專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

護(hù)理操作規(guī)程心肺復(fù)蘇【目的】對(duì)因各種原因引起呼吸、心跳停止的病人進(jìn)行搶救，保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸。【評(píng)估】病人心跳、呼吸?？?、咽、鼻有無(wú)分泌物、異物。【流程】呼救，同時(shí)使病人仰臥于硬板床上，去枕頭后仰，解開(kāi)衣領(lǐng)及褲帶。前區(qū)叩擊2次。開(kāi)放氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義牙取下。手法開(kāi)放氣道：仰面抬頜法、仰面抬頸法、托下頜法。人工呼吸：搶救者用手捏住病人鼻孔，深吸一口氣，屏氣，雙唇包住病人口部(不留空隙)，用力吹氣，觀察胸部上抬，吹氣畢，松開(kāi)口鼻。頻率：14一16次/分。胸外心臟按壓：按壓部位：胸骨中、下1/3交界處。按壓手法：搶救者位于病人一側(cè)，左手掌根部置于病人按壓部位，右手掌壓在左手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體重量，垂直向下用力按壓。按壓深度：胸骨下陷4一5cm。按壓頻率：100次/分。人工呼吸與胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，比例為單人操作2：30,雙人操作2：30。觀察心、肺復(fù)蘇是否有效。【評(píng)價(jià)】搶救及時(shí)，動(dòng)作準(zhǔn)確。人工呼吸與心臟按壓指標(biāo)顯示有效。心電圖的使用【目的】有利于心臟病人的診斷?！驹u(píng)估】病人的年齡、病情及治療情況。病人繼往有無(wú)心臟病史，有無(wú)類(lèi)似病狀，有無(wú)服藥。病人的意識(shí)狀況、活動(dòng)能力及合作程度。心圖機(jī)的性能，及電源。【流程】將病人取合適的體位（平臥位）。連接電源，協(xié)助病人將上衣解開(kāi)，用75%的酒精棉球擦拭心前區(qū)電極區(qū)及四肢。打開(kāi)心電圖機(jī)開(kāi)關(guān)，按要求連接四肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)，四肢導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián)…右手腕II導(dǎo)聯(lián)…左手腕III導(dǎo)聯(lián)…左腳踝IV導(dǎo)聯(lián)…右腳踝胸導(dǎo)聯(lián)V1f胸骨右緣第4肋間V2-胸骨左緣第4肋間V3-V2與V4連線的中點(diǎn)V4-左鎖骨中線第5肋間V5-左腋前線V4水平處V6-左腋中線V4水平處。先按病人鍵^輸入鍵^：?1選擇性別…輸入鍵輸入年齡。觀察心電圖情況，如有異常及時(shí)打印，如果干攏歷害按濾波鍵。取下各導(dǎo)聯(lián)，關(guān)閉心電圖機(jī)，安置病人，觀察心電圖情況。整理用物。終未處理?！驹u(píng)價(jià)】評(píng)估是否到位，對(duì)病人病情是否了解。是否注意保暖，做心電圖的過(guò)程需須詢部病人的情況，如有異常心電圖需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。心電機(jī)的消毒狀況。呼吸機(jī)的使用【目的】改善氧合。2.改善通氣。3.減少呼吸作功。【評(píng)估】人的病情、年齡、體重。呼吸機(jī)的性能。人的心理狀態(tài)及合作程度，解釋操作目的、可能帶來(lái)的不適等。內(nèi)有無(wú)中心供養(yǎng)和中心供（空）氣，氧氣及空氣道的接頭是否配套。電源及電源插座是否與呼吸機(jī)上的電源插頭相吻合。呼吸機(jī)管道接頭是否與人工氣道接頭相吻合?！玖鞒獭坑梦飻y至病人床旁，向病人解釋。用呼吸機(jī)前準(zhǔn)備：（1） 裝濕化濾紙，連接呼吸機(jī)管道各部件、模擬肺。（2） 連接電源、氧源、壓縮空氣或開(kāi)壓縮機(jī)開(kāi)關(guān)，確保氣源壓力在規(guī)定范圍內(nèi)。（3） 開(kāi)啟呼吸機(jī)主機(jī)開(kāi)關(guān)及顯示器開(kāi)關(guān)，檢驗(yàn)程序進(jìn)行測(cè)。（4） 按檢測(cè)程序進(jìn)行檢測(cè)。（5） 如檢驗(yàn)通過(guò)，調(diào)至待機(jī)狀態(tài)，向濕化器內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水至刻度。使用呼吸機(jī)：（1） 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：通氣模式、潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、觸發(fā)靈敏度等。