耳鼻喉頭頸外科耳源性眩暈治療臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

耳源性眩暈治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)甘油試驗(yàn)第二節(jié)溫度試驗(yàn)第三節(jié)位置性眼震檢査法第四節(jié)變位性眼震檢査法第五節(jié)耳石復(fù)位法第六節(jié)迷路瘺管試驗(yàn)第七節(jié)鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病第八節(jié)內(nèi)淋巴囊減壓和切開術(shù)第九節(jié)經(jīng)乳突迷路切除術(shù)第十節(jié)經(jīng)乳突與迷路前庭神經(jīng)切斷術(shù)第十一節(jié)后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)第十二節(jié)迷路瘺管修補(bǔ)術(shù)第十三節(jié)外淋巴瘺探査及修補(bǔ)術(shù)

第一節(jié)甘油試驗(yàn)由于甘油滲透壓高，分子直徑小，可進(jìn)入血管紋邊緣細(xì)胞內(nèi)，增加細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，因而吸收內(nèi)淋巴液中的水分，減輕膜迷路積液，聽力可得到暫時(shí)性改善，藉此檢測有無內(nèi)淋巴積液。【適應(yīng)證】1.特發(fā)性內(nèi)淋巴積液（梅尼埃?。?。2.遲發(fā)性內(nèi)淋巴積液?！窘勺C】全身慢性疾病，健康不佳，有脫水征者?！静僮鞣椒俺绦颉?.試驗(yàn)前進(jìn)行純音測聽，確定基準(zhǔn)聽閾。2.病人空腹口服甘油，按1.2?15g/kg的甘油加等量生鹽理水，1次頓服。3.服甘油后3h內(nèi)，每隔1h做1次純音測聽，共3次。4.250-1000Hz有兩個(gè)頻率氣導(dǎo)聽力改善215dB以上，或語言識(shí)別率提高16%以上為甘油試驗(yàn)陽性。5.服甘油后耳蝸電圖中可見SP幅值減小；耳聲發(fā)射從無到有；聽性腦干反應(yīng)測試聽功能改善，均可作為甘油試驗(yàn)陽性結(jié)果提供客觀依據(jù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.內(nèi)淋巴積液在下列情況下，甘油試驗(yàn)結(jié)果也可能為陰性。常見于：①內(nèi)淋巴積液間歇期；②應(yīng)用脫水藥物治療期；③內(nèi)淋巴積液早期聽力受損輕微或晚期聽力損傷重且無波動(dòng)者。2.試驗(yàn)操作不規(guī)范，如口服甘油劑量不準(zhǔn)、受檢者不能恰當(dāng)配合測聽等均影響測試結(jié)果。第二節(jié)溫度試驗(yàn)前庭眼球反射（vestibuleocularreflex）是前庭外周感受器受刺激后誘發(fā)的眼球運(yùn)動(dòng)（眼震），以維持視網(wǎng)膜成像的穩(wěn)定生理反射。前庭眼動(dòng)性眼震異常一般提示外周前庭功能障礙。前庭眼動(dòng)反射檢查分溫度試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。溫度試驗(yàn)是利用與體溫不同的水（氣流）注入外耳道以刺激半規(guī)管，觀察前庭反應(yīng)。溫度改變可使內(nèi)淋巴向一定方向流動(dòng)，外半規(guī)管內(nèi)的內(nèi)淋巴向壺腹靖方向流動(dòng)時(shí)，可引起快相向同側(cè)的眼震；背離壺腹幡流動(dòng)時(shí)，引起快相向?qū)?cè)的眼震。（一）微量冰水試驗(yàn)【適應(yīng)證】?1.疑有前庭功能障礙者。2.檢測前庭重振與減振，固視抑制等，有助于周圍性和中樞性前庭病變的鑒別。【禁忌證】1.