耳鼻喉頭頸外科傳導(dǎo)性耳聾治療臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

傳導(dǎo)性耳聾治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)鼓室成形術(shù)第二節(jié)重建聽骨鏈的鼓室成形術(shù)第三節(jié)乳突病變切除+鼓室成形術(shù)）第四節(jié)人工鐐骨手術(shù)（鏡骨切除術(shù)）第一節(jié)鼓室成形術(shù)一、鼓膜成形術(shù)（I型）【適應(yīng)證】鼓膜中央穿孔，并要求鼓室內(nèi)無鱗狀上皮長入，咽鼓管功能正常，上鼓室鼓竇和乳突無隱匿膽脂瘤、骨炎或炎性肉芽組織，以及鼓室和乳突氣房系統(tǒng)的黏膜炎癥處于靜息狀態(tài)?！窘勺C】1.鼓室和乳突氣房系統(tǒng)的黏膜炎癥處于活動狀態(tài)。2.上鼓室、鼓竇和乳突有膽脂瘤、骨炎或炎性肉芽組織。3.咽鼓管功能障礙無法解除?！静僮鞣椒俺绦颉?.一般采用局部麻醉或全身麻醉。2.耳內(nèi)切口或耳后切口。3.做鼓耳道皮瓣，修除鼓膜穿孔邊緣的內(nèi)卷上皮，建立供床。4.移植組織可選用自體筋膜、骨膜、軟骨膜、軟骨，同種異體、異體或人工材料。5.修補鼓膜多選用夾層法和內(nèi)植法，也可選用外植法?！咀⒁馐马棥?.穿孔鼓膜殘緣應(yīng)制造新的創(chuàng)面。2.錘柄或人工鼓溝表面留有鱗狀上皮易演變成包涵性膽脂瘤，因此應(yīng)徹底清除。3.前下纖維鼓溝不全使內(nèi)植筋膜與之脫離，易使新鼓膜前下穿孔。4.應(yīng)確保咽鼓管通暢。二、鼓室成形術(shù)（II、III、Iv型）【適應(yīng)證】病變局限于鼓室的中耳炎、鼓室粘連或鼓室硬化。【禁忌證】耳蝸功能喪失，中、外耳惡性腫瘤綜合放射治療，糖尿病耳銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流膿可先用敏感抗生素局部或全身治療，再行手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.一般采用全身麻醉。2.采用耳內(nèi)切口或耳后切口。3.做鼓耳道皮瓣，鼓膜有穿孔者去除穿孔邊緣內(nèi)卷上皮及部分內(nèi)側(cè)面黏膜上皮以建立供床。4.清除鼓室病變，如聽骨鏈有病變者，一般要去除砧骨和錘骨頭或錘骨。5.鼓室成形術(shù)II型為錘骨柄已壞死，將移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新的鼓膜。鼓室成形術(shù)III型為錘骨和砧骨缺失或去除，鐐骨底板可動，其中III型存在板上結(jié)構(gòu)，將鼓膜移植物覆于鐐骨頭或錐骨加高結(jié)構(gòu)上；IV型為無板上結(jié)構(gòu)，用全聽骨膺復(fù)物連于鼓膜或鼓膜移植物與鏡骨底板之間。鼓室成形術(shù)IV型為錐骨底板固定時，如鼓膜完整，行錐骨底板開窗，安裝人工鐐骨，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，則先行修補鼓膜，二期手術(shù)時重建傳音結(jié)構(gòu)?！咀⒁馐马棥?.應(yīng)徹底清除鼓室病變，包括移行的鱗狀上皮。2.避免過分牽動鏡骨導(dǎo)致錐骨脫落或致內(nèi)耳損傷引起感音神經(jīng)性聾。3.上鼓室外壁如有缺失應(yīng)放置支撐物修復(fù)。第二節(jié)重建聽骨鏈的鼓室成形術(shù)【適應(yīng)證】1.咽鼓管功能正常。2.中耳無活動性炎癥。3.圓窗功能正常。4.內(nèi)耳功能良好，骨導(dǎo)閾值不＞30dBHL。5.鼓膜干性穿孔，貼補試驗陽性?！窘勺C】1.不可逆性的咽鼓管堵塞。2.有急性上呼吸道炎癥。3.有嚴(yán)重的高血壓病、心臟病、糖尿病及凝血功能障礙等全身系統(tǒng)疾病。4.重度感音神經(jīng)性聾。【操作方法及程序】1.麻醉。一般采取局部麻醉，方法同“鼓室成形術(shù)氣”。2.鼓膜修補移植組織的采取方法同“鼓室成形術(shù)”。3.切口。方法同第25章第一節(jié)鼓室成形術(shù)。耳道后壁弧形切口離鼓環(huán)的距離要比單純鼓膜成形術(shù)遠(yuǎn)一些，以便于封閉鼓室，探査后外耳道后上壁遺留的骨質(zhì)缺損。4.剝離外耳道皮膚。5.探査中、上鼓室及聽骨鏈。6.聽骨鏈重建?？梢允褂米泽w聽骨、同種異體聽骨和人工聽骨。7.修補鼓膜方法同“鼓室成形術(shù)氣8.填塞及縫合切口，方法同“鼓膜成形術(shù)”?！咀⒁馐马棥?.徹底清除中耳的不同病變，是重建聽骨鏈鼓室成形術(shù)成功的重要前提。2.清除病變時，操作要輕巧，避免損傷面神經(jīng)及內(nèi)耳。3.處理兩窗處病變時，要避免形成迷路瘺。4.鼓室硬化癥引起錐骨固定者，宜分期手術(shù)。