疬歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(四川)課件

病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療核心制度

病歷書(shū)寫(xiě)的意義病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定——舉證倒置患者對(duì)病歷資料的知情中國(guó)大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國(guó)臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國(guó)復(fù)印美國(guó)查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印醫(yī)療核心制度查對(duì)制度病歷書(shū)根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書(shū)管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度衛(wèi)生部?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?〔2021年3月1日起執(zhí)行〕核心醫(yī)療制度在病歷中的表達(dá)四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)根本要求〔一〕病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)〔急〕診病歷和住院病歷。 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知〔一〕用中文書(shū)寫(xiě)，使用標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知〔二〕用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上并保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知〔三〕醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消〞字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容……病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知〔四〕實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期假設(shè)修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名〔一票否決〕病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知〔五〕打印病歷內(nèi)容及要求條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷〔如Word文檔、WPS文檔等〕。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤用語(yǔ)：心肺腹未見(jiàn)異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級(jí)醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療方案：完善各項(xiàng)檢查門(mén)〔急〕診病歷記錄

書(shū)寫(xiě)要求〔一〕分為初診病歷和復(fù)診病歷初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(mén)〔急〕診病歷記錄

書(shū)寫(xiě)要求〔二〕門(mén)〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)〔急〕診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔一〕實(shí)際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)–1計(jì)算住院缺乏24小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔二〕主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國(guó)際疾病分類第十版藥物過(guò)敏：須填寫(xiě)具體的藥物名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況搶救病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔三〕病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔四〕病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔五〕病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔六〕Ⅲ類污染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開(kāi)等病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔七〕愈合等級(jí)甲級(jí)愈合優(yōu)良，即沒(méi)有不良反響的初 期愈合乙級(jí)愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)〔如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等〕，但切口未化膿丙級(jí)切口化膿，即因化膿須將縫合的切口分開(kāi)或切開(kāi)引流病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔八〕病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔九〕輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查特殊檢查工程指病人在本次住院期間進(jìn)行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其他單價(jià)超過(guò)100元的檢查工程病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)〔十〕住院病案中三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的表達(dá)正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師，假設(shè)未將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)至本院，其書(shū)寫(xiě)的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名“科主任〞欄簽字者的條件⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔一〕入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔二〕一般情況填寫(xiě)齊全包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者主訴指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔三〕入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔四〕婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間〔或閉經(jīng)年齡〕，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔五〕體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部〔胸廓、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔六〕輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。〔右側(cè)排列〕書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名?！灿覀?cè)對(duì)齊〕入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔七〕再次或?qū)掖稳朐河涗洠菏侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔八〕24小時(shí)入出院記錄患者入院缺乏24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明〔1〕〔另頁(yè)〕24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明屬于住院病歷的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了入院記錄，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但需書(shū)寫(xiě)出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)〞內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門(mén)診輔助檢查的結(jié)果。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明〔2〕〔另頁(yè)〕“出院情況〞要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況〞欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑〞：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診〞。24小時(shí)入院死亡記錄患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)〔搶救經(jīng)過(guò)〕、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。入院記錄書(shū)寫(xiě)要求〔九〕24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明〔1〕(另頁(yè))24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院病歷的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院病歷，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院病歷，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明〔2〕(另頁(yè))24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)〞內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)〔記錄到小時(shí)分鐘〕和在外院或門(mén)診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果?！八劳鲈颞曇髮?xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥?！八劳鲈\斷〞包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。住院病歷中的幾個(gè)“診斷〞病人入院，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院病歷或住院病歷時(shí)，應(yīng)用“初步診斷〞字樣病人住院過(guò)程中，如有診斷補(bǔ)充，應(yīng)及“補(bǔ)充診斷〞并簽名和注明補(bǔ)充日期〔與病程記錄相符〕病人出院時(shí)，診斷與入院時(shí)完全一致時(shí)，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書(shū)寫(xiě)出院診斷假設(shè)病人出院時(shí)診斷與入院時(shí)不一致或不完全一致時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)修正診斷假設(shè)病人死亡，應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡診斷，并注明日期住院病歷出現(xiàn)“入院診斷〞字樣是否應(yīng)該病程記錄書(shū)寫(xiě)要求〔一〕病程記錄：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄書(shū)寫(xiě)要求〔二〕首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等?！菜捻?xiàng)內(nèi)容〕1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明