鼓膜穿孔、中耳有感染者，不能做冰水試驗(yàn)與冷熱水試驗(yàn)（可做冷熱空氣試驗(yàn)）。2.急性外耳道炎禁做冰水試驗(yàn)及冷熱水試驗(yàn)?！静僮鞣椒俺绦颉?.如測試前已有前庭自主神經(jīng)反應(yīng)，應(yīng)空腹測試，避免惡心、嘔吐，觀察眼震。2.受檢者平臥位枕后墊高，頭前傾30。，或端坐，頭后仰60°，使外半規(guī)管呈垂直位。3.向外耳道內(nèi)段后壁近鼓膜處，明視下注入4°C融化冰水0.2ml，保留10s后偏頭，使水外流，令受檢者睜眼，向前方直視。記錄眼震。4.若無眼震，每次遞增0.2ml4C冰水。當(dāng)增至2ml冰水灌滿外耳道，刺激無眼震反應(yīng)，停止試驗(yàn)。5.注水后記錄眼震潛伏期、性質(zhì)、方向、振幅、持續(xù)時(shí)間及前庭自主神經(jīng)反應(yīng)。6.右耳試驗(yàn)完畢，無嚴(yán)重前庭反應(yīng)，一般在5min后測試左耳。如有反應(yīng)，應(yīng)在10min以后測試左耳。7.測試結(jié)果判斷（1）前庭功能正常者，注入0.4ml冰水，潛伏期為20?40s，可引出水平性眼震，方向向?qū)?cè)。眼震持續(xù)時(shí)間平均為2min。（2）2ml冰水刺激90s無反應(yīng)，表示前庭無反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.測試前，清除外耳道町貯及上皮脫屑，以顯露外耳道內(nèi)段后壁及鼓膜。2.有自發(fā)性眼震者或有潛在眼震的病人先刺激眼震慢相側(cè)的耳。3.冰水試驗(yàn)主要是自身對(duì)比兩側(cè)前庭功能狀態(tài)，為定性檢查。4.此法優(yōu)點(diǎn)是刺激量小，前庭反應(yīng)較輕，眼震持續(xù)時(shí)間較長，易觀察。缺點(diǎn)是未用熱刺激，有局限性。（二）雙耳變溫冷熱交替試驗(yàn)【操作方法及程序】1.受檢者仰臥，頭前傾30°，使外半規(guī)管呈垂直位。2.冷熱水貯水器位置高度為距受檢者頭部60?70cm，出水管內(nèi)徑為4mm。3.向外耳道內(nèi)端后壁近鼓膜處分別注入44C和30°C的水（或空氣），注水順序?yàn)橛覠崴鬅崴?，右冷水，左冷水，每次間隔5mino注水量250?500ml。每次注水（空氣）持續(xù)40s。4.記錄眼震持續(xù)時(shí)間及慢相角速度。5.測試結(jié)果判斷。以眼震持續(xù)時(shí)間及慢相角速度作為參數(shù)來評(píng)價(jià)一側(cè)半規(guī)管輕癱（canalparesis，CP）和優(yōu)勢偏向（directionalpreponderance，DP）。RW=右側(cè)44°C，RC=右側(cè)30°C，LW=左側(cè)44°C，LC=左側(cè)30°C。【注意事項(xiàng)】1.測試前清除外耳道町貯及上皮脫屑，至完全顯露鼓膜。2.有自發(fā)性眼震者或有潛在眼震的病人，先刺激眼震慢相側(cè)的耳。3.此法優(yōu)點(diǎn)可測眼震的優(yōu)勢偏向，有助診斷前庭外周和中樞的病變。缺點(diǎn)是檢査時(shí)間較長，不記錄眼震的潛伏期和振幅，此試驗(yàn)與眼震電圖結(jié)合進(jìn)行則結(jié)果較有意義。第三節(jié)位置性眼震檢查法位置性眼震檢査是觀察受檢者在位置靜態(tài)變化時(shí)所發(fā)生的眼震，用于檢査頭部處于某特定位置出現(xiàn)眩暈的病人?！具m應(yīng)證】位置性眩暈病人?！窘勺C】1.嚴(yán)重高血壓。2.腦血管疾病。3.頸椎病。4.視網(wǎng)膜疾病。5.顱內(nèi)腫瘤。6.高齡者?！静僮鞣椒俺绦颉?.向病人說明試驗(yàn)程序，頸部及全身放松，檢査過程中出現(xiàn)短暫眩暈、惡心，不要閉目，向正前方注視，受檢者將主觀感覺及其起始時(shí)間告訴檢査者。2.檢查室光線暗淡，受檢者端坐于檢査臺(tái)上，戴Frenzel眼鏡有助觀察眼震，也可接ENG儀記錄眼震。3.