5.植入的聽骨位置要準(zhǔn)確，完成鼓膜修復(fù)后應(yīng)重新檢査植入聽骨的位置。6.要確保植入聽骨兩端較為牢固地連接，并避免植入的聽骨與鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)接觸。第三節(jié)乳突病變切除+鼓室成形術(shù)【適應(yīng)證】慢性膽脂瘤性中耳炎、慢性中耳乳突炎和鼓室硬化癥。耳蝸功能良好，鼻咽管通暢者?！窘勺C】耳蝸功能喪失，中、外耳惡性腫瘤綜合放射治療，糖尿病耳銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流膿可先用敏感抗生素局部或全身治療再手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.一般在全麻下手術(shù)。2.多采取耳后切口。3.手術(shù)方法有聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)和改良乳突根治鼓室成形術(shù)兩種。（1）聯(lián)合入路鼓室成形術(shù)①做完壁型乳突切除，開放所有乳突氣房，保留外耳道后壁的完整，清除乳突腔內(nèi)不可逆病變組織。②從乳突向前充分開放上鼓室，磨薄外耳道上壁，清除上鼓室內(nèi)病變組織，開放鼓室峽通道。③在砧骨窩下方、外半規(guī)管前下側(cè)，相當(dāng)于鼓索神經(jīng)內(nèi)側(cè)與面神經(jīng)管之間開放后鼓室。④病灶清理完畢后，取自體或人工聽骨重建聽骨鏈。以顳肌筋膜移植修復(fù)鼓膜。如上鼓室外側(cè)壁因膽脂瘤侵蝕而有缺損者可用薄層軟骨楔入筋膜與外耳道骨壁間加以修復(fù)。（2）改良乳突根治鼓室成形術(shù)①完成乳突輪廓化并磨除外耳道后壁、底壁大部及上壁懸垂的骨質(zhì)，使整個鼓環(huán)（或鼓溝）清晰可見，乳突腔上鼓室向外耳道開放，徹底清理迷路及面神經(jīng)骨管周圍的小氣房及所見膽脂瘤、肉芽、鼓室硬化灶和膽固醇肉芽腫等病灶。②咽鼓管口若被鱗狀上皮封閉或因骨質(zhì)增生變窄，應(yīng)將上皮剝除或用電鉆將骨質(zhì)磨除，使之完全開放。小心清除鼓室內(nèi)病變。③去除鼓膜穿孔殘緣內(nèi)層上皮。④如錐骨頭與面神經(jīng)骨管高度相當(dāng)或前者偏低，則以自體或人工材料做鐐骨頭加高。如鋌骨失去板上結(jié)構(gòu)，則宜在二期手術(shù)時植入全小骨置換假體（TORP）以重建聲傳導(dǎo)系統(tǒng)。⑤取顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，覆于錐骨頭或錐骨加高結(jié)構(gòu)。切除耳甲腔軟骨做耳甲腔成形。外耳道皮瓣置于乳突腔表面?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中應(yīng)全部去除乳突氣房，外耳道后壁及部分底壁應(yīng)磨除，面神經(jīng)嬌盡量磨低，以利上鼓室、乳突腔的充分開放。2.磨除咽鼓管口增生骨質(zhì)時應(yīng)十分小心，避免損傷頸內(nèi)動脈。3.磨除外耳道后壁、磨低面神經(jīng)靖時避免損傷面神經(jīng)。第四節(jié)人工鐐骨手術(shù)（鐐骨切除術(shù)）【適應(yīng)證】氣骨導(dǎo)差在35?40dB，256Hz、512Hz和1024Hz的Rinne試驗為陰性?！窘勺C】鼓膜穿孔，外耳道或鼓室內(nèi)有感染存在者，若行開放前庭窗的手術(shù)，應(yīng)在治療后3?6個月以上方可手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.局部麻醉。2.耳道膜部切口，延向耳道內(nèi)骨段全長。3.離鼓環(huán)6?8mm做骨部弧形切口，由耳道后下壁向外上斜出骨性耳道口，與耳道膜部切口內(nèi)端相連。沿耳道后上壁骨面分離耳道皮瓣，并推向耳道前壁。用銳利的刮匙小圓鑿或電鉆將鼓環(huán)后上部盾板骨質(zhì)除去，以顯露砧骨長突、砧錐關(guān)節(jié)及蹬骨前庭窗的全貌。此時，要注意保護(hù)鼓索神經(jīng)。檢査鐐骨固定程度及前庭窗病變，用量度子精確測量砧骨長突至鐐骨足板之間的距離，以作為截取活塞式人工鐐骨長度的依據(jù)。4.用銳利的三棱形足板穿通子或Er：YAG激光進(jìn)行足板開窗。用錐骨剪切斷鐐骨肌肌腱和足弓并取出。5.將活塞式小柱的鋼絲套鉤套上砧骨長腳，小柱下端進(jìn)入前庭窗，將鋼絲套鉤夾緊。6.鼓膜及耳道皮瓣原位放回，用明膠海綿顆粒固定皮瓣，外壓小紗條加固，縫合切口?！咀⒁馐马棥?.切忌在卵圓窗室內(nèi)使用吸引器，1%。腎上腺素進(jìn)入前庭，以及手術(shù)器械深入足板以下（超過0.25mm）的前庭內(nèi)，特別是