首次病程記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡

病例特點(diǎn)

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療方案

醫(yī)師簽名

〔注：8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間具體到分〕病程記錄書(shū)寫(xiě)要求〔三〕日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明

記錄時(shí)間〔時(shí)間具體到分〕

記錄內(nèi)容

醫(yī)師簽名病程記錄書(shū)寫(xiě)要求〔四〕及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見(jiàn)記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄三級(jí)查房?jī)?nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。三級(jí)查房記錄書(shū)寫(xiě)要求病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等三級(jí)查房?jī)?nèi)容〔住院醫(yī)師〕三級(jí)查房?jī)?nèi)容〔主治醫(yī)師〕主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求〔1〕首次查房記錄時(shí)間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求〔2〕首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病史有無(wú)補(bǔ)充體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療方案和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求〔3〕日常查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后住院病歷完成時(shí)限疑難病例討論記錄〔一〕疑難病例討論記錄〔二〕交〔接〕班記錄〔一〕是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交〔接〕班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。交〔接〕班記錄〔二〕交〔接〕班記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡、入院日期、交〔接〕班時(shí)間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過(guò)

目前情況

目前診斷

交班本卷須知〔或接班診療方案〕

醫(yī)師簽名

轉(zhuǎn)科記錄〔一〕是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成〔緊急情況除外〕；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄〔二〕轉(zhuǎn)出〔或轉(zhuǎn)入〕記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡入院日期、轉(zhuǎn)出〔或轉(zhuǎn)入〕時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及本卷須知〔或轉(zhuǎn)入診療方案〕醫(yī)師簽名

階段小結(jié)〔一〕是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)〔二〕階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明〔l〕階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)〔住院時(shí)間1月以上〕的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療方案?！?〕階段小結(jié)內(nèi)容包括7個(gè)工程，主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說(shuō)明理由?！?〕交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。危重患者搶救制度一般由科主任、正〔副〕主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時(shí)向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)……搶救記錄書(shū)寫(xiě)根本要求〔一〕搶救記錄書(shū)寫(xiě)根本要求〔二〕有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄〔含會(huì)診意見(jiàn)〕〔一〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。會(huì)診記錄〔二〕〔另頁(yè)〕說(shuō)明：會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn)。多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，標(biāo)題為“大會(huì)診紀(jì)錄〞。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。麻醉記錄(另頁(yè)書(shū)寫(xiě)〕麻醉記錄單說(shuō)明〔一〕麻醉記錄單說(shuō)明(二)出院記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)；應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

出院記錄書(shū)寫(xiě)要求(一)出院記錄書(shū)寫(xiě)要求(二)診療經(jīng)過(guò)出院診斷出院醫(yī)囑出院時(shí)需向病人交代的出院后本卷須知：如定期復(fù)查血象、監(jiān)測(cè)血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時(shí)帶藥藥名及用法死亡記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄；應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)〔重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)〕、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄內(nèi)容說(shuō)明〔一〕死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)〔也稱死亡小結(jié)〕，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄不交給、也不復(fù)制給死亡患者近親屬。死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。死亡病例討論記錄

