栓塞術(shù)自頸外動脈超選擇性血管造影技術(shù)問世以來，血管栓塞術(shù)已廣泛而成功地應(yīng)用于耳鼻咽喉-頭頸部腫瘤手術(shù)前止血或姑息療法，頸外動脈系統(tǒng)難以控制的出血和血管性疾病，并顯示出良好的應(yīng)用價值。【適應(yīng)證】1.頭頸部腫瘤，包括鼻咽血管纖維瘤、頸靜脈球體瘤，以及其他出血性腫瘤。進(jìn)行超選擇性瘤體責(zé)任血管栓塞，可明顯減少術(shù)中出血，有利于腫瘤切除。2.頸外動脈難以控制的出血，包括難以控制的鼻出血、頭頸癌腫放療或術(shù)后頸部大血管出血及某些血管畸形?！窘勺C】1.年老體弱或有嚴(yán)重心腦血管疾病者。2.如造影后觀察血管無側(cè)支循環(huán)，有動靜脈瘺或有重要血管向顱內(nèi)分流，即危險吻合者，應(yīng)不做栓塞為好，以免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。【操作方法及程序】1.選擇栓塞材料目前有固體和液體兩種栓子。2.選擇備用導(dǎo)管分普通和帶膠囊導(dǎo)管兩類。3.技術(shù)操作（1）栓塞前先做診斷性雙側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影術(shù)，或數(shù)字血管減影術(shù)，以了解病變供血的血管概況，為擬定栓塞方案并選擇手術(shù)方式提供信息。（2）導(dǎo)管插入有經(jīng)皮穿刺法的手術(shù)暴露動脈穿刺法，分經(jīng)股動脈或頸動脈兩種進(jìn)路，前者安全，但徑路長。（3）不顯影的栓塞材料應(yīng)浸入造影劑，以利于在電視透視下監(jiān)視導(dǎo)管的位置，造影劑流動速度及有無反流等。（4）在腫瘤區(qū)栓塞時，應(yīng)先注入小的栓子以直接栓塞血管床，然后注入較大的栓子以阻斷供血量，注射栓塞時速度要慢，壓力要低，以防反流，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癱瘓，停止注射。（5）栓塞頸外動脈系分支后，該導(dǎo)管不能再用于近端血管造影，以免管腔內(nèi)殘留的栓子進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。，【注意事項】1.如注入栓子過快、過多，可致栓子反流入頸內(nèi)動脈而造成暫時性或永久性癱瘓、失語等中樞神經(jīng)癥狀，甚至可致死亡。因此，血管栓塞治療全程都必須認(rèn)真、謹(jǐn)慎和熟練。2.嚴(yán)格把握栓塞治療的適應(yīng)證與禁忌證。3.無技術(shù)條件或條件不具備的醫(yī)療單位，不應(yīng)急于開展此種治療。第六節(jié)顏淺動脈插管動脈內(nèi)化療【適應(yīng)證】頭頸部惡性腫瘤動脈插管給藥能提高所在區(qū)域的藥物濃度3?5倍，毒性反應(yīng)較靜脈注射為低，對穩(wěn)定性較差的藥物，動脈給藥效率更高。頭頸腫瘤動脈內(nèi)化療一般多選用顆淺動脈，具體適應(yīng)證如下：1.惡性腫瘤位于頸外動脈分布區(qū)之內(nèi)，且有動脈內(nèi)置管的條件。2.口腔癌及其鄰近部位的癌瘤，尤其在舌動脈（舌前2/3及口底）、面動脈（唇、軟腭及扁桃體）及上頜動脈（上頜竇、軟腭及硬腭）分布區(qū)的腫瘤。3.化療藥物不需人體代謝，到達(dá)腫瘤部位即可殺滅腫瘤細(xì)胞?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）血常規(guī)、血小板、肝、腎功能、胸部X線片、心電圖等檢查。（2）局部皮膚準(zhǔn)備。2.顆淺動脈逆行插管法（1）切口：局部麻醉下，在耳屏前捫及搏動的顳淺動脈，做平行的縱切口，切開皮膚、皮下組織約2cm。（2）分離動脈：用鈍分離法游離岀顳淺動脈約1.5cm。（3）插管：須事先測定插管深度，以切口至下頜角的距離為參考長度，一般為8?10cm。