取如下8個(gè)位置，觀察與記錄眼震。①坐位扭轉(zhuǎn)頭向右60。；②坐位扭轉(zhuǎn)頭向左60°；③坐位前俯45°?60°；④坐位后仰45°?60氣⑤仰臥位轉(zhuǎn)頭向右；⑥仰臥位轉(zhuǎn)頭向左；⑦仰臥位懸頭轉(zhuǎn)頭向右，⑧仰臥位懸頭轉(zhuǎn)頭向左。4.每一頭位觀察記錄30s。觀察眼震內(nèi)容：何種頭位出現(xiàn)眼震；眼震潛伏期、性質(zhì)（水平性、旋轉(zhuǎn)性、垂直性、斜行性）、方向（定向還是變向）、振幅、持續(xù)時(shí)間（s）。自主神經(jīng)癥狀?！咀⒁馐马?xiàng)】1.變動(dòng)頭位時(shí)均應(yīng)緩慢進(jìn)行，排除動(dòng)力因素及頸椎因素。2.發(fā)現(xiàn)眼震，應(yīng)在固視下重復(fù)測試，眼震均不減弱，則屬無疲勞性，若眼震減弱或不出現(xiàn)則屬疲勞性。第四節(jié)變位性眼震檢查法橢圓囊斑耳石脫落刺激半規(guī)管壺腹靖可引起良性陣發(fā)性位置性眩皐（BPPV，皤帽積石癥），表現(xiàn)為在位置改變過程中及患耳朝下時(shí)，出現(xiàn)眩暈和眼震。變位性眼震檢査法是觀察受檢者迅速改變頭位與體位動(dòng)態(tài)變化時(shí)所發(fā)生的眼震?！具m應(yīng)證】位置變化出現(xiàn)眩暈的病人?！窘勺C】1.嚴(yán)重高血壓病。2.腦血管疾病。3.頸椎病。4.視網(wǎng)膜疾病。5.顱內(nèi)腫瘤。6.高齡者?！静僮鞣椒俺绦颉?.同“位置性眼震檢査法”。2.檢査條件同“位置性眼震檢査法”。3.受檢者頭平直，坐于檢査臺(tái)上，檢査者立于受檢者右側(cè)，雙手扶住頭額部。按下列步驟進(jìn)行：坐位f仰臥懸頭位f坐位-頭向右轉(zhuǎn)、仰臥懸頭-坐位-頭向左轉(zhuǎn)、仰臥懸頭f坐位。4.每次變位應(yīng)在3s內(nèi)完成。每次復(fù)位后觀察20?30s，觀察內(nèi)容：何種變位出現(xiàn)眼震‘眼震潛伏期、性質(zhì)、方向、振幅、持續(xù)時(shí)間。自主神經(jīng)癥狀?！咀⒁馐马?xiàng)】1.檢測中出現(xiàn)眼震，應(yīng)連續(xù)觀察記錄1min，至眼震消失后方可檢測下一個(gè)體位。2.檢測中某一體位出現(xiàn)眩暈和眼震，進(jìn)行重復(fù)檢査，原有的眼震不再出現(xiàn)或強(qiáng)度減弱（眩暈減輕），為疲勞性。第五節(jié)耳石復(fù)位法此法的依據(jù)是半規(guī)管壺腹皤帽積石（耳石癥）學(xué)說，通過定向頭位變動(dòng)，使耳石從后（外）半規(guī)管的壺腹幡頂松脫，經(jīng)由總腳到達(dá)橢圓囊斑，使耳石不再影響半規(guī)管的動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少不良刺激，從而消除位置性眩暈?！具m應(yīng)證】良性陣發(fā)性位置性眩暈。【禁忌證】1.視網(wǎng)膜疾病。2.高血壓病。3.腦血管疾病。4.顱內(nèi)腫瘤。5.頸椎病?！静僮鞣椒俺绦颉恳灾委熡叶蟀胍?guī)管壺腹靖積石癥為例。1.受檢者端坐位于床上，檢査者雙手扶受檢者頭的枕顳部，迅速水平躺下，頭懸于床頭邊緣，右耳朝下。2.檢査者站立于床頭，雙手扶受檢者枕顳部，右耳仍朝下。3.將受檢者頭部迅速旋轉(zhuǎn)向左側(cè)至右耳朝上，在此位置維持30s。4.受檢者轉(zhuǎn)身左側(cè)臥位，頭部迅速旋轉(zhuǎn)至矢狀位（鼻梁切線），與床面成45°角，此位置維持30s。5.受檢者迅速坐起，重復(fù)上述全部操作，至不出現(xiàn)眼震為止?！咀⒁馐马?xiàng)】1.重復(fù)操作，受檢查者眼震不減弱、不消失，應(yīng)警惕中樞性病變。2.檢查時(shí)出現(xiàn)心血管病征兆、腦病征兆，應(yīng)立即中止此法。