（2） 再次向病人解釋?zhuān)瑱z查病人的人工氣道情況（氣囊是否充氣）。（3） 取下模擬肺，將呼吸機(jī)與病人的人工氣道相連。（4） 聽(tīng)診兩肺呼吸音，檢查通氣效果，監(jiān)測(cè)有關(guān)參數(shù)，打開(kāi)濕化器電源開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)濕化溫度，設(shè)定有關(guān)參數(shù)的報(bào)警陷，打開(kāi)報(bào)警系統(tǒng)。（5） 記錄有關(guān)參數(shù)。（6） 觀察病人的脈搏、血氧飽和度、呼吸同步情況，必要時(shí)吸痰或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。（7） 30分鐘后做血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑調(diào)整有關(guān)參數(shù)，記錄。停用呼吸機(jī)（1） 遵醫(yī)囑檢查病人是否符合脫機(jī)指征。（2） 做好解釋和指導(dǎo)。（3） 準(zhǔn)備好合適的給氧裝置，充分吸痰，妥善處理病人氣道，撤去呼吸機(jī)，調(diào)至待機(jī)狀態(tài)。（4） 觀察病人病情，確認(rèn)病情平穩(wěn)。（5） 先關(guān)濕化器開(kāi)關(guān)、呼吸機(jī)顯示器和主機(jī)開(kāi)關(guān)，再關(guān)空壓機(jī)和關(guān)氧氣，最后切斷電源。（6） 安置病人。（7） 記錄。終末處理：確認(rèn)病人短時(shí)間內(nèi)不再需要使用呼吸機(jī)后，消毒呼吸機(jī)管路。分離管道、濕化曜、倒去濕化曜內(nèi)的濕化液，去除濾紙，將管道和濕化曜浸泡于消毒液中。消毒完畢，及時(shí)撈出，用無(wú)菌水沖洗干凈后晾干，安裝好使之處于備用狀態(tài)?！驹u(píng)價(jià)】病人理解使用呼吸機(jī)的目的，并能很好配合。病人的呼吸通暢。病人自主呼吸與機(jī)械通氣同步，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。病人達(dá)到呼吸機(jī)應(yīng)用的目的，呼吸功能改善，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意。病人安全，無(wú)氣胸等機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生。CPR機(jī)的使用【目的】對(duì)因各種原因引起呼吸、心跳停止的病人進(jìn)行搶救，保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸?！驹u(píng)估】病人心跳、呼吸?？?、咽、鼻有無(wú)分泌物、異物。CPR機(jī)性能是否良好，是否有中心供氧。CPR的禁忌癥?！玖鞒獭壳謇砗粑?，同時(shí)使病人仰臥于CPR機(jī)的硬板上，去枕頭后仰，解開(kāi)衣領(lǐng)及褲帶。給予氣管插管。將CPR機(jī)插入CPR機(jī)專(zhuān)用板上，連接中心供氧裝置，根據(jù)病人的情況調(diào)整按壓部位，同時(shí)將輔助呼吸的接口同氣管插管的接口相連接。按照①、②、③步驟進(jìn)行：①打開(kāi)開(kāi)關(guān)；②調(diào)節(jié)深度；③調(diào)節(jié)潮氣量。中間如需觀察病人有無(wú)心率恢復(fù)，只需將開(kāi)關(guān)關(guān)掉既可。遵醫(yī)囑停用，停用時(shí)需按③、②、①的步驟停用。記錄心電圖。終未處理?！驹u(píng)價(jià)】CPR機(jī)的禁忌癥。使用CPR機(jī)時(shí)要求動(dòng)作訊速，需根據(jù)病人的情況來(lái)調(diào)節(jié)按壓的深度，不易過(guò)深也不易過(guò)淺。需及時(shí)評(píng)估病人的復(fù)蘇的情況。血糖儀監(jiān)測(cè)【目的】快速、方便地監(jiān)測(cè)血糖，為控制血糖提供依據(jù)?！驹u(píng)估】病人的雙手手指皮膚的顏色、溫度、污染及感染情況。病人的合作程度。血糖試紙的有效期，沒(méi)有裂縫和折痕。血糖試紙的插口處是否干燥。【流程】核對(duì)病人床號(hào)、姓名。根據(jù)要求把采血針頭裝入采血筆備用。打開(kāi)血糖儀，屏幕上即顯示出一個(gè)號(hào)碼，調(diào)試該號(hào)碼與將要使用的試紙瓶上的號(hào)碼完全一致。當(dāng)屏幕上閃現(xiàn)插入試紙?zhí)崾緯r(shí)，可輕輕插入試紙。采血（1） 消毒手指，待消毒液完全蒸發(fā)。