用絲線2根，分別繞過游離動脈的上下端，將上端結(jié)扎，線不剪斷留作牽引之用。提起下端絲線，用小剪刀在血管中部斜行剪開一V形小口，暴露血管腔，插入5F動脈切開輸液管。（4）定位：從插管內(nèi)注入1%偶氮藍(lán)或1%亞甲藍(lán)液2ml，推注宜稍快，并注意觀察病變區(qū)及球結(jié)膜有無藍(lán)染，病變區(qū)無藍(lán)染說明深度不夠，球結(jié)膜藍(lán)染說明插管過深，進(jìn)入了頸總動脈，應(yīng)拉出一段后，重新定位。（5）固定插管：結(jié)扎下端絲線，并在結(jié)扎線的上方或下方加一道絲線固定塑料管，再于血管近心端下穿一游離線，兩端引出皮膚外，以備拔管時拉緊結(jié)扎，防止出血。（6）縫合：縫合皮膚創(chuàng)口。3.術(shù)后處理（1）導(dǎo)管應(yīng)緊密固定，以防導(dǎo)管滑出及出血。（2）注意導(dǎo)管遠(yuǎn)端密封，以防滲血。（3）每次給藥前后，注意無菌操作。第七節(jié)頜面部惡性腫瘤的介入治療頜面部惡性腫瘤主要有上頜竇癌、舌癌、腮腺癌等。既往多經(jīng)手術(shù)治療和放療，近年由于介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，對頜面惡性腫瘤采用手術(shù)、放療和介入栓塞化療等綜合治療，使患者5年生存率明顯提高，給晚期癌腫不宜手術(shù)的患者也帶來希望?！具m應(yīng)證】1.適用于頜面部各種惡性腫瘤，在手術(shù)或放療基礎(chǔ)上須進(jìn)一步綜合治療者。2.術(shù)后復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。3.不宜手術(shù)治療的晚期惡性腫瘤。4.頜面部腫瘤伴腦或全身轉(zhuǎn)移者。【禁忌證】1.年老體弱、有嚴(yán)重心腦血管疾病者。2.栓塞治療前造影觀察血管無側(cè)支循環(huán)、有動靜脈瘺和重要血管向顱內(nèi)分流，即危險吻合者，不宜做栓塞。【操作方法及程序】采用股動脈插管，選擇5?6F導(dǎo)管，插入頸內(nèi)、頸外動脈進(jìn)行造影，造影劑采用60%泛影葡胺或優(yōu)維顯，造影后發(fā)現(xiàn)腫瘤血管、腫瘤供血動脈或腫瘤染色，確認(rèn)為惡性腫瘤后進(jìn)行超選擇性腫瘤動脈栓塞或灌注化療?！咀⒁馐马棥?.栓塞時要嚴(yán)格控制速度、栓子數(shù)量，防止反流入頸內(nèi)動脈等造成暫時或永久性癱瘓。2.嚴(yán)格掌握栓塞或灌注化療的適應(yīng)證和禁忌證。3.選擇毒性低、腫瘤敏感的化療藥物，以期達(dá)到良好的治療效果。4.栓塞顳淺動脈、枕動脈及頜內(nèi)動脈可引起周圍性面癱、老年人咽升動脈栓塞有引起舌咽神經(jīng)麻痹、吸入性肺炎、死亡等危險。第八節(jié)頸部廓清術(shù)一，頸部一側(cè)全廓清術(shù)【適應(yīng)證】1.原發(fā)癌可根治或已根治。2.頸轉(zhuǎn)移癌局限于頸部一側(cè)，可活動，未侵犯頸總動脈、頸椎、臂叢神經(jīng)或顱底骨。3.低分化或未分化癌頸轉(zhuǎn)移灶放療后局部未控制或復(fù)發(fā)。4.舌癌、口底癌、頜下腺癌、復(fù)發(fā)性腮腺癌、聲門上型喉癌患者，結(jié)合具體情況，可行選擇性頸部廓清術(shù)?！窘勺C】1.晚期頭頸部癌瘤，原發(fā)癌瘤未控制或不可能控制者。2.頭頸部癌瘤轉(zhuǎn)移到鎖骨上窩或侵犯到顱內(nèi)者。3.癌瘤已發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。4.低度未分化癌瘤，對放射線治療敏感，宜先行放射治療。5.年老、體弱、多病，全身情況差，不能耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊沙枕，使頭頸部呈過伸位。2.