頸脊髓損傷患者的護理查房l課件

頸脊髓損傷患者護理查房目錄4123疾病介紹病史匯報護理問題出院指導疾病介紹脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導致在損害的相應節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等相應改變。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。01完全性脊髓損傷02不完全性脊髓損傷損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能局部喪失。脊髓功能損傷后，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能完全喪失脊髓損傷程度脊髓損傷程度病因結(jié)核胸椎頸椎腫瘤椎體血管瘤、椎體巨細胞瘤外傷脊柱骨折病理分類馬尾神經(jīng)損傷脊髓壓迫脊髓斷裂脊髓挫傷和出血脊髓震蕩脊髓休克暫時性功能抑制，強烈震蕩致緩和性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，數(shù)分鐘或數(shù)小時完全恢復。脊髓震蕩局部或完全橫斷；多在胸腰段；重者的成片脊髓挫傷和出血可導致脊髓軟化及瘢痕形成，預后極差。脊髓挫傷出血脊髓連續(xù)性完全或不完全中斷，不完全中斷常伴挫傷；完全中斷恢復無望，預后極差。脊髓斷裂物理性炎癥導致水腫椎管內(nèi)出血導致血腫及時解除壓迫，可大局部或全部恢復功能。脊髓受壓病理分類暴力所致，實質(zhì)性破壞，似腦震蕩，最輕微多為物理性壓迫馬尾神經(jīng)損傷第二腰椎以下的骨折、脫位可引起，使受傷平面以下出現(xiàn)緩和性癱瘓。脊髓休克功能上的暫時性傳導中斷，多見脊髓損傷的急性期；數(shù)日或4-6周后全部恢復；運動、反射或肌張力不完全喪失。病理分類臨床表現(xiàn)胸段或腰段脊損傷神經(jīng)癥狀高位頸損傷四肢癱；呼吸肌受損；平面以下癱瘓下肢運動及感覺功能有不同程度障礙，可影響膀胱功能馬尾神經(jīng)損傷受傷平面以下感覺、運動功能及膀胱直腸功能障礙四肢癱；受傷后即死亡下位頸損傷神經(jīng)根性損害：常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛輔助檢查主要是影像學資料：X線片、CT、MRI等治療原那么盡早地去除對脊柱的壓迫01恢復脊柱的穩(wěn)定性02積極有效的功能鍛煉03脫水療法甘露醇激素治療甲潑尼龍地塞米松自由基去除維生素E、A、C及輔酶Q等高壓氧治療治療方法改善缺氧、水腫，抑制和拮抗自由基產(chǎn)生，利于修復損傷組織，恢復神經(jīng)功能治療方法適應癥手術(shù)方法手術(shù)復位+椎管減壓+內(nèi)固定+植骨融合脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；脊柱骨折復位不滿意或仍存在不穩(wěn)定因素者；影像學顯示有碎骨片凸入椎管內(nèi)壓迫脊髓者；截癱平面不斷上升，示椎管內(nèi)有活動性出血者；系高處墜落致頭頸部疼痛伴雙上肢麻木無力16小時入院，患者頸部制動，呼吸平穩(wěn)，額部傷口已于外院清創(chuàng)縫合，無滲出，雙眼部腫脹疼痛明顯，睜眼困難，病程中無惡心嘔吐昏迷史，四肢運動正常，雙上肢感覺刺痛麻木明顯，握物無力，雙下肢感覺正常，保存導尿管由外院帶入。入院體檢：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg10床：張廣發(fā)性別：男年齡：64歲

病史匯報病史匯報輔助檢查：外院頸椎MRI：頸脊髓高信號改變，受壓明顯。本院5.17CT示：頸椎向左側(cè)彎，諸椎體可見骨質(zhì)增生影，C3/4、C5/6椎間隙變窄，余椎間隙存在，椎管未見明顯狹窄，項韌帶鈣化。病史匯報血常規(guī)病史匯報2021.5.17血電解質(zhì)+肝腎功能+血糖病史匯報患者大便四天未解。13:00患者尿管拔除，小便自解；16:25T：39℃P：62次/分R：20次/分BP：120/78mmHgESR：44mm/h末〔0-15〕患者頸部制動，呼吸平穩(wěn)，右上肢肌力約4級，左上肢肌力正常，雙手握物0級，訴雙上肢感覺麻木刺痛，雙下肢感覺運動正常。5.215.245.245.25小便：細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示：肺炎克雷伯氏菌感染。