耳鼻喉頭頸外科中耳乳突惡性腫瘤手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

中耳乳突惡性腫瘤手術(shù)第一節(jié)顳骨次全切除術(shù)第二節(jié)顳骨全切除術(shù)第一節(jié)顳骨次全切除術(shù)【適應(yīng)證】1.腫瘤侵及鼓室內(nèi)壁、咽鼓管鼓口、面神經(jīng)管、內(nèi)耳，但沒有波及內(nèi)聽道，頸內(nèi)動(dòng)脈管完好。2.雖然有面癱，但無其他腦神經(jīng)受侵犯癥狀者。3.頸部轉(zhuǎn)移尚無廣泛粘連固定者，可以同時(shí)施行根治性頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。4.全身情況良好，可以耐受此大手術(shù)者?！窘勺C】1.腫瘤侵犯巖尖，顱底骨質(zhì)破壞已超過蝶巖縫，頸內(nèi)動(dòng)脈管已破壞。2.除面攤外，其他腦神經(jīng)已經(jīng)受侵犯，行額骨次全切除術(shù)難以奏效者。3.頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、粘連固定，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。4.全身情況差不能耐受術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉和體位全身麻醉，以控制性低血壓靜脈復(fù)合麻醉最為合適?；颊哐雠P，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2.切口一般采用顳頸聯(lián)合Y形或C形切口。Y形切口上端兩分支分別在耳前和耳后，自顳線高度，距耳廓附著點(diǎn)向后2cm處做一弧形切口，向下達(dá)乳突尖，再折向前，繞耳垂下方，轉(zhuǎn)向前上，經(jīng)耳屏前繼續(xù)向上達(dá)眉弓高度。另在乳突尖前下沿胸鎖乳突肌前緣做切口，向下延伸至舌骨平面（須行頸動(dòng)脈結(jié)扎者）也可繼續(xù)向下達(dá)鎖骨平面（準(zhǔn)備做頸廓清術(shù)）。C形切口離耳后3?4cm，形成較大的皮瓣。切口上線在顳肌區(qū)，下線達(dá)上頸部的胸鎖乳突肌前緣。如果腫瘤已經(jīng)侵犯外耳道，則在外耳道做切口，該切口應(yīng)距離腫瘤邊緣1cm。若腫瘤尚未超出鼓膜，可在外耳道軟骨部和骨部交界處切斷外耳道。3.手術(shù)方法（1）暴露顳區(qū)：延額線切開顳肌向上分離，暴露顳鱗部，向后分離乳突骨膜達(dá)胸鎖乳突肌附著處，向前止于顧突后根，暴露咬肌、顳頜關(guān)節(jié)及腮腺淺面。將胸鎖乳突肌牽向后方，打開頸鞘暴露頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈，預(yù)置粗絲線，以備結(jié)扎。（2）切斷面神經(jīng)：在腮腺的后緣細(xì)心分離軟組織及腮腺，分離并切斷附著在乳突表面和乳突尖的胸鎖乳突肌和二腹肌后腹。于莖乳孔處暴露面神經(jīng)并將其切斷，其離心端縫一絲線作為標(biāo)記。繼續(xù)向上分離，暴露莖突及附著其上的肌肉，靠近莖突切斷莖突舌肌、莖突咽肌、莖突舌骨肌及其他韌帶，于莖突根部將其折斷。至此，位于莖突下方的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及各腦神經(jīng)已經(jīng)暴露。（3）顱中窩開窗：用切割鉆頭于顳線上部的額骨鱗部開一約4cmX4cm的骨窗，撬起骨板暴露其下的硬腦膜。用咬骨鉗向前咬除部分顳骨鱗部達(dá)顧弓根。用線鋸在距離顧弓根lcm處鋸斷額弓。于下頜頸處切斷下頜骨，將關(guān)節(jié)囊由外向內(nèi)逐次切開，將關(guān)節(jié)囊下部、關(guān)節(jié)盤及下頜關(guān)節(jié)小頭一并切除。（4）暴露乙狀竇及頸靜脈球：磨除乙狀竇外前壁及后部骨質(zhì)，暴露乙狀竇前后的硬腦膜。磨除乳突尖及鼓部骨質(zhì)，暴露頸靜脈球。（5）去除頸內(nèi)動(dòng)脈管：顯露頸內(nèi)動(dòng)脈用金剛石鉆頭經(jīng)過顳頜關(guān)節(jié)、顧弓根顳骨鱗部及其深部，磨薄頸內(nèi)動(dòng)脈管骨質(zhì)，切斷咽鼓管，用剝離子小心去除磨薄的頸內(nèi)動(dòng)脈管壁，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈。（6）分離硬腦膜，截?cái)鄮r部：用腦穿刺針從顳側(cè)硬腦膜刺入達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙，放出30?50ml腦脊液，以減輕腦膜張力。也可從靜脈快速滴入20%的甘露醇250mle用腦拉鉤將額葉和小腦自顳骨巖部分開，向內(nèi)達(dá)內(nèi)耳門的外側(cè)。依據(jù)腫瘤向內(nèi)侵犯的深度確定離斷的位置，一般在內(nèi)耳門外側(cè)平行于弓狀隆起將巖骨環(huán)形切斷。巖骨截除后應(yīng)仔細(xì)檢査斷面有無腫瘤殘留，如有可疑應(yīng)用電鉆將其磨除。（7）修復(fù)創(chuàng)面關(guān)閉術(shù)腔：估計(jì)手術(shù)切除較為徹底，應(yīng)尋找面神經(jīng)離心段及舌下神經(jīng)，做面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合，將聽神經(jīng)斷端處的硬腦膜緊密縫合。