消毒常規(guī)消毒術(shù)野皮膚。3.麻醉氣管插管，全身麻醉，或局部麻醉加強(qiáng)化麻醉。4.切口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病部位、轉(zhuǎn)移灶的特點及頸部皮膚狀況具體設(shè)計。但需要遵循以下原則：①利于充分暴露和完全切除病變；②避免重要神經(jīng)、血管損傷；③皮瓣血供好，不發(fā)生缺血壞死；④切口符合美容要求。下文僅介紹其中一種術(shù)式。5.手術(shù)步驟（1）自乳突下2cm做斜方肌前緣切口達(dá)該肌中下1/3。切開皮膚、頸闊肌和部分胸鎖乳突肌上端，直達(dá)椎前筋膜表面。沿椎前筋膜表面向前銳性清掃頸后區(qū)結(jié)締組織。切斷第2?4頸淺神經(jīng)叢，暴露頸動脈鞘上段，銳性切開鞘膜，分離出頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)和頸總動脈，頸內(nèi)外動脈。（2）沿下頜骨下約1.5cm處做一水平切口，與上述直切口呈鈍角相接。注意相接部應(yīng)呈圓弧形，如呈銳角則該部位皮瓣容易出現(xiàn)供血不足，甚至壞死。切開皮膚和皮下組織，切斷腮腺下極、胸鎖乳突肌上止點肌腱。切斷并結(jié)扎頸外靜脈上端。暴露二腹肌后腹，可見下方的頸內(nèi)靜脈。小心與內(nèi)側(cè)的迷走神經(jīng)、頸內(nèi)外動脈分離。注意病人的心率和血壓變化，必要時用1%普魯卡因?qū)︻i總動脈分叉處進(jìn)行局部麻醉，以防術(shù)中牽拉剌激引起血壓下降。游離岀頸內(nèi)靜脈上端，二次結(jié)扎后切斷之，遠(yuǎn)心端再貫穿縫扎1次。此時已完成頸后三角和頸動脈三角的清掃。（3）將斜方肌下方切口延長，跨鎖骨中外1/3處，再彎向胸前區(qū)5?6cm。切開頸深筋膜至鎖骨上窩，切斷、結(jié)扎頸外靜脈下端。沿頸闊肌深面向前分離皮瓣。在鎖骨平面上方切斷肩胛舌骨肌下腹，以此作為頸清掃的下界，可避免損傷胸膜頂。自后向前銳性清掃鎖骨上窩的淋巴脂肪組織。保留下方的頸橫動脈，結(jié)扎切斷其分支。切斷鎖骨上神經(jīng)叢。此時可見椎前筋膜深面的臂叢神經(jīng)和前斜角肌前的膈神經(jīng)，給予小心保護(hù)。（4）銳性分離頸闊肌皮瓣至中線。在外上皮角處可保留少量胸鎖乳突肌的肌纖維，以改善皮角區(qū)血液循環(huán)，防止皮瓣環(huán)死。切斷胸鎖乳突肌的胸骨和鎖骨起點，暴露頸動脈鞘，分離迷走神經(jīng)和頸總動脈，在鎖骨平面上方約1.5cm處二次結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，切斷頸內(nèi)靜脈，近心端貫穿縫扎1次。術(shù)中注意頸靜脈角處的胸導(dǎo)管（左）和右淋巴導(dǎo)管，如已損傷，則給予縫扎，防止術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏和淋巴液漏。（5）將清掃組織向上翻起，沿頸總動脈、迷走神經(jīng)表面向上解剖至舌骨水平，其間結(jié)扎頸內(nèi)靜脈的各條分支。（6）類下中點彎向下頜骨下2cm切口，續(xù)于下頜角切口。分離皮瓣，沿口底肌膜表面向后銳性清掃須部淋巴脂肪組織。切開頸深筋膜淺層，切斷結(jié)扎頜下腺表面的面動靜脈。血管上端縫線做一標(biāo)志向上提起，其上方頸闊肌深面有面神經(jīng)頜下緣支，應(yīng)予保護(hù)。向下牽拉頜下腺體，切斷結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管，保留二腹肌前腹、舌下神經(jīng)和舌神經(jīng)，銳性清掃頜下區(qū)淋巴組織，將須下、頜下清掃組織連同頸部其他清掃組織連續(xù)整塊一并切除。（7）注射用水沖洗術(shù)野2次，洗手、清潔手術(shù)器械，防止脫落腫瘤細(xì)胞的種植。