醫(yī)學(xué)美容科紅斑鱗屑性皮膚病診療規(guī)范診療指南2023版

紅斑鱗屑性皮膚病診療規(guī)范診療指南第一節(jié)銀屑病第二節(jié)多形紅斑第三節(jié)玫瑰糠疹第四節(jié)白色糠疹

第一節(jié)銀屑病【概述】銀屑病俗稱牛皮癬，是一種常見(jiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性紅斑鱗屑性皮膚病，以角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖為病理特點(diǎn)，其確切病因尚不清楚?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)其皮損特點(diǎn)將其分為四型：1.尋常型（1）炎性丘疹或紅斑塊，境界清楚，上覆銀白色鱗屑。（2）皮損可呈現(xiàn)點(diǎn)滴狀、錢幣狀、花瓣?duì)睢⒌貓D狀等。（3）可泛發(fā)全身，以頭皮、四肢伸側(cè)多見(jiàn)，尤其是肘、膝伸側(cè)及腰、骶部。（4）特殊部位如甲有點(diǎn)狀凹陷呈“頂針”樣變，久之甲增厚、易碎；頭皮好發(fā)發(fā)際緣，有束發(fā)現(xiàn)象，不引起脫發(fā)。（5）病程慢性，反復(fù)發(fā)作，大部分患者冬重夏輕。（6）自覺(jué)有不同程度的瘙癢。（7）進(jìn)展期受外界刺激可引起同形反應(yīng)。2.膿皰型（1）根據(jù)皮損分布部位分為掌跖膿皰型和泛發(fā)性膿皰型銀屑病。（2）皮損為成批發(fā)生的，針尖或粟粒大小的淡黃色無(wú)菌性膿皰。（3）泛發(fā)型患者發(fā)生膿皰的可伴全身癥狀如畏寒、高熱，肝腎功能異常等，嚴(yán)重者可危及生命。3.關(guān)節(jié)病型（1）初發(fā)時(shí)常侵犯遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)、漸累及近端大關(guān)節(jié)，可發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能受損。（2）關(guān)節(jié)癥狀與皮損癥狀平行。（3）X線檢查類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但類風(fēng)濕因子常陰性。4.紅皮病型（1）常因?qū)こＰ椭委煵划?dāng)或膿皰型轉(zhuǎn)化而來(lái)。（2）皮損為全身彌漫性潮紅、浸潤(rùn)、腫脹，表面覆大片糠狀鱗屑。（3）可伴畏寒、發(fā)熱、全身不適等癥狀以及心、肝、腎等臟器受損，病情頑固，嚴(yán)重時(shí)危及生命。【診斷要點(diǎn)】1.多發(fā)于青壯年，常冬重夏輕，慢性復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)。2.典型的皮損種類（四種類型）。3.尋常型皮損Auspitz征陽(yáng)性輕輕搔刮皮損表面可出現(xiàn)多層銀白色鱗屑，有如輕刮滴在桌上的蠟滴，刮去鱗屑后可見(jiàn)半透明薄膜，再刮去此膜則出現(xiàn)小的出血點(diǎn)，上述現(xiàn)象稱為Auspitz征。此征可確診尋常型銀屑病。4.組織病理學(xué)檢查，除紅皮病型外，膿皰型及尋常型皮損均有特征性病理改變，能協(xié)助確診?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療原則（1）尋常型銀屑病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、良性過(guò)程的皮膚病，不宜采用毒副作用大的治療藥物及方案。（2）對(duì)于尋常型銀屑病進(jìn)展期、紅皮病型、膿皰型，患者不宜外用刺激性藥物。（3）局限性皮損患者以局部治療為主。（4）治療方案因人、因時(shí)、因病期而異，不能千篇一律，合理實(shí)施。2.一般治療（1）解除思想顧慮，注意勞逸結(jié)合，保持良好的生活習(xí)慣和精神狀態(tài)。（2）避免各種誘發(fā)因素，避免飲酒，少食辛辣刺激性食物。（3）對(duì)慢性感染性病灶需積極治療。3.