第六節(jié)迷路瘺管試驗(yàn)迷路深藏于顳骨巖部骨囊中，由于炎癥、外傷、腫瘤等破壞迷路骨壁，則形成迷路瘺管，可出現(xiàn)前庭耳蝸受損癥狀，當(dāng)外耳道中耳壓力改變刺激瘺管可引起前庭癥狀。正常人外耳道內(nèi)300mmHg（lmmHg=133.322Pa）壓力，不能誘發(fā)眼震。若20mmHg壓力誘發(fā)眼震與前庭癥狀，提示有迷路瘺管存在。瘺管試驗(yàn)系將鼓氣耳鏡置于外耳道內(nèi)加壓與減壓，觀察有無眩暈及眼球震顫，可測試有無迷路瘺管存在?！具m應(yīng)證】1.慢性中耳乳突炎病人主訴眩暈、頭暈，平衡障礙者。2.慢性中耳炎乳突炎合并巨大膽脂瘤，手術(shù)前、后常規(guī)檢査，測試有無潛在的迷路骨壁瘺管存在。3.中耳乳突手術(shù)后或鐐骨手術(shù)后持續(xù)眩暈、頭暈者。4.頭部、耳部外傷后眩暈、頭暈、平衡障礙者。5.檢測迷路瘺管、外淋巴瘺手術(shù)修補(bǔ)的效果?！窘勺C】慢性中耳乳突炎急性發(fā)作時(shí)?！静僮鞣椒俺绦颉?.向病人解釋試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的前庭反應(yīng)癥狀，以減輕前庭剌激反應(yīng)的緊張情緒。2.將鼓氣耳鏡緊貼于受試者外耳道口內(nèi)，不留縫隙，向外耳道內(nèi)交替適當(dāng)加壓與減壓，有眩暈感伴眼震或眼球偏斜，可伴惡心、嘔吐，為瘺管試驗(yàn)陽性；僅感眩暈而無眼震或眼球偏斜為弱陽性，提示有可疑瘺管；無任何反應(yīng)為陰性。3.瘺管試驗(yàn)陽性，重復(fù)檢査應(yīng)間隔一定時(shí)間，以免反應(yīng)衰減（適應(yīng)）現(xiàn)象。4.迷路瘺管位于水平半規(guī)管中段（壺腹之后），鼓氣耳鏡加壓時(shí)使內(nèi)淋巴流向壺腹，壺腹毛細(xì)胞受刺激，出現(xiàn)快相向同側(cè)的眼震。當(dāng)瘺管位于水平半規(guī)管前部（壺腹之前）近前庭處或鼓岬，鼓氣耳鏡加壓使內(nèi)淋巴從前庭向水平半規(guī)管流動(dòng)，水平半規(guī)管功能受抑制，出現(xiàn)快相向?qū)?cè)的眼震。【注意事項(xiàng)】1.瘺管被肉芽、膽脂瘤、機(jī)化物堵塞及死迷路等情況下瘺管試驗(yàn)陰性，不排除迷路瘺管。2.耳部及頭部外傷后眩暈，可疑有急性外淋巴瘺，嚴(yán)禁鼓氣耳鏡過高加壓或反復(fù)做瘺管試驗(yàn)，否則加重內(nèi)耳功能損傷及影響急性外淋巴瘺愈合。3.鼓膜完整情況下，如膜迷路積液高潮期球囊與錐骨足板內(nèi)側(cè)面相觸，或慢性期膜迷路（球囊）與錐骨足板間有粘連；外淋巴瘺；內(nèi)耳梅毒疾病等，瘺管試驗(yàn)陽性，稱Hennebert征陽性。第七節(jié)鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病梅尼埃病為內(nèi)淋巴積液，其病因機(jī)制復(fù)雜。多種內(nèi)、外在因素可導(dǎo)致內(nèi)淋巴積液，自身免疫可能是病因之一。由于類固醇激素，有強(qiáng)力抗炎及抑制病變與免疫反應(yīng)的作用，對(duì)某些難治性梅尼埃病可以采用醋酸潑尼松龍或地塞米松治療，但長期全身用藥有不良反應(yīng)及并發(fā)癥，故鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病是可取的有效方法之一?！具m應(yīng)證】1.單側(cè)或雙側(cè)梅尼埃?。ò纺岚２【徑馄诩凹毙园l(fā)作期）。2.梅尼埃病經(jīng)藥物治療無效，不愿接受手術(shù)治療或悄況不允許手術(shù)者。3.作為難治性梅尼埃病手術(shù)治療前的基本步驟。【禁忌證】1.急性外耳道炎癥。2.慢性或急性中耳炎癥?！静僮鞣椒俺绦颉?.清除外耳道町聆及脫屑，75%乙醇皮膚消毒。2.鼓膜麻醉藥涂布或用5%酚甘油棉片置鼓膜外表面3min。病人取端坐位或仰臥位。3.結(jié)核菌素1ml注射器抽取地塞米松5mg。4.