口腔護(hù)理讀書報(bào)告-口腔護(hù)理預(yù)防機(jī)械通氣患者口腔感染的研究進(jìn)展

口腔護(hù)理預(yù)防機(jī)械通氣患者口腔感染的研究進(jìn)展進(jìn)修護(hù)士：指導(dǎo)老師：背景介紹第一部分主要內(nèi)容口腔護(hù)理討論第二部分小結(jié)展望第三部分參考文獻(xiàn)第四部分2

研究背景第一部分3機(jī)械通氣(mechanicalventilation，MV)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救的重要措施[1]，是重癥醫(yī)學(xué)病房最常用的呼吸道管理手段之一。肺部

口腔感染

疾病

唾液分泌↓口腔自潔能力↓

牙齒附著細(xì)菌數(shù)↑經(jīng)口進(jìn)食困難

治療肺部感染國外的學(xué)者研究[3]表明，口腔護(hù)理能有效地清潔口腔，而積極合理的口腔衛(wèi)生措施是VAP集束預(yù)防策略的主要環(huán)節(jié)之一[4]。

口腔護(hù)理溶液第二部分生理鹽水趙娜[6]對國內(nèi)公開發(fā)表的19項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果比較，碳酸氫鈉在預(yù)防口腔感染、異味及VAP方面優(yōu)于其他種類的口腔護(hù)理液。而碳酸氫鈉與生理鹽水的SUCRA分值相等，證明其預(yù)防口腔感染的效果的是無差別的。在口腔內(nèi)干燥后變成高滲晶體，沉積在口腔粘膜上，易引起上皮細(xì)胞脫水皺縮，進(jìn)一步造成粘膜出血或口干等不良反應(yīng)。盧玉林[9]研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水不能抑制細(xì)菌生長。趙娜[6]的meta網(wǎng)狀分析認(rèn)為：蒸餾水的SUCRA◎分值為0，為無效口腔干預(yù)措施。5VS

碳酸氫鹽◎累計(jì)排序概率圖下面積surface，underthecumulativeranking

氯己定Scannapieco等［12］研究0.12%氯己定口腔護(hù)理并未減少潛在的呼吸道致病菌的數(shù)量，它減少重癥監(jiān)護(hù)患者的牙菌斑中金黃色葡萄球菌的數(shù)量。Chlebicki等[14]開展的包括11個(gè)RCT共3242例的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示2%的濃度優(yōu)于0.2%的濃度。6高維杰[15]采用網(wǎng)狀meta分析的方法比較不同口腔護(hù)理溶液的效果發(fā)現(xiàn)氯己定排名僅在中間位置。長期應(yīng)用也存在能使口腔粘膜和牙齒變色、舌苔變黑、味覺改變和咽喉部的燒灼感的不良反應(yīng)，不建議長期使用。第二部分7是一種新型環(huán)保的酸性消毒劑，可以維持口腔的正常PH值，主要成分為次氯酸、氯氣、鹽酸、活性氧、活性羥基和過氧化氫。EOW是一種無色透明的液體，具有較強(qiáng)的氧化作用，可以快速殺滅微生物，對皮膚粘膜無刺激。但是，EOW在室溫、密閉、避光的條件下較穩(wěn)定，而在室溫暴露的條件下不穩(wěn)定，故不能長期保存，最好現(xiàn)用現(xiàn)制備[16]。酸性氧化電位水

EOW在接觸機(jī)械通氣患者痰痂、血跡和口腔內(nèi)分泌物時(shí)，經(jīng)過氧化酶的作用下，形成強(qiáng)氧化能力的自由羥基，破壞菌體蛋白結(jié)構(gòu)，分解產(chǎn)生很多泡沫，起到抗菌殺菌除口臭的效果。網(wǎng)狀meta分析[15]結(jié)果顯示，過氧化氫口腔護(hù)理預(yù)防VAP的效果較好，排在前位，優(yōu)于氯己定。而在預(yù)防口腔感染方面，過氧化氫與生理鹽水的SUCRA分值相等，無差異。過氧化氫H2O2