（2） 將采血筆固定在手指欲采血部位（采血筆在手指上壓的愈重，則采血針將刺的愈深），按下中間鈕。（3） 輕輕擠壓手指，把一大滴血滴入試紙測(cè)試孔，測(cè)試孔應(yīng)全部被血滴充滿。（注意：在第一滴血后，勿再次把血滴入測(cè)試孔）（4） 足夠量的血正確滴入后，不要涂抹、移動(dòng)試紙，等待屏幕上顯示血糖的測(cè)定。把血糖結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。從血糖儀中取下用過(guò)的試紙，關(guān)閉血糖儀。8把用過(guò)的針頭放入物品收集器中。物歸原處，洗手?！驹u(píng)價(jià)】測(cè)試結(jié)果與病情是否相吻合。洗胃術(shù)舊的】排毒、減輕胃黏膜水腫、為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備?！驹u(píng)估】人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。病人中毒情況（毒物性質(zhì)、量、時(shí)間、途徑等），是否已采取措施（催吐），有無(wú)洗胃禁忌證，有無(wú)義齒，口鼻腔黏膜情況及口中異味等。病人對(duì)洗胃的心理狀態(tài)及合作程度，講解操作目的?！玖鞒獭抗艿溃油娫?，檢查洗胃機(jī)。插胃管：（1） 胸前圍橡膠單及治療巾，彎盤(pán)就近放置。（2） 潤(rùn)滑胃管前端，測(cè)量長(zhǎng)度。（3） 插管。（3） 驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)。（4） 固定。洗胃：（1） 連接胃管和洗胃機(jī)開(kāi)動(dòng)機(jī)器。（2） 進(jìn)行洗胃，先吸再?zèng)_。（3） 觀察病人洗出液及進(jìn)出液量。（4） 洗至洗出液澄清、無(wú)異味。拔管。安置病人。終末處理。記錄?！驹u(píng)價(jià)】病人配合，未出現(xiàn)并發(fā)癥。洗胃效果好。心電監(jiān)護(hù)儀的使用【目的】監(jiān)護(hù)病人的生命體征。為評(píng)估病情及治療護(hù)理提供依據(jù)?！驹u(píng)估】病人的病情、年齡、生命體征皮膚情況。病人的心理狀態(tài)及合作程度，并解釋目的注意事項(xiàng)。是否有使用監(jiān)護(hù)儀的指征和適應(yīng)癥，所需監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。監(jiān)護(hù)儀的功能?！玖鞒獭亢藢?duì)病人，解釋目的.。安置舒適體位。接監(jiān)護(hù)儀電源，打開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)選擇合適的體位，綁血壓計(jì)袖帶。按測(cè)量鍵(NIBP-START)。設(shè)定測(cè)量間隔時(shí)間(TIMEINTERVAL)。心電監(jiān)測(cè)暴露胸部，正確定位(必要時(shí)放置電極片處用75%乙醇清潔)，粘貼電極片。連接心電導(dǎo)聯(lián)線。選擇P、QRS、T波顯示較清晰的導(dǎo)聯(lián)*調(diào)節(jié)振幅。6.SpO2監(jiān)測(cè):將SpO2傳感器安放在病人身體的合適部位。其他監(jiān)測(cè)：呼吸體溫等。根據(jù)病人情況，設(shè)定各項(xiàng)報(bào)警限(ALARM)，開(kāi)報(bào)警系統(tǒng)。調(diào)至主屏監(jiān)測(cè)異常心電圖并記錄。停止監(jiān)護(hù)：向病人解釋*關(guān)閉監(jiān)護(hù)。撤除導(dǎo)聯(lián)線及電極、血壓計(jì)袖帶等。清潔皮膚，安置病人。終末處理。【評(píng)價(jià)】病人能說(shuō)出使用監(jiān)護(hù)儀的目的，能接受。病人感覺(jué)安全:未因報(bào)警音量等影響睡眠，引起恐懼。用監(jiān)護(hù)儀期間，病人的心律失常能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理。病人的血壓控制在正常范圍。吸異常能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，報(bào)警開(kāi)關(guān)始終保持開(kāi)啟狀態(tài)，各波形顯示良好,無(wú)干擾波形，病人皮膚保持完整，無(wú)破潰。報(bào)警開(kāi)關(guān)始終保持開(kāi)啟狀態(tài)。各波形顯示良好，無(wú)干擾波形。病人皮膚保持完整，無(wú)破潰。除顫儀的使用【目的】通過(guò)電除顫，糾正治療心律失常,恢復(fù)竇性心律?！驹u(píng)估】病人的年齡、體重、心律失常類(lèi)型、意識(shí)狀態(tài)。