死亡記錄內(nèi)容說(shuō)明〔二〕死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。入院情況及搶救經(jīng)過(guò)：扼要地記錄住院情況〔包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過(guò)〕；病情轉(zhuǎn)危過(guò)程、死亡前病情變化主要病癥和主要搶救經(jīng)過(guò)。死亡記錄欄中“死亡原因〞是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重〔病危〕患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)住院病人加強(qiáng)告知住院期間能否請(qǐng)假？各種知情同意書(shū)的說(shuō)明〔一〕各種知情同意書(shū)的說(shuō)明〔二〕常規(guī)談話方式：如系?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?確定的順序選擇談話對(duì)象，假設(shè)患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書(shū)面特別授權(quán)委托書(shū)。各種知情同意書(shū)的說(shuō)明〔三〕選擇近親屬的順序如下:〔1〕患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意?！?〕患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，依次為以下人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。入院須知您的責(zé)任護(hù)士是：病房護(hù)士長(zhǎng)是：您的主管醫(yī)師是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日期：■■■患者住院須知〔一〕1、“患者住院須知〞系患者人院后對(duì)其根本的權(quán)利和義務(wù)的告知。2、“患者住院須知〞根本內(nèi)容包括患者應(yīng)遵守的病房制度，近親屬探視管理制度，保護(hù)人身平安和財(cái)產(chǎn)平安的權(quán)利和義務(wù)，授權(quán)告知，在醫(yī)療過(guò)程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知等。3、授權(quán)告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意書(shū)談話簽字的壓力，是否要求簽署授權(quán)委托書(shū)等?；颊咦≡喉氈捕?、醫(yī)療過(guò)程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系指告知患者在醫(yī)療過(guò)程中其有尊重醫(yī)務(wù)人員、配合醫(yī)療、護(hù)理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時(shí)患者享有對(duì)病情的知情同意權(quán)〔不違反保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下〕，自行選擇檢查、治療方案等權(quán)利。5、“患者住院須知〞應(yīng)由患者簽名和接受入院的護(hù)士簽名。如患者無(wú)完全民事行為能力，或者暫時(shí)喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。住院病人授權(quán)委托書(shū)(另頁(yè))……住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人：年月日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名：年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：：與委托人關(guān)系：患者被授權(quán)人被授權(quán)人

授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明〔二〕3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、授權(quán)委托書(shū)格式系根據(jù)?中華人民共和國(guó)民法通那么?有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的根本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明〔三〕5、委托書(shū)要求由委托人〔患者或監(jiān)護(hù)人〕親筆簽名、被委托人簽名〔可為1人或2人以上〕，并注明二者的關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人的權(quán)利被授權(quán)人的義務(wù)如何保證此后所簽患方知情同意書(shū)的有效性？授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明〔一〕1、授權(quán)委托書(shū)基于對(duì)患者根本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，防止導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、授權(quán)委托書(shū)適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。特殊檢查、特殊治療同意書(shū)

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書(shū)

(另頁(yè))輸血治療知情同意書(shū)

是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果.患者簽署意見(jiàn)并簽名.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

病危〔重〕通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況.患方簽名’醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑(一)

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑(二)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消〞字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(6小時(shí)內(nèi))各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明〔一〕各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。工程應(yīng)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的工程。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“床頭！〞或“急！〞各種檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)說(shuō)明(二)需要填寫(xiě)的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明輔助檢查報(bào)告單

是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、檢查工程、檢查結(jié)果、報(bào)告日期.報(bào)告人員簽名或者印章等。各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明(一)各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)，特殊情況必須上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列工程逐項(xiàng)填寫(xiě)完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明(二)按一定順序描寫(xiě)檢查〔圖像〕所見(jiàn)，必要時(shí)附圖說(shuō)明，正常者可酌情簡(jiǎn)化。病變描寫(xiě)要詳盡，以說(shuō)明問(wèn)題，如實(shí)反映情況為原那么。應(yīng)提出明確診斷的參考意見(jiàn)，必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明(三)凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后比照，詳盡描述病變的變化情況。除檢驗(yàn)報(bào)告、X線透視報(bào)告一般可寫(xiě)一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫(xiě)兩份，副頁(yè)粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳椤８鞣N檢查報(bào)告單填寫(xiě)說(shuō)明(四)各種檢查報(bào)告單，均須經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后及時(shí)發(fā)出。一般來(lái)說(shuō)，凡注有“急〞’的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告。(急診不超過(guò)30分鐘,常規(guī)如X線平片、超聲不超過(guò)2小時(shí)，大型檢查如CT、MRI、DSA、各種造影不超過(guò)48小時(shí))各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊(cè)，以便必要時(shí)核對(duì)。檢查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線，不得喪失或缺項(xiàng)。體溫單

知情同意的過(guò)程了解的過(guò)程尊重的過(guò)程溝通的過(guò)程三個(gè)：告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