外用藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素制劑：常用于治療面積小、較薄及位于皺折部的皮損，以含氟制劑如倍他米松、曲安西龍、地塞米松等療效較好。長(zhǎng)期使用注意發(fā)生皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊炎、色素沉著等副作用。（2）維A酸制劑：一般將維A酸配成濃度為0.025%～0.2%溶液、霜?jiǎng)┗蚰z制劑外用，最新外用的維A酸類制劑為0.1%他扎羅丁凝膠?？膳浜贤庥锰瞧べ|(zhì)激素類制劑，增加療效。（3）維生素D?衍生物：鈣泊三醇軟膏，具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)表皮細(xì)胞分化和抑制細(xì)胞增殖的能力，注意對(duì)皮膚的刺激，不宜用于面部和皺褶處皮膚。（4）角質(zhì)促成劑：常用者有煤焦油、黑豆餾油、松餾油、糠餾油、水楊酸軟膏等。（5）其他外用藥物：10%～15%喜樹(shù)堿酊、辣椒素乳劑、1:10000氮芥軟膏等。4.全身藥物治療（1）免疫抑制劑：對(duì)皮損廣泛，外用藥物治療效果不佳的尋常型銀屑病、泛發(fā)性膿皰性銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病和紅皮病型銀屑病可考慮使用。常用藥物有甲氨蝶呤、羥基脲、雷公藤多苷等，需嚴(yán)格觀察其副作用，如造血系統(tǒng)和肝功能障礙等。（2）維A酸類：適用于膿皰型、紅皮病型及尋常型銀屑病，有良好的效果。目前最常用的是阿維A酸，其主要副作用是致畸作用，還可導(dǎo)致唇炎、脫發(fā)、掌跖脫屑及高甘油三酯血癥等。（3）環(huán)孢素A:適用于常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重銀屑病、關(guān)節(jié)病型及膿皰型銀屑病，用法3～5mg/（kg·d）。該藥可引起高血壓、腎毒性反應(yīng)。（4）糖皮質(zhì)激素：副作用較多，且停藥后易復(fù)發(fā)，臨床僅用于紅皮病型、關(guān)節(jié)病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者，且其他方法治療無(wú)效時(shí)使用。（5）抗菌藥：對(duì)急性點(diǎn)滴型銀屑病常用青霉素或其他抗生素治療，泛發(fā)性膿皰型銀屑病可配用甲砜霉素。（6）免疫調(diào)節(jié)劑：本病存在細(xì)胞免疫功能異常，可試用免疫調(diào)節(jié)劑如轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、香菇多糖等。（7）中醫(yī)中藥：青黛丸、阿維A酯沖劑或郁金銀屑片等可供選用。5.物理治療常用的有浴療、光療、光化學(xué)療法等。第二節(jié)多形紅斑【概述】多形紅斑是一種急性炎癥性皮膚病，皮疹呈多形性，常累及黏膜。病因尚不明確，多認(rèn)為是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，近年來(lái)認(rèn)為皰疹病毒與發(fā)病有密切關(guān)系。臨床上分為輕型和重癥型兩類。【臨床表現(xiàn)】1.輕型（1）皮損好發(fā)于手背、足背、掌跖、前臂、面頸等處，對(duì)稱分布。（2）皮疹呈多形性，斑疹、丘疹、水皰或大皰、風(fēng)團(tuán)等，呈水腫性，典型皮疹為虹膜樣損害。（3）自覺(jué)瘙癢或灼熱感，全身癥狀輕微。（4）病程約2～4周，但易復(fù)發(fā)。2.重癥型（Stevens-Johnson綜合征）（1）起病急驟，有頭痛、高熱、畏寒、全身不適等前驅(qū)癥狀。（2）皮損廣泛，可累及全身皮膚及口、鼻、黏膜及眼結(jié)膜等。（3）皮損表現(xiàn)為斑疹、丘疹、水皰、血皰及紫癜等。（4）可累及消化道、肝、腎等內(nèi)臟器官而危及生命?！驹\斷要點(diǎn)】1.以春秋季節(jié)為主，兒童、中青年婦女多發(fā)。2.急性發(fā)病，重癥型有嚴(yán)重的前驅(qū)癥狀。3.典型的虹膜樣皮損以及紅斑、丘疹、水皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等。