病史匯報5.28護理診斷010203040506070809疼痛清理呼吸道無效排尿方式的改變焦慮/知識缺乏體溫過高有窒息的危險舒適度的改變/睡眠型態(tài)紊亂自理能力缺陷/軀體移動障礙便秘CONTENTS01導管脫落潛在并發(fā)癥0203皮膚完整性受損04泌尿系統(tǒng)感染下肢深靜脈血栓護理問題護理問題護理問題護理診斷護理問題護理問題六、便秘：與長期臥床有關(guān)(2021.5.21)護理目標：患者可正常排便護理措施：1.告知患者多飲水，多吃水果及蔬菜，忌辛辣油膩飲食。2.指導患者做環(huán)形腹部按摩〔站患者右邊按順時針方向由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹達恥骨聯(lián)合上方〕。3.遵醫(yī)囑予開塞露納肛，做好心理護理。效果評價：患者每日能正常排便一次。〔2021.5.25〕護理問題七、舒適度的改變/睡眠型態(tài)紊亂與疾病導致的疼痛有關(guān)〔2021.5.16〕護理目標：患者不適病癥緩解或消失護理措施：1.協(xié)助患者取舒適臥位，保持患肢功能位。2.做好患者的心理護理和生活護理，保持床單位的整潔。3.評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，觀察藥物不良反響。4.減少聲光刺激，治療與護理集中進行，提供安靜休息環(huán)境。效果評價：患者主訴舒適度得到改善〔2021.5.28〕護理問題八、自理能力缺陷/軀體移動障礙：與脊髓損傷后軀干或肢體癱瘓等有關(guān)(2021.5.16)護理目標：病人和家屬對提供的生活照顧表示滿意。護理措施：1.加強患者心理護理，多與患者溝通交流，盡量滿足患者日常所需。2.協(xié)助患者完成生活護理，如床上洗頭、擦浴、更換病員服等。3.告知患者功能鍛煉的重要性，指導其積極進行功能鍛煉，促進康復。效果評價：病人和家屬對提供的生活照顧表示滿意?！?021.5.28〕九、排尿方式的改變：與頸脊髓損傷膀胱功能有關(guān)〔2021.5.16〕護理目標：促進膀胱功能的恢復，自主排尿。護理措施：1.妥善固定尿管，做好尿管標識，指導患者勿拽拉尿管，防止損傷尿道。2.囑患者多飲水，每天飲水量在2500-3000ml左右。3.遵醫(yī)囑予會陰護理bid，每周更換尿袋一次，預防泌尿道感染。4.注意觀察尿管內(nèi)尿液的性狀、顏色、量，如有感染，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。5.定期開放尿管，促其反射性膀胱功能重建。效果評價：患者能自主排尿?！?021.5.25〕護理問題潛在并發(fā)癥：1、導管脫落〔2021.5.16-5.25〕護理措施：1〕妥善固定導尿管、引流管等管道。2〕做好管道的標識。3〕予知識宣教，保持管道的通暢，防止托拉拽等。4〕班班交接，加強對管道情況的巡視。效果評價：導管未發(fā)生脫落?！?021.5.25〕護理問題2、皮膚完整性受損〔2021.5.16-5.28〕護理措施：1〕保持床單位清潔枯燥，予定時更換臥位。2〕對皮膚受壓及骨突處予局部減壓，促進血液循環(huán)。3〕加強營養(yǎng)，增強抵抗力。效果評價：患者皮膚情況良好?！?021.5.28〕護理問題3、泌尿系統(tǒng)感染〔2021.5.16-5.28〕護理措施：1〕鼓勵患者多飲水，保證尿量2000-2500ml/d。2〕保持尿管引流暢，觀察尿液的量、色澤及性狀。3〕遵醫(yī)囑予會陰護理bid，每周更換尿袋一次。4〕監(jiān)測患者體溫變化。效果評價：患者未發(fā)生泌尿系感染?！?021.5.28〕護理問題4、下肢深靜脈血栓〔2021.5.16-5.28〕護理措施：1〕指導患者主被動功能鍛煉，定時更換臥位。2〕遵醫(yī)囑予氣壓治療，促進局部血液循環(huán)。3〕指導合理飲食，多飲水，預防便秘。4〕監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能。5〕觀察雙下肢有無紅腫熱痛。效果評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。〔2021.5.28〕護理問題指導臥床休息，加強營養(yǎng)及護理，勤做深呼吸運動，預防肺部感染；1三月內(nèi)避免劇烈運動、負重等動作；4加強四肢功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成；2下床期間需佩戴頸托固定3個月左右；5出院指導保持切口的清潔干燥，按時復診；3Payattention出院指導Payattention出院指導老師點評護士長：1〕焦慮和知識缺乏可合并，知識缺乏在焦慮的護理措施中提出；2〕窒息的護理