除顫器的性能及蓄電池充電情況?！玖鞒獭總潺R用物至床旁，打開(kāi)電源。暴露病人胸部，必要時(shí)建立心電監(jiān)護(hù)。判斷病人心律失常類(lèi)型。電極班均勻涂抹導(dǎo)電膠。選擇合適的能量（成人首次200J,第二次200~300J,第三次360J）。充電：（1） 放置電極板于合適位置（胸骨右緣第二肋間一心尖部）。（2） 大聲囑其他人員離開(kāi)病人、病床。兩手同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的放電鍵。觀察病人的心電圖改變。如果室顫/室撲（無(wú)脈性室速）持續(xù)出現(xiàn),立即重新充電,重復(fù)步驟。操作完畢，將能量開(kāi)關(guān)回復(fù)至零位。清潔皮膚，安置病人。監(jiān)測(cè)心率、心律，并遵醫(yī)囑用藥。記錄。終末處理。【評(píng)價(jià)】病人的心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制。根據(jù)病人個(gè)體情況正確調(diào)節(jié)能量。病人安全,無(wú)皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生。簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用【適應(yīng)癥】無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱病人的緊急搶救。【流程】選擇合適的面罩及簡(jiǎn)易呼吸氣囊至病人身邊。評(píng)估呼吸情況及氣道是否通暢，清除口腔分泌物,有假牙者取出假牙。連接面罩、呼吸氣囊，接上氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量10升/分，使儲(chǔ)氧袋充盈，若無(wú)供氧不要接儲(chǔ)氧袋。病人呈去枕仰臥位，操作者位于病人的頭側(cè)。開(kāi)放氣道-雙下頜上提法開(kāi)放氣道。標(biāo)準(zhǔn)：成人：下頜角和耳垂連線與患者身體的長(zhǎng)軸垂直；兒童（1-8）：下頜角和耳垂連線與患者身體的長(zhǎng)軸成60角；嬰兒（1歲以內(nèi)）：下頜角和耳垂連線與患者身體的長(zhǎng)軸成30角。將面罩緊扣病人的口鼻部，操作者一手以CE法（見(jiàn)備注）保持氣道打開(kāi)及固定面罩，另一手?jǐn)D壓氣囊。成人：10-12次/分；兒童：12-20次/分；新生兒：40-60次/分。每次通氣要持續(xù)1秒鐘。評(píng)價(jià)效果：患者胸廓起伏，面色、口唇是否紅潤(rùn)，spo2是否改善，呼吸活瓣工作情況，呼氣時(shí)透明面罩內(nèi)有無(wú)霧氣?！窘K末處理】呼吸面罩、活瓣用含氯消毒劑浸泡30分鐘后沖洗晾干備用（特殊說(shuō)明的除外）。因呼出氣不經(jīng)呼吸球及儲(chǔ)氧袋，用后不必消毒，或用含氯消毒劑擦拭后再用清水擦拭備用。如遇特殊感染者，應(yīng)一次性使用，或用環(huán)氧乙烷消毒。部件應(yīng)完全干燥，檢查無(wú)損后，將部件依順序組裝備用?！緜渥ⅰ緾E手法：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，中指、無(wú)名指和小指放在病人耳垂下方下頜角處，將下頜向前托起，用右手?jǐn)D壓氣囊。輸液泵的使用技術(shù)【目的】控制靜脈輸液的速度或量。藥物劑量精確、均勻、持續(xù)輸入體內(nèi),產(chǎn)生最理想的效果。避免藥物濃度波動(dòng)過(guò)大而產(chǎn)生副作用?！驹u(píng)估】病人的病情、年齡、體重、治療概念、血管情況。病人的心理狀態(tài),并結(jié)實(shí)使用輸液泵的目的。輸液泵的性能、電源插頭是否與病室內(nèi)電源插座相吻合?！緶?zhǔn)備】護(hù)士:洗手，戴口罩。病人:了解治療目的，并已排尿，做好準(zhǔn)備。環(huán)境：整潔，安全，有電源、電插座。用物:輸液泵及電源轉(zhuǎn)換器、專(zhuān)用輸液器、輸液架、擬輸入溶液:遵醫(yī)囑）瓶套，必要時(shí)備靜脈輸液用物。【流程】檢查輸液泵，固定輸液泵于輸液架上。備齊用物至床旁，三查七對(duì)并解釋。將擬輸入溶液開(kāi)啟消毒后，插入專(zhuān)用輸液器，排氣，檢查有無(wú)氣泡，關(guān)閉專(zhuān)用輸液器上調(diào)節(jié)器（如無(wú)靜脈輸液通路，則依照靜脈輸液法重新建立）。按照輸液泵操作指南正確安裝專(zhuān)用輸液器。正確調(diào)節(jié)、使用輸液泵：?設(shè)定輸入容量、速度。?再次檢查有無(wú)氣泡。?連接病人的靜脈通路。?打開(kāi)專(zhuān)用輸液器上調(diào)節(jié)器。?