在鼓膜前上象限行鼓膜穿刺，3min內(nèi)緩慢注入地塞米松2.5mgo注藥時(shí)耳朝上，平臥15mine5.再注入地塞米松2.5mg，注藥耳朝上，平臥30min。6.次日，重復(fù)鼓室注入地塞米松2次，每次2.5mg，體位及時(shí)間同上。7.此后3周，每周鼓室注射地塞米松1次，2.5mg。【注意事項(xiàng)】1.鼓室注藥后靜臥，不講話，不做吞咽動(dòng)作。2.1個(gè)月內(nèi)鼓室注射地塞米松7次，總劑量17.5mg。3.定期復(fù)査，記錄眩暈、耳鳴、聽力改變情況。第八節(jié)內(nèi)淋巴囊減壓和切開術(shù)梅尼埃病的病理學(xué)表現(xiàn)為膜迷路積液，內(nèi)淋巴囊減壓及切開術(shù)是治療膜迷路積液的有效方法之一。內(nèi)淋巴囊位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對(duì)調(diào)節(jié)迷路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴囊上下徑平均為8.9mm，前后徑平均為9mm，從水平半規(guī)管到內(nèi)淋巴囊下緣為17.5mmo乳突手術(shù)完成后，敞開后顱窩硬腦膜即可找到內(nèi)淋巴囊。【適應(yīng)證】1.典型梅尼埃病，保守治療1年以上不能控制眩暈發(fā)作。2.梅尼埃病波動(dòng)性聽力下降（尤其甘油試驗(yàn)陽性），聽閾低于60dB者。3.雙側(cè)梅尼埃病，首選聽力損失較嚴(yán)重側(cè)手術(shù)。【禁忌證】1.患耳為唯一聽力耳。2.外耳、中耳有急性炎癥者。3.急性傳染病、糖尿病、婦女月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.必須采用6?10倍手術(shù)顯微鏡，常規(guī)耳顯微外科器械，電鉆與不同規(guī)格鉆頭。2.全身麻醉。少數(shù)可用局部麻醉。3.耳后切口。4.完成單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。開放鼓竇和鼓竇入口，可見外半規(guī)管，避免磨開后半規(guī)管。磨除乳突后部氣房及乙狀竇骨板，暴露乙狀竇。5.內(nèi)淋巴囊位于后半規(guī)管之后，外半規(guī)管平面軸線之下。磨除乙狀竇之前及后半規(guī)管之后區(qū)域約2cmXI.5cm的骨質(zhì)。在暴露的后顱窩硬腦膜內(nèi)顯現(xiàn)內(nèi)淋巴囊，色略呈灰白，確定其界線，切開內(nèi)淋巴囊，囊內(nèi)壁光滑，有少量內(nèi)淋巴液溢出，用一片明膠海綿貼在囊壁切開處。6.用明膠海綿少量填塞乳突術(shù)腔，縫合切口，完成手術(shù)。7.其他內(nèi)淋巴囊術(shù)式。內(nèi)淋巴囊切開后，可放置硅膠薄膜或置入人工瓣膜引流術(shù)及內(nèi)淋巴囊蛛網(wǎng)膜下隙引流術(shù)等。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)常規(guī)乳突攝X線片或CT掃描，了解乳突氣化，乙狀竇位置及頸靜脈球位置。2.病程長的梅尼埃病，內(nèi)淋巴囊較小，壁較厚，腔較小，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)識(shí)別與處理。乙狀竇前置、頸靜脈球高位及乳突氣化不良者，內(nèi)淋巴囊亦較小。手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防損傷砧骨、面神經(jīng)、后半規(guī)管及乙狀竇。3.在磨除骨質(zhì)全過程中，應(yīng)在生理鹽水沖洗下進(jìn)行，防止熱損傷內(nèi)耳、面神經(jīng)及乙狀竇。4.術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)內(nèi)淋巴囊是手術(shù)獲效的關(guān)鍵。