VS

中藥制劑

萬婭姣[19]對國內(nèi)中藥煎劑行口腔護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無法為中藥煎劑應(yīng)用于口腔護(hù)理以促進(jìn)病人的口腔健康提供支持性證據(jù)，因?yàn)楹Y選出來符合研究要求的僅39篇低質(zhì)量中文文獻(xiàn)。由于該研究的截止時(shí)間限制于2015年6月，

董紅娣[18]關(guān)于雙花漱口用于危重患者經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理的研究中，因雙花漱口劑藥物成分包含金銀花、硼砂和生甘草三味中藥，其功效具有清熱瀉火、去腐解毒、消腫止痛的作用，使用簡便易行，預(yù)防口腔感染和VAP。

中藥口腔護(hù)理雖起步較晚，但近五年增長較為顯著，在各類病人中使用廣泛[17]。8第二部分

西吡氯銨第二部分9一種陽離子季銨化合物，對多種細(xì)菌、真菌都有良好的殺菌作用。Almas等[21]學(xué)者發(fā)現(xiàn)含西吡氯銨的3種漱口液可有效殺滅口腔內(nèi)糞鏈球菌、變形鏈球菌、膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及白色念珠菌。但是劉穎[22]研究結(jié)果顯示，西吡氯銨口腔護(hù)理須2小時(shí)進(jìn)行一次，增加護(hù)士工作量，且口腔效果不如氯己定。

口腔護(hù)理溶液第二部分生物酶類消毒劑一種新型可用于創(chuàng)面、皮膚和黏膜的抗感染產(chǎn)品，由于無毒、無刺激、不易產(chǎn)生耐藥性等特點(diǎn)，有望成為一種新型的口腔護(hù)理產(chǎn)品[20]。成本經(jīng)濟(jì)效應(yīng)未得到分析。0.02%呋喃西林最新的meta分析[15]顯示，由于樣本量少、文獻(xiàn)質(zhì)量不高，應(yīng)慎重選擇呋喃西林和西砒氯銨為機(jī)械通氣病人做口腔護(hù)理。苯扎氯銨新一代的季銨鹽類消毒劑，為廣譜殺菌劑，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、陰道滴蟲及酵母菌均有較好的殺菌活性。對人體黏膜刺激小，可溶于水，使用方便，無累積性毒性，不會造成二次污染［23］。10

口腔護(hù)理的方式第二部分《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[7]關(guān)于口腔護(hù)理的方式采用的是生理鹽水棉球擦洗法。機(jī)械通氣患者普遍口腔內(nèi)存在牙墊和氣管插管，極大地降低了口腔內(nèi)的自凈能力，傳統(tǒng)的口腔擦洗法又難以有效的去除口腔內(nèi)定值菌，常誘發(fā)口腔感染的發(fā)生。口腔擦洗有國外研究認(rèn)為，單純的口腔沖洗只能清潔口腔、刺激黏膜組織而不能有效去除菌斑，故主張將多種方法相結(jié)合以提高口腔護(hù)理的效果［25］。不論先擦洗后沖洗法，還是先沖洗后擦拭的形式，都能及時(shí)清除口腔內(nèi)污跡?？谇徊料醇記_洗可有效清潔口腔，配合口腔抗菌護(hù)理液的使用，可減少或控制口咽深部細(xì)菌的定植、繁殖及向下呼吸道移行的機(jī)會［24］。但是口腔沖洗法需要2名護(hù)士的配合操作?？谇粵_洗喉鏡可代替牙墊和壓舌板的作用，有效地清潔口咽部，明顯改善機(jī)械通氣患者口腔內(nèi)的異味和牙菌斑。單人操作，但是要求護(hù)士掌握一定的喉鏡使用方法，又不常應(yīng)用于臨床。喉鏡直視擦洗11

