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文檔簡介

入院記錄

姓

名：出生地：性

別：籍貫：民

族：職業(yè)：婚

姻：入院日期：職

業(yè)：記錄日期：

病史陳述者：

聯(lián)系電話：單位或住址：

主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。

現(xiàn)病史：

既往史：否認高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核病史及其密切接觸史，無手術史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預防接種按計劃進行。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無咳血、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺，無心前區(qū)疼痛，無下肢水腫及高血壓史。

消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛（老年男性:排尿困難，尿流不盡等前列腺增生癥狀）、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血史。

內分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。

肌肉及骨骼：無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。

個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習慣。無冶游史，無性病史。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮

歲，經(jīng)期

天，周期

天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。適齡結婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶體及子女體健。

家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。

體格檢查體溫

℃

脈搏

次/分

呼吸

次/分

血壓

mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。

皮膚、粘膜：色

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