按輸液泵啟動(dòng)鍵（START）,觀察通暢情況。?若出現(xiàn)報(bào)警聲，針對(duì)原因處理后,再按啟動(dòng)鍵。安置病人，交待注意事項(xiàng)。記錄。停用輸液泵：?先關(guān)機(jī),必要時(shí)拔針。?安置病人。?終末處理。?輸液泵擦拭備用,充電?！咀⒁馐马?xiàng)】熟悉報(bào)警信號(hào)，并能正確、快速地排除。輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡回，密切觀察穿刺部位，及時(shí)排除異常情況。輸液泵不用時(shí)應(yīng)注意充電。【評(píng)價(jià)】病人的心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制。根據(jù)病人個(gè)體情況正確調(diào)節(jié)能量。病人安全,無(wú)皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生。注射泵使用操作流程【目的】精確輸注血管活性藥物，調(diào)節(jié)血壓、心率，維護(hù)循環(huán)功能。輸注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，微量給藥，流速均勻，以維持藥物最佳有效濃度。【評(píng)估】病人的病情、年齡、體重、治療概況、血管情況。病人的心理狀態(tài)，并解釋使用微量注射泵的目的。微量注射泵的性能，電源插頭是否與病室內(nèi)電源插座相吻合?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手、帶口罩。病人：了解治療目的，并做好準(zhǔn)備。環(huán)境：整潔、有電源和插座。用物：微量注射泵及電源線、專(zhuān)用延長(zhǎng)管、輸液架、50ml（或20ml）注射器及抽取的擬輸入藥液（遵醫(yī)囑），必要時(shí)備靜脈輸液用物?！玖鞒獭渴褂梦⒘孔⑸浔们埃簷z查微量注射泵及其專(zhuān)用延長(zhǎng)管。備齊用物至床旁，三查七對(duì)并解釋。固定微量注射泵于輸液架上或床架上。⑷將微量注射泵接上電源，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。(5)將抽取藥液的注射器連接延長(zhǎng)管，排去空氣，檢查有無(wú)氣泡。⑹將注射器正確安裝入注射器座中。(7)將輸注執(zhí)行單貼于微量注射泵上或標(biāo)于注射器上。正確調(diào)節(jié)、使用微量注射泵：設(shè)定輸注速率等參數(shù)。再次檢查有無(wú)氣泡。將延長(zhǎng)管與病人的靜脈通路連接(如無(wú)靜脈輸液通路，則依照靜脈輸液法重新建立)。按微量注射泵啟動(dòng)鍵(START)，觀察通暢情況。觀察病人生命體征及反應(yīng)，必要時(shí)重新調(diào)整輸注速率。若出現(xiàn)報(bào)警聲，針對(duì)原因處理后，再按啟動(dòng)鍵。安置病人，交待注意事項(xiàng)。記錄。停用微量注射泵：按微量注射泵停止鍵(STOP)。先關(guān)機(jī)，必要時(shí)拔針。安置病人。終末處理。擦拭微量注射泵，充電備用?！咀⒁馐马?xiàng)】安裝注射器時(shí)，注射器圈邊必須緊靠注射器座。及時(shí)更換藥液，保持使用藥液的連續(xù)性。每次調(diào)整輸注速率后，勿忘再按啟動(dòng)鍵。熟悉報(bào)警信號(hào)，并能正確、快速的排除。輸注時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡回，密切觀察生命體征及注射部位，及時(shí)排除異常情況。當(dāng)出現(xiàn)電池低電壓（LOW—BATT）報(bào)警時(shí)，應(yīng)及時(shí)將泵接通交流電源進(jìn)行充電或關(guān)機(jī)?！驹u(píng)價(jià)】病人能了解使用微量注射泵的目的，并能配合。輸注時(shí)微量注射泵出現(xiàn)的報(bào)警能得到及時(shí)、正確處理。病人安全：能根據(jù)生命體征及病情變化及時(shí)調(diào)整輸注速率，輸注處無(wú)滲漏發(fā)生。PICC置管操作流程【目的】減輕病人的痛苦，減少藥物性靜脈炎發(fā)生?！驹u(píng)估】病人的病情、意識(shí)狀況，局部皮膚及血管情況。病人的心理狀態(tài)、合作程度。解釋目的、注意事項(xiàng)?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子、手套。病人：取合適體位，局部保暖。環(huán)境：清潔，溫度適宜。用物：皮尺、止血帶、PICC穿刺套件、無(wú)菌手套、安爾碘、生理鹽水、20ML注射器、靜脈穿刺包、3M貼膜、3M紙膠布?！玖鞒獭亢藢?duì)病人，再次解釋?zhuān)瑪[體位。