牙刷刷洗法第二部分12BuduneliN研究認(rèn)為［26］，刷牙法能減少氣管插管患者口咽部細(xì)菌。刷牙法在國際上備受推崇，有研究顯示改良版Bass刷牙法對牙菌斑的清除效果明顯優(yōu)于普通刷牙法[27]。改良版的Bass刷牙法對于牙齒的摩擦力優(yōu)于普通刷牙法及棉球擦拭，能夠有效清除牙齒縫隙中的軟垢[28]。當(dāng)合并使用沖吸式牙刷時(shí)，將氯己定漱口水不斷沖洗牙面及口腔黏膜使細(xì)菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降[29]Bass刷牙法：也叫水平顫動法，是用短顫的橫刷動作較能潔凈菌斑，故又稱為“溝內(nèi)刷牙法”。選擇合適牙刷，將牙刷與牙長軸呈45°角指向根尖方向(上頜牙向上，下頜牙向下，圖示為下頜牙)，按壓齦-牙交界區(qū)，使刷毛一部分進(jìn)入齦溝，并盡可能伸入兩個(gè)牙之間的縫隙內(nèi)，用輕柔的壓力，使刷毛在原位作前后方向短距離的水平顫動10次。顫動時(shí)牙刷移動僅約1-2mm，每次刷2～3個(gè)牙。在將牙刷移到下一組牙時(shí)，注意重疊放置，刷前牙的舌面、腭側(cè)面位置時(shí)：將牙刷豎放在前牙舌、腭側(cè)牙面，使刷毛垂直，并指向和進(jìn)入齦溝。重復(fù)拂刷：在上、下頜牙弓的唇、舌面的每個(gè)部位重復(fù)拂刷。牙刷放置的起始部位：可因人的習(xí)慣而異，一旦設(shè)定則必須順序漸進(jìn)，才能面面刷到?？谇蛔o(hù)理的頻次3136h4h?TEXT22hTEXT4袁莉萍等［32］比較了采用0.5%醋酸氯己定對氣管插管通氣病人口腔護(hù)理間隔６ｈ組和間隔８ｈ組的護(hù)理效果，認(rèn)為間隔６ｈ能顯著降低口腔細(xì)菌的繁殖。不過，給機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的頻次過多，在一定程度上增加了ICU護(hù)士的工作量，又會損傷口腔粘膜，加重口腔感染的幾率。國內(nèi)有研究[31]發(fā)現(xiàn)，插管后4小時(shí)內(nèi)介入首次口腔護(hù)理，可以明顯的降低機(jī)械通氣時(shí)間，減少患者口腔內(nèi)定值細(xì)菌的數(shù)量，預(yù)防口腔感染，縮短ICU住院時(shí)間。國外有學(xué)者研究建議，對于氣管插管患者最好4h進(jìn)行一次口腔護(hù)理[33]。劉穎[22]采用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用氯己定口腔護(hù)理需4小時(shí)一次，而采用西砒氯銨則需2小時(shí)進(jìn)行一次?？谇蛔o(hù)理的用具

第二部分溫淼淼調(diào)查了我國27所醫(yī)院的口腔護(hù)理用具多為棉簽和棉球，而該工具不但對去除牙菌斑無效，而且操作不方便，甚至在操作過程中，棉球易意外脫落遺留在口腔內(nèi)，增加安全隱患[34]。陳璐[35]等采用氯己定紗布擦洗為神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理，由于紗布摩擦較棉球大，接觸面廣，可以有效的擦去氣管插管、牙間隙與舌面上的污跡。牙刷包含電動、手動及其他更加先進(jìn)的牙刷，以小頭、軟毛兒童/成人牙刷為佳[37]。14棉球棉簽紗布牙刷KIM等［36］調(diào)查護(hù)士口腔護(hù)理主要材料的使用，73.4%的護(hù)士使用棉球與鉗子，65%使用鑷子和紗布，36%鉗子和紗布，大約50.8%護(hù)士報(bào)道，他們的口腔護(hù)理用牙刷至少１次／ｄ。小結(jié)與展望15

國內(nèi)外研究人員對機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理技術(shù)進(jìn)行了大量研究，但是口腔護(hù)理的真正實(shí)施方案的各個(gè)環(huán)節(jié)仍存在爭議，未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

展望納入更多數(shù)據(jù)大規(guī)模設(shè)計(jì)高質(zhì)量的RCT制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋C(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方案研究適合機(jī)械通氣兒童的口腔護(hù)理方案