4.常伴有黏膜受累。5.重癥型累及消化道可引起大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，累及腎臟可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、血尿素氮增高等。6.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查白細(xì)胞增高、貧血、血沉加快，肝功能異常等。組織病理檢查見(jiàn)表皮、真皮交界處水皰，真皮水腫，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)?！局委煼桨讣霸瓌t】1.去除可疑病因，如控制感染，停用可疑過(guò)敏藥物等。2.全身治療（1）輕癥者：口服抗組胺藥物如氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、咪唑斯汀等，及維生素C、10%葡萄糖酸鈣或硫代硫酸鈉靜脈注射。（2）重癥患者：①給予足量的糖皮質(zhì)激素如地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松等靜脈滴注，危重者可給予甲潑尼龍0.5g～1.0g/d行沖擊治療，病情控制后減量，直至停藥。②加強(qiáng)支持療法，高熱量、高蛋白及富含維生素飲食，進(jìn)食困難者可給予流質(zhì)、半流質(zhì)或靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡。③選擇有效的抗菌藥，加強(qiáng)抗感染。④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎等受損時(shí)，需給予積極的對(duì)癥治療。3.局部治療原則為消炎、收斂、止癢、預(yù)防感染。（1）紅斑、丘疹為主的患者可外用爐甘石洗劑及糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?。?）水皰、大皰皮損可在無(wú)菌操作下抽出皰液，有明顯糜爛滲出者可選用3%硼酸溶液，1:2000醋酸鉛溶液或0，1%依沙吖啶溶液濕敷。（3）對(duì)口腔黏膜糜爛及眼結(jié)膜受累者，需加強(qiáng)局部護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié)玫瑰糠疹【概述】玫瑰糠疹是一種具有特征性皮損的自限性、炎癥性皮膚病，病因尚不清楚。【臨床表現(xiàn)】1.初發(fā)時(shí)常見(jiàn)軀干部一圓形或橢圓形淡紅斑，直徑約3～5cm，稱為母斑，上覆糠狀鱗屑。2.1～2周后類似皮損逐漸增多，橢圓形皮損長(zhǎng)軸與皮紋方向一致。3.皮疹多發(fā)、對(duì)稱，常分布于軀干及四肢近端部分。4.無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或輕度瘙癢。5.可有輕微先驅(qū)癥狀，如低熱、頭痛、咽喉痛，淋巴結(jié)腫大。6.病程有自限性，一般在4～6周左右自愈?！驹\斷要點(diǎn)】1.典型的皮損軀干部母斑，皮疹長(zhǎng)軸與皮紋方向一致的淡紅色鱗屑斑。2.皮損好發(fā)于軀干及四肢近端。3.無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有自愈趨勢(shì)?！局委煼桨讣霸瓌t】本病有自限性，對(duì)癥處理即可。1.避免飲酒、進(jìn)食刺激性食物，避免搔抓及熱水燙洗。2.瘙癢明顯時(shí)，口服抗組胺藥物以及維生素C、維生素B等，配合使用10%硫代硫酸鈉靜注。3.皮損廣泛、炎癥特別明顯者可口服小劑量糖皮質(zhì)激素。4.局部外用保護(hù)止癢劑如爐甘石洗劑、地塞米松霜等。5.其他治療如紫外線照射、皮下氧氣注射、氦氖激光等。第四節(jié)白色糠疹【概述】白色糠疹又稱單純糠疹，為多見(jiàn)于兒童顏面部的淺表干燥鱗屑性圓形色素減退斑，病因尚未明確。【臨床表現(xiàn)】1.圓形或橢圓形斑片，淡紅色蒼白斑，錢幣大小，境界清楚，表面附少量細(xì)碎鱗屑。2.好發(fā)于