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文檔簡(jiǎn)介

家暴患者信息登記本模板家暴患者信息登記本模板

1.基本信息

-姓名：患者的全名

-性別：男性/女性

-年齡：患者的年齡

-出生日期：患者的具體出生日期

-聯(lián)系電話：患者的常用聯(lián)系電話

-家庭地址：患者的常住地址

2.家庭成員

-配偶/伴侶：患者的配偶或伴侶的姓名

-子女?dāng)?shù)量：患者有多少個(gè)子女

-子女情況：寫明子女的姓名、年齡和是否目擊過家暴情況

3.家庭背景

-婚姻狀況：已婚/未婚/離異/喪偶

-家庭經(jīng)濟(jì)狀況：描述家庭的經(jīng)濟(jì)情況，包括收入來源、經(jīng)濟(jì)困難等情況

-教育程度：患者的教育程度，如小學(xué)/初中/高中/大學(xué)等

-個(gè)人職業(yè)：患者的職業(yè)身份，包括工作單位和職務(wù)

4.家暴情況

-家暴類型：身體虐待/心理虐待/性虐待/經(jīng)濟(jì)控制等

-家暴行為頻率：每周幾次/每月幾次/無固定頻率等

-家暴說明：具體描述家暴行為，包括時(shí)間、地點(diǎn)、目擊者等相關(guān)信息

-是否有傷害：是否有針對(duì)患者身體或精神造成的創(chuàng)傷

-是否尋求過幫助：是否之前有過報(bào)警、求助或?qū)で筮^其他途徑的幫助

-目前安全情況：描述目前患者的安全狀況，包括是否需要緊急轉(zhuǎn)移等

-其他相關(guān)信息：其他需要補(bǔ)充的與家暴情況有關(guān)的信息

5.已采取的措施

-報(bào)警情況：是否已報(bào)警，報(bào)警時(shí)間和具體案件號(hào)等

-救助措施：是否已獲得救助，如是否獲得庇護(hù)所、心理咨詢等服務(wù)

-法律援助：是否獲得過法律建議或法律援助

6.心理及身體狀況

-心理狀況：是否出現(xiàn)抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理癥狀，需要填寫簡(jiǎn)要描述

-身體狀況：是否有身體上的傷害，需要填寫簡(jiǎn)要描述

-其他相關(guān)信息：其他需要補(bǔ)充的與心理及身體狀況有關(guān)的信息

7.支援需求

-心理支持：是否需要心理咨詢或心理治療等支持

-法律支持：是否需要法律援助或法律建議等支持

-經(jīng)濟(jì)支持：是否需要經(jīng)濟(jì)援助或就業(yè)支持等

-住房支持：是否需要提供住房幫助，如庇護(hù)所安排等

8.其他信息

-緊急聯(lián)系人：填寫緊急聯(lián)系人的姓名、關(guān)系和電話號(hào)碼

-其他需求：填寫其他相關(guān)需求和補(bǔ)充信息

9.登記人員信息

-填表人姓名：填寫登記人員的姓名

-填表日期：填寫登記表格的日期

注意事項(xiàng)：本登記表格的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于提供幫助和支持家暴患者，

溫馨提示

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