參考文獻(xiàn)第四部分16[1]MoriH,OdaS,etal.Oralcarereducesincidenceofventilator-associtedpneumoniainICUpopulations[J].Intensivecaremedicine,2006,32(2):230-236[3]GrapMJ,MunroCL,AshtianiB,etal.Oralcareinterventionsincriticalcare:ferguencyanddocumentation[J].AmCritCare,2003,12(2):113-118[4]ShiZ,XieH,WangP,etal.Oralhygienecareforcriticallyillpatientstopreventventilator-associatedpneumonia[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,8(13):CD008367.[6]趙娜等，機(jī)械通氣口腔護(hù)理液效果評價(jià)的網(wǎng)狀Meta分析.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2016.32（9）：第713-717頁.[7]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：148-149[12]ScannapiecoFA,YuJ,RaghavendranK.etal.Arandomizedtralofchlorhexidinegluconateonoralbacterialpathogensinmechanicallyventilatedpatients[J]。CritCare,2009,13(4)：R117.[14]ChlebickiMP,SafdarN.Topicalchlorhexidineforpreventionofventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis[J].CritCareMed,2007,35(2):595-602.[15]高維杰等，不同口腔護(hù)理液對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防效果的網(wǎng)狀Meta分析.護(hù)理研究，2017.31（1）：第65-73頁.[16]沈瑾，酸性氧化電位水發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問題.中國消毒學(xué)雜志，2017.34(3):第264-267頁.[17]劉志宏等，中藥口腔護(hù)理研究文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析.護(hù)理研究，2016.30(12):第4413-4416頁.[18]董紅娣等，雙花漱口劑應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理病人的效果觀察.護(hù)理研究，2017.31(10):第1260-1262頁.[19]萬婭姣等，國內(nèi)中藥煎劑行口腔護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià).護(hù)理研究，2016.30(5):第1582-1591頁.[20]田靚等，生物酶類消毒劑口腔護(hù)理對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017.27(1):第101-108[21]AlmasK,SkaugN,AhmadI.Aninvitroantimicrobialcomparisonofmiswakextractwithcommerciallyavailablenonalcoholmouthrines[J].IntJDentHyg,2005,3(1):18-24[22]劉穎等，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理間隔時(shí)間探討.護(hù)理研究，2016.30（14）：第1753-1754頁.[23]Bellissimo-RodriguesWT,MenequetiMG,GasparGG,etal.Effectivenessofadentalcareinterventioninthepreventionoflowerrespiratorytractnosocomialinfectionsamongintensivecarepatients:arandomizedclinicaltrial[J].InfectControlHospEpidemiol,2014,35:1342-1348.

參考文獻(xiàn)第四部分17[24]ScannapiecoFA,YuJ，RaghavendranK,etal.arandomizedtrialofchlorhexidinegluconateonoralbacterialpathogensinmechanicallyventilatedpatients[J].CritCare,2009,13(4):R117-R123.[25]ChanEY,RuestA,MeadeMO,etal.Oraldecontaminationforpreventionofpneumoniainmechanicallyventilatedadults:systematicreviewandmeta-anaslysis[J].BMJ,2012,334(7599):889-893.[26]BuduneliN,etalChlorhexidinedecreasetheriskofventilator-associatedpneumoniainintensivecareunitpatients:arandomizedclinicaltrial[J].periodontalRes,2012,47(5):584-592.[27]AmesNJ，SulimaP，YatesJM，etal．EffectsofSystematicOralCareinCriticallyIllPatients:AMuhicenterStudy［J］．AmJCritCare，2011，20(5):103－114[28]FeiderLL，MitchellP，BridgesE．Oralcarepracticesfororallyintu-batedcriticallyilladults［J］．AmericanJournalofCriticalCare，2010，19(2):175－183[29]DJ，JonesDJ，MunroCL，GrapMJ．Naturalhistoryofdentalplaqueac-cumulationinmechanicallyventilatedadults:adescriptivecorrela-tionalstudy［J］．IntensiveandCriticalCareNursing，2011，27(6):299－304[31]翟慧群，徐麗與班博，首次口腔護(hù)理時(shí)間對氣管插管患者早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志，2016.31(06):第499-501頁.[32]袁莉萍等，口腔護(hù)理間隔時(shí)間對經(jīng)口氣管插管口腔細(xì)菌植入的影響.護(hù)理研究,2014,28(12):第1467-1469頁.