選擇穿刺點(diǎn)：扎止血帶，選擇穿刺點(diǎn)后松開(kāi)止血帶。測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度：病人預(yù)穿刺側(cè)手臂與身體成90度，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)。建立無(wú)菌區(qū)，預(yù)沖導(dǎo)管。消毒：安爾碘三遍皮膚消毒，范圍是穿刺點(diǎn)上下各10厘米，兩側(cè)到臂緣。扎止血帶，更換無(wú)菌手套，鋪孔巾。靜脈穿刺：（進(jìn)針角度15-30度，穿刺見(jiàn)回血將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進(jìn)1-2毫米）。取出穿刺針，頭側(cè)傾于穿刺手臂側(cè)，插入并推進(jìn)導(dǎo)管至相應(yīng)刻度。撤出支撐導(dǎo)絲，修正導(dǎo)管長(zhǎng)度，連接肝素帽。抽回血和沖管。固定，確定位置。交待注意事項(xiàng)。正確封管、沖管和換藥維護(hù)工作。安置病人。終末處理?！咀⒁馐马?xiàng)】保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。帶PICC患者不影響從事一般性日常工作，但需避免使用帶有PICC一側(cè)手臂提過(guò)重的物品，并需避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。攜帶此導(dǎo)管的患者可以淋浴，但應(yīng)避免泡裕，淋浴前妥善保護(hù)好導(dǎo)管外體部分，避免受潮。治療間隙期每7天對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，注意不要遺忘。注意觀察針眼周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無(wú)滲出，如有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)護(hù)士。如因?yàn)閷?duì)透明貼膜過(guò)敏等原因而必須使用通透性更高的貼膜時(shí)，請(qǐng)相應(yīng)縮短更換貼膜的時(shí)間間隔。【評(píng)價(jià)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及查對(duì)制度。體現(xiàn)以病人為中心，注意保暖和減輕疼痛。正確掌握正壓封管及封管液的量。PICC置管術(shù)后維護(hù)的操作規(guī)程【目的】預(yù)防PICC留置管堵塞。清潔傷口，防止感染。固定穿刺管，觀察傷口情況?！驹u(píng)估】病人病情，臥位。穿刺局部傷口情況。病人的心理狀態(tài)及合作程度。做好解釋?zhuān)康淖⒁馐马?xiàng)。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子。病人：排尿，穿刺肢體保暖，取舒適體位。環(huán)境：溫度適宜，注意保護(hù)隱私。用物：輸液盤(pán)，安爾碘，棉簽，3M敷貼1張，3M紙膠布，肝素帽1個(gè)，20ml針筒1付（內(nèi)抽生理鹽水20ml）洗手液，7號(hào)針尖，無(wú)菌治療巾，手套?！玖鞒獭亢藢?duì)床號(hào)、姓名。調(diào)節(jié)室溫。注意遮擋病人。協(xié)助病人取仰臥位，上肢伸直外展30度，注意保暖。從穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端向穿刺點(diǎn)方向揭除污染敷料。再次洗手或用消毒液擦洗雙手，待干后戴手套。用安爾碘棉簽以穿刺點(diǎn)為中心向外螺旋消毒，消毒范圍10*10cm，消毒2次，再消毒導(dǎo)管，再消毒穿刺點(diǎn)皮膚。消毒并更換肝素帽或正壓接頭。封管（如為肝素帽，則20ml無(wú)菌生理鹽水針筒直接連接玻璃絲接頭，正壓推注封管，邊封管邊退出針頭；如為正壓接頭，則針筒連接輸液連通管，推注后去除連接管即可）。導(dǎo)管固定（先用無(wú)菌膠布固定在導(dǎo)管固定翼上使導(dǎo)管成形，并予3M貼膜固定，邊緣平肝素帽處）。安置病人。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作過(guò)程中應(yīng)具有愛(ài)傷觀念，動(dòng)作輕柔，熟練，注意病人保暖，保護(hù)隱私。撕污染敷料時(shí)應(yīng)朝穿刺方向揭下，防止導(dǎo)管帶出體外，手不能觸碰薄膜覆蓋區(qū)域，以免污染無(wú)菌區(qū)。更換敷料時(shí)不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上，敷料卷邊，松動(dòng)或潮濕應(yīng)及時(shí)更換。