（8）認(rèn)真止血，確認(rèn)無活動性出血，無淋巴液滲漏后，置膠管引流，依次對位縫合頸闊肌層和皮膚，關(guān)閉切口。（9）傷口加壓包扎，尤其注意鎖骨上區(qū)。二、頸部雙側(cè)廓清術(shù)【適應(yīng)證】1.患者雙側(cè)頸部均有癌瘤轉(zhuǎn)移。2.原發(fā)灶對側(cè)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，同側(cè)亦有腫瘤轉(zhuǎn)移可能者。3.原發(fā)癌瘤靠近中線或越過中線，一側(cè)頸部轉(zhuǎn)移癌明顯可見者。4.原發(fā)癌瘤位于中線，病灶范圍大，頸部兩側(cè)均有潛在轉(zhuǎn)移可能者?！窘勺C】同一側(cè)頸廓清術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.廓清的范圍包括每側(cè)頸部的淋巴結(jié)鏈，部分肌肉、筋膜、脂肪、蜂窩組織及一側(cè)內(nèi)靜脈等，將兩側(cè)的病變組織分離至頰下三角區(qū)內(nèi)，然后將其整塊切除。2.具體操作同“一側(cè)頸廓清術(shù)”。3.注意事項。①若同時行雙側(cè)頸廓清術(shù)，至少要保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈，否則術(shù)后頭面部將出現(xiàn)嚴(yán)重水腫；②兩側(cè)均須行根治性頸廓清術(shù)者，需間隔4?6周，分期進(jìn)行。三、頸部聯(lián)合廓清術(shù)【適應(yīng)證】下述部位的癌瘤，已證實或高度懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。在做原發(fā)癌痛根治切除的同時行頸部廓清術(shù)，簡稱頸部聯(lián)合廓清術(shù)。1.下上頜骨、舌、牙齦、口底、口頰及軟硬腭等部位的癌瘤。2.扁桃體、口咽部、喉咽部、會厭、梨狀窩及喉部等處的癌瘤。3.甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、頜下腺等頸部原發(fā)性癌瘤?！窘勺C】同一側(cè)頸廓清術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.先行頸廓清術(shù)，操作方法同前述，保留頜下區(qū)組織與口腔原發(fā)灶相連。2.按腫瘤外科原則行原發(fā)灶根治術(shù)，將其與頸廓清術(shù)標(biāo)本整塊連續(xù)切除。第九節(jié)甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)【適應(yīng)證】1.單側(cè)的孤立性結(jié)節(jié)或多發(fā)性結(jié)節(jié)局限于一側(cè)者。2.未侵及腫瘤包膜的甲狀腺分化型癌。【禁忌證】1.甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，未行認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備。2.有重要器官器質(zhì)性病變，無法耐受手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉。一般情況下用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉，也可選擇頸叢阻滯麻醉。個別情況下，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位。仰臥、肩下墊枕、頸過伸位，充分顯露頸部。3.切開。在胸骨切跡上1?2cm做弧形切口，頸闊肌深面分離皮瓣達(dá)喉結(jié)。4.切開頸白線，達(dá)甲狀腺深淺筋膜之間，向兩側(cè)牽拉舌骨下肌群，探査甲狀腺雙葉及峽部，