如無法辨認(rèn)，亦可行乙狀竇、后顱窩硬腦膜較廣泛骨質(zhì)減壓。5.術(shù)后有鼓室積液，可做鼓膜穿剌抽液等治療，促進(jìn)恢復(fù)。第九節(jié)經(jīng)乳突迷路切除術(shù)單側(cè)外周迷路病變，如迷路炎性疾病（迷路炎）或非炎性疾?。ㄈ鐑?nèi)淋巴積液、迷路挫傷、顳骨骨折）所致致殘性眩暈，聽力嚴(yán)重受損，保守治療無效，可行迷路切除術(shù)。迷路炎所致眩暈，一般釆用經(jīng)乳突進(jìn)路；內(nèi)淋巴積液所致眩暈，可酌情釆用耳內(nèi)進(jìn)路或經(jīng)乳突進(jìn)路，必須完全切除半規(guī)管及前庭的軟組織?！具m應(yīng)證】1.急性化膿性迷路炎或慢性迷路炎，伴顱內(nèi)并發(fā)癥。2.慢性中耳乳突炎或中耳乳突術(shù)后并發(fā)迷路瘺管，伴嚴(yán)重眩暈，耳蝸功能已嚴(yán)重受損，有潛伏感染及顱內(nèi)擴(kuò)散可能者。3.單側(cè)難治性梅尼埃病，內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效，嚴(yán)重眩暈和耳聾，其他方法治療無效者?！窘勺C】1.患耳有實(shí)用聽力者，即聽閾低于50dB，言語識(shí)別閾高于50%。2.對(duì)側(cè)耳有任何功能障礙，患耳為唯一聽力耳?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉。2.完成乳突根治術(shù)。3.三個(gè)半規(guī)管輪廓化，磨薄骨壁，直至呈現(xiàn)藍(lán)線。4.磨開水平半規(guī)管，磨除后半規(guī)管頂部、上半規(guī)管的前部，完全敞開三個(gè)半規(guī)管，清除其內(nèi)軟組織。5.磨入上半規(guī)管深處，確認(rèn)前庭上神經(jīng)，追蹤進(jìn)入內(nèi)耳道。在前庭下神經(jīng)進(jìn)入處磨除前庭底部骨質(zhì)。確認(rèn)并切除內(nèi)淋巴管。6.開放并擴(kuò)大前庭池，確認(rèn)橢圓囊與球囊，并清除之。7.圓窗輪廓化，磨除圓窗龕下緣確認(rèn)并切除單管神經(jīng)。炎性疾病并聽力重度受損者，應(yīng)清除圓窗膜及耳蝸結(jié)構(gòu)。8.迷路炎性疾病，術(shù)腔置浸抗生素的明膠海綿，并放置引流條，包扎。術(shù)后1?2d撒除引流條。9.術(shù)后5?7d拆線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前行乳突攝X線片或CT掃描，了解中耳乳突解剖結(jié)構(gòu)及病變范圍。2.化膿性迷路炎應(yīng)做腦脊液檢査，了解有無顱內(nèi)感染。3.磨除水平半規(guī)管及擴(kuò)大前庭池，注意面神經(jīng)與水平半規(guī)管及卵圓窗的關(guān)系，并保護(hù)面神經(jīng)不受損傷。4.為完全破壞半規(guī)管及前庭神經(jīng)上皮結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后殘余眩暈，術(shù)腔可置慶大霉素明膠海綿。5.化膿性迷路炎行迷路切除術(shù)，手術(shù)前、后應(yīng)靜脈滴注廣譜抗生素，防止感染向顱內(nèi)擴(kuò)散。6.術(shù)后如發(fā)生面神經(jīng)麻痹及顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)處理。7.術(shù)后常清理術(shù)腔，保持潔凈與引流，待健康肉芽組織充填，行植皮術(shù)。第十節(jié)經(jīng)乳突與迷路前庭神經(jīng)切斷術(shù)前庭神經(jīng)切斷術(shù)是阻斷前庭外周感覺器各種病變的異常信號(hào)經(jīng)前庭神經(jīng)傳至前庭中樞，可消除各種耳源性眩暈癥狀。