應(yīng)遵守脈沖式正壓封管，如封管過(guò)程中有阻力，不可用力推注，可先抽回血，再試封管，如仍不通，則需用三通接頭通管?！驹u(píng)價(jià)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則，操作達(dá)到預(yù)期目的。病人及家屬了解導(dǎo)管維護(hù)的目的，消除緊張情緒，并能配合。正確掌握正壓封管及封管液的量。胰島素筆的操作【目的】按照醫(yī)囑正確地使用胰島素筆為患者實(shí)施胰島素的治療。【評(píng)估】病人的病情、意識(shí)狀況、用藥史、藥物過(guò)敏史、局部皮膚情況。病人的心理狀態(tài)、合作程度。解釋目的、注意事項(xiàng)。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手，戴口罩，帽子。病人：備好餐點(diǎn)，取舒適體位。環(huán)境：清潔，遮擋病人。【流程】核對(duì)醫(yī)囑，按無(wú)菌操作原則正確安裝胰島素筆，調(diào)節(jié)劑量。攜用物至患者床旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。選擇合適的注射部位。消毒注射部位皮膚，將針頭垂直插入皮膚內(nèi)，并將注射按扭推壓到底慢慢地?cái)?shù)至5,然后拔出注射針。安置病人，指導(dǎo)按時(shí)進(jìn)食。終末處理。洗手記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】指導(dǎo)各類(lèi)胰島素的進(jìn)餐時(shí)間，中效胰島素及甘精胰島素不須進(jìn)食。合理選擇注射部位，避開(kāi)炎癥，硬結(jié)，瘢痕等部位。注射部位及注射針頭每次更換。告知低血糖的癥狀及正確處理.囑隨身攜帶糖果，餅干等。正確保存胰島素。【評(píng)價(jià)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。體現(xiàn)以病人為中心，注意保暖和無(wú)痛注射。注射部位定位正確，注射劑量準(zhǔn)確。胰島素泵的操作【目的】按照醫(yī)囑正確地使用胰島素泵為患者實(shí)施胰島素的治療?！驹u(píng)估】詢問(wèn)了解患者身體狀況，解釋目的，取得患者配合。觀察患者注射部位情況，掌握藥物的注意事項(xiàng)?；颊咭葝u素泵在位，管路通暢，穿刺處皮膚完好?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：使用肥皂按六步洗手法洗手，洗手時(shí)間＞2分鐘，戴好口罩。病人：備好餐點(diǎn)，清潔穿刺處皮膚，洗手。環(huán)境：清潔，安靜，遮擋病人。用物：安爾碘，棉簽，3M敷貼，胰島素泵管路及儲(chǔ)藥器一套?！玖鞒獭亢藢?duì)醫(yī)囑，按無(wú)菌操作原則正確安裝胰島素泵，調(diào)節(jié)胰島素泵各參數(shù)，調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率。攜用物至患者床旁，協(xié)助患者做好準(zhǔn)備，取舒適體位。選擇合適的注射部位，消毒注射部皮膚，將針頭垂直插入皮膚內(nèi)，妥善固定，并做好標(biāo)記。按醫(yī)囑予注射餐前大劑量。安置病人，指導(dǎo)按時(shí)進(jìn)食。終末處理。洗手記錄。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。合理選擇注射部位，避開(kāi)炎癥，硬結(jié)，瘢痕等部位，定時(shí)更換。告知低血糖的癥狀及正確處理，囑隨身攜帶糖果、餅干等。每日檢查胰島素泵的各參數(shù)，正確處理報(bào)警，及時(shí)排除故障。注射餐前大劑量時(shí)，告知患者進(jìn)餐時(shí)間?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。操作熟練，參數(shù)設(shè)置準(zhǔn)確。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀Alice4操作規(guī)程【質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)】各導(dǎo)聯(lián)連接位置正確無(wú)誤，粘貼方法正確、牢固。病人感覺(jué)舒適，易入睡?！灸康摹勘ＷC多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)正確性。【流程】預(yù)約病人，交代監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備事項(xiàng)（不要飲用含咖啡因的飲料、茶、咖啡、巧克力、可樂(lè)，檢查前勿飲酒，勿使用睡眠藥物，檢查前當(dāng)天中午不要午睡，男性將胡子刮干凈，自帶一件寬松的開(kāi)衫及肥大的褲子）。