顳骨切除后的術(shù)腔一般用碘仿紗布填塞，一端自耳道引出，最后縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.環(huán)形切斷巖骨時(shí)最好使用高速電鉆磨開，若用平鑿鑿開則有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的可能。2.術(shù)中要精細(xì)操作，注意保護(hù)乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈等大血管和第IX、X、XI、XD對(duì)腦神經(jīng)。保護(hù)腦膜，盡量避免對(duì)大腦顳葉的壓迫，以減少術(shù)后腦水腫的發(fā)生。3.在聽神經(jīng)斷端縫合腦膜時(shí)若張力太大，可以取顳筋膜或顳肌修補(bǔ)。4.術(shù)后在無菌條件下?lián)Q藥，待腦膜炎和腦脊液漏控制后改用無菌凡士林紗條填滿術(shù)腔，以促進(jìn)肉芽形成。待肉芽組織長(zhǎng)到耳道口，耳甲腔的上皮將移行生長(zhǎng)，將其覆蓋。第二節(jié)顳骨全切除術(shù)【適應(yīng)證】1.中耳乳突癌病變已到晚期，但無顱內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.腫瘤已侵犯巖尖但尚未超過蝶巖縫，頸內(nèi)動(dòng)脈管也無破壞者。3.雖有面癱，但無其他腦神經(jīng)受侵犯的表現(xiàn)。4.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚無廣泛粘連、固定者，可同時(shí)施行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。腫痛侵犯鄰近組織或累及硬腦膜者可一并切除。5.全身狀況良好，可以耐受此大手術(shù)者?！窘勺C】1.顱底骨質(zhì)破壞已超過蝶巖縫，估計(jì)手術(shù)不能完全切除者。2.除面癱外，尚有其他腦神經(jīng)受侵犯癥狀或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。3.頸部轉(zhuǎn)移灶有廣泛粘連固定者。4.全身情況差，不能耐受此大手術(shù)者。【操作程序與方法】1.麻醉和體位同顳骨次全切除。2.切口采用顳頸聯(lián)合Y形或C形切口，也可以采用蒂在耳垂平面的倒U形切口。以U形切口為例：自乳突尖開始，沿發(fā)際做一馬蹄型皮瓣，切開皮膚和皮下組織，其蒂部相當(dāng)于耳垂平面。自耳甲上部向后、向下達(dá)耳甲底部，然后向上。向前于耳屏內(nèi)側(cè)切開皮膚、皮下組織、軟骨及骨膜，應(yīng)切除耳甲腔部分軟骨和外耳道全部軟組織。至此，耳部可隨皮瓣下翻。若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行根治性頸淋巴結(jié)廓清術(shù)者，則宜采用顳頸聯(lián)合Y形切口。3.手術(shù)方法（1）暴露顳區(qū)：沿顳線切開顳肌向上分離，暴露顳鱗部，向后分離乳突骨膜達(dá)胸鎖乳突肌附著處，向前止于顳弓后根。若無腫瘤侵犯，則應(yīng)保留顳頜關(guān)節(jié)，以避免術(shù)后產(chǎn)生張口困難和咀嚼困難。（2）暴露顱中窩及顱后窩：在擴(kuò)大乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上，充分暴露顱中窩硬腦膜、橫竇、小腦、頸靜脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈管。（3）暴露頸內(nèi)動(dòng)脈巖內(nèi)段：磨除外耳道骨部前上壁的顧突后根及顳骨鱗部下緣部分骨質(zhì)，至咽鼓管口及鼓膜張肌半管完全暴露。用小刮匙刮除咽鼓管和鼓膜張肌半管的間隔。再將外耳道前壁和前下壁的額骨鼓部、鼓環(huán)的前部和下部去除，這樣便可清楚地暴露頸內(nèi)動(dòng)脈管。然后用小刮匙細(xì)心、充分地自頸內(nèi)動(dòng)脈管外口沿巖部前上壁向內(nèi)、向前至巖骨尖端與蝶骨之間，將全程骨管開放，直到頸內(nèi)動(dòng)脈管內(nèi)口。（4）切除巖骨：用骨鑿分離巖枕裂和巖骨與鄰近部位的骨壁，然后用電鉆于鱗部骨質(zhì)最薄處鉆數(shù)個(gè)小孔，用線鋸鋸斷，去除鱗部，充分暴露顳葉、小腦后，以0.9%氯化鈉注射液腦棉保護(hù)。用腦穿剌針從蛛網(wǎng)膜下腔放出20?30ml的腦骨液，以減少腦膜張力。然后用腦壓板將顳葉、小腦自巖骨處牽開，并輕輕將顳骨后端撬起。繼而以中隔剝離子細(xì)心剝離巖骨下面和巖脊的腦膜，尋找內(nèi)耳道。結(jié)扎、切斷迷路動(dòng)靜脈和聽神經(jīng)。再用咬骨鉗自后向前咬住巖部后端，輕輕左右搖擺，使巖尖骨折于蝶巖縫，巖骨即可整塊取出。將聽神經(jīng)斷端處的硬腦膜緊密縫合。沖洗術(shù)腔，用紗布蘸氮芥液（2mg氮芥加入100ml生理鹽水）塞入手術(shù)腔內(nèi)，隔10min后取出，無需植皮，以碘仿紗條填塞縫合皮下組織和皮膚。［注意事項(xiàng)］1.術(shù)中要精細(xì)操作，注意保護(hù)乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈等大