前庭神經(jīng)切斷術(shù)可采取下列進(jìn)路：顱中窩進(jìn)路；經(jīng)乳突與迷路進(jìn)路；經(jīng)耳蝸進(jìn)路；經(jīng)迷路后進(jìn)路；經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路。其中，經(jīng)顱中窩手術(shù)可在較大程度上保持聽力，難度較大；經(jīng)乳突與迷路進(jìn)路手術(shù)較安全，并發(fā)癥較少。介紹經(jīng)乳突與迷路進(jìn)路行前庭神經(jīng)切斷術(shù)?！具m應(yīng)證】1.前庭外周疾病引起的難治性或復(fù)發(fā)性眩暈，伴嚴(yán)重感音神經(jīng)性聾，如迷路挫傷、中耳乳突術(shù)后或鐐骨手術(shù)后眩暈。2.梅尼埃病患者，經(jīng)保守治療，鼓室內(nèi)用藥，內(nèi)淋巴囊手術(shù)無效，深度耳聾，眩暈難控制者。3.迷路切除術(shù)后，仍有眩暈，前庭功能檢查仍有殘存前庭功能者?！窘勺C】1.患耳存在實(shí)用聽力。2.對(duì)側(cè)耳有前庭和耳蝸功能障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉。2.耳后切口。3.完成乳突根治術(shù)。4.外半規(guī)管、后半規(guī)管及所有乳突腔標(biāo)志輪廓化。5.在16倍手術(shù)顯微鏡下，磨開外半規(guī)管及后半規(guī)管，全部切除，并敞開前庭。6.小心磨出并顯露面神經(jīng)迷路段。在其后顯示內(nèi)耳道后壁，磨開前庭內(nèi)側(cè)壁，即開放內(nèi)耳道底部，確認(rèn)鐮狀靖和垂直靖。7.小心切開內(nèi)耳道的硬腦膜，可顯露位于內(nèi)耳道后上方的前庭神經(jīng)上支。識(shí)別并保護(hù)位于前上方的面神經(jīng)。8.分開前庭神經(jīng)上支與下支，就顯露岀內(nèi)耳道的全部神經(jīng)結(jié)構(gòu)。用顯微剪切除包括前庭神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的前庭神經(jīng)上、下支（如有嚴(yán)重耳鳴及重度聽力受損者，可切除耳蝸神經(jīng)末端）。9.仔細(xì)止血，用肌瓣填塞內(nèi)耳道，明膠海綿充填乳突術(shù)腔，縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.預(yù)防面神經(jīng)損傷。顯露迷路段面神經(jīng)，用金鋼鉆磨骨質(zhì)；內(nèi)耳道止血用雙極電凝；術(shù)中避免吸引、電凝、鉤牽面神經(jīng)。若面神經(jīng)損傷，術(shù)中面癱應(yīng)立即探査與修復(fù)處理；術(shù)后遲發(fā)面癱，嚴(yán)密觀察，面癱不恢復(fù)，應(yīng)做探査及相應(yīng)處理。2.術(shù)后全身應(yīng)用抗生素5?7d，預(yù)防感染。3.腦脊液漏。內(nèi)耳道術(shù)腔用肌瓣填塞；如術(shù)后有腦脊液漏，除廣譜抗生素外，取頭部抬高位，行脫水、低鹽飲食等；腦脊液漏重者，須手術(shù)探查，修補(bǔ)漏孔。第十一節(jié)后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)各種病因致橢圓囊斑上耳石（碳酸鈣結(jié)晶）脫落，在內(nèi)淋巴液中游離，可沉積在后（外）半規(guī)管壺腹靖上，當(dāng)體位改變，因重力作用刺激壺腹靖神經(jīng)上皮，引起良性陣發(fā)性位置性眩暈，稱耳石癥。如由后半規(guī)管壺腹結(jié)石引起的眩暈，則切斷后壺腹神經(jīng)，可以消除眩暈，但手術(shù)易損傷耳蝸，選用時(shí)要注意。【適應(yīng)證】良性陣發(fā)性位置性眩暈（由后半規(guī)管壺腹結(jié)石引起者），非手術(shù)治療（包括藥物、前庭習(xí)服及耳石復(fù)位治療）1年以上無效?！窘勺C】外耳、中耳、乳突急性炎癥?！静僮鞣椒俺绦颉?.局部麻醉或全身麻醉。