安置舒適體位。打開(kāi)電腦，并啟動(dòng)Alice4軟件。正確無(wú)誤為病人安裝各導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)安裝順序?yàn)閺纳系较隆４蜷_(kāi)Alice4主機(jī)電源，按下藍(lán)色按鈕，Alice4開(kāi)始數(shù)據(jù)記錄。點(diǎn)擊“Alice4主菜單”中的“右線查看”選項(xiàng)，彈出一個(gè)界面，上面顯示所有通道的波形。觀察病人所有通道的波形是否正常，如果不理想的通道，重新整理這條通道的聯(lián)接。觀察病人睡眠質(zhì)量，呼吸障礙情況，有無(wú)缺氧癥狀，聽(tīng)取病人主訴，有無(wú)乏力頭暈等情況。監(jiān)測(cè)完畢，將病人身上的電極全部拆下，并按照《PSG的使用、清潔、消毒、保養(yǎng)、注意事項(xiàng)》中內(nèi)容執(zhí)行。回到電腦，點(diǎn)擊stop按鈕即可，通告病人取報(bào)告時(shí)間。根據(jù)報(bào)告結(jié)果，指導(dǎo)病人治療方法和如何監(jiān)測(cè)，告之注意事項(xiàng)。評(píng)價(jià)治療后的效果。霧化吸入（氧噴）操作規(guī)程【評(píng)估】病人病情，治療病情，口腔黏膜及呼吸道通暢情況。病人有無(wú)嚴(yán)重前列腺增生，青光眼等禁忌癥（愛(ài)全樂(lè)慎用）。病人的心理狀態(tài)，合作程度。解釋目的，時(shí)間及配合方法。根據(jù)病情選擇合適的裝置（面罩或口含嘴）。【準(zhǔn)備】病人:取舒適半臥位。環(huán)境:有吸氧裝置。護(hù)士洗手，戴口罩。用物:氧噴裝置一套,藥液?！玖鞒獭堪惭b霧化器，加藥。用物帶至床邊，再次核對(duì)。打開(kāi)吸氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量6-8升/分，連接氧噴裝置。將面罩（或口含嘴置病人口中）戴于口鼻部，指導(dǎo)病人深呼吸。每次15分鐘，治療畢,取面罩（口含嘴）關(guān)氧氣開(kāi)關(guān)，吸氧裝置。擦干病人面部，清水漱口，安置病人。終末處理。觀察治療后效果,記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】使用前檢查氧噴裝置性能。控制治療時(shí)間15分鐘。治療后清水漱口。取舒適半臥位，保持呼吸道通暢。腹式呼吸操作規(guī)程【目的】以膈肌活動(dòng)為主的腹式呼吸，深沉而緩慢，可改變患者的淺促呼吸方式。提高潮氣容積的同時(shí)減少無(wú)效死腔，增加肺泡通氣，改善氣體分布，降低呼吸時(shí)所要克服的非彈性功率總和，降低氧耗和功耗，使氣促和胸悶癥狀緩解?！驹u(píng)估】病人病情意識(shí)狀況，治療方法。病人的心理狀況，合作程度。解釋腹式呼吸功能鍛煉目的，過(guò)程及注意事項(xiàng)?！緶?zhǔn)備】病人在疾病緩解期。環(huán)境安靜、溫度適宜。【流程】患者取立位（體弱者也可取坐位或仰臥位），一手放于腹部，一手放于胸前，用鼻吸氣，口呼氣。吸氣時(shí)盡量挺腹，胸部不動(dòng)。使膈肌位置下降至最低，呼氣時(shí)口唇縮攏，腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣體呼出。吸與呼時(shí)間之比為1：2或1：3,要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘保持在7-8次左右，可減少氧損耗，每日2次，每次10-20分鐘。【注意事項(xiàng)】要保持呼吸道暢通，咳嗽，咳痰嚴(yán)重者需進(jìn)一步控制感染，有效叩背排痰，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。結(jié)合適當(dāng)體能鍛煉，活動(dòng)強(qiáng)度每次進(jìn)行后出現(xiàn)輕度呼吸短促，在停止活動(dòng)后10分鐘，呼吸恢復(fù)至活動(dòng)前水平為宜。結(jié)合長(zhǎng)期氧療（肺氣腫患者晝夜持續(xù)呼吸15小時(shí)以上），以改善膈功能。應(yīng)堅(jiān)持鍛煉?！驹u(píng)價(jià)】病人配合,了解目的。病人掌握腹式呼吸功能鍛煉要點(diǎn)，達(dá)到治療目的。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)程【目的】幫助病人呼吸，緩解呼吸肌勞累，改善通氣功能。【評(píng)估】病人的意識(shí)，年齡，病情，判斷有無(wú)自主呼吸，呼吸道通暢情況，口鼻腔及顏面部