2.耳道切口或耳后切口進(jìn)入外耳道。3.做外耳道-鼓膜瓣，向前掀開，擴(kuò)大骨性外耳道，充分顯露圓窗龕。4.金剛石鉆頭磨除圓窗龕上緣，完全顯露圓窗膜及其后緣，緊靠圓窗膜的后內(nèi)側(cè)附著緣之后磨除骨質(zhì)，指向后半規(guī)管壺腹和內(nèi)耳道之間。5.后壺腹神經(jīng)的單管深于圓窗膜2?3mm。與圓窗膜內(nèi)緣成30°角向后達(dá)后今半規(guī)管的壺腹。磨深2?3mm即可見后壺腹神經(jīng)，神經(jīng)呈白色，用微鉤斷剔神經(jīng)。有腦脊液流出，用耳垂脂肪或結(jié)締組織填塞單管及龕窩，用骨蠟加固。6.外耳道鼓膜瓣復(fù)位，外耳道內(nèi)填明膠海綿及碘仿紗條。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前全面耳神經(jīng)學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)檢査，必須排除中樞性位置性眩暈及頸椎疾病引起的位置性眩暈。2.局部麻醉下手術(shù)，切除神經(jīng)時(shí)病人有眩暈感，并出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，提示單管神經(jīng)已切斷。對(duì)情緒緊張，難合作的病人以全身麻醉為宜。3.磨除圓窗緣后方骨質(zhì)時(shí)，注意免傷面神經(jīng)。磨開單管神經(jīng)管，腦脊液流勢大，用磨下的骨粉充填創(chuàng)腔，滴纖維蛋白黏合劑。并用結(jié)締組織填塞。置引流管，術(shù)后2?3d拔除引流管。4.經(jīng)耳道進(jìn)路行后壺腹神經(jīng)切除術(shù)，如神.經(jīng)變異或定位困難，應(yīng)中止手術(shù)，以免損傷圓窗膜導(dǎo)致感音神經(jīng)聾，經(jīng)下鼓室進(jìn)路后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)較為安全。第十二節(jié)迷路瘺管修補(bǔ)術(shù)慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型、骨瘍型）破壞迷路骨壁，并發(fā)局限性慢性迷路炎，常在外半規(guī)管或后半規(guī)管有瘺管形成，除中耳乳突炎癥癥狀與體征外，內(nèi)耳功能不同程度受損，表現(xiàn)為聽力減退、耳鳴及眩暈與平衡障礙。在行中耳乳突病灶徹底清除術(shù)基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況可行迷路瘺管修補(bǔ)術(shù)。由于上、下迷路之間的解剖屏障和炎性分隔，手術(shù)封閉迷路瘺管是可行的，可以保存和改善內(nèi)耳功能?！具m應(yīng)證】1.慢性化膿性中耳乳突炎，并發(fā)局限性迷路炎。2.慢性中耳乳突炎行乳突手術(shù)后，炎癥發(fā)展，并發(fā)半規(guī)管瘺?！窘勺C】1.中耳乳突急性炎癥。2.鼓岬瘺管?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉。2.耳后切口。3.完成乳突根治術(shù)或改良乳突根治術(shù)。4.徹底清除竇硬腦膜角、乳突前部與尖部、鼓竇、鼓竇入口及中耳炎性病變，特別是膽脂瘤及肉芽組織。5.用生理鹽水徹底沖洗乳突術(shù)腔，但勿沖洗瘺管區(qū)域。6.在高倍鏡下仔細(xì)清除外（后）半規(guī)管周圍膽脂瘤基質(zhì)及肉芽炎性病變。7.用2mm磨光鉆削除瘺周圍脫鈣炎性骨質(zhì)，檢査瘺口大小，有無外淋巴溢出，膜迷路有無病損及內(nèi)淋巴溢出。注意勿損傷膜迷路結(jié)構(gòu)。8.<2mm的瘦管，單用顳筋膜覆蓋。2?3mm的瘺管，用小片乳突骨皮質(zhì)填塞瘺孔，再覆蓋顳筋膜。>3mm的瘺管，膜迷路受損，清除病變后，用筋膜塞入瘺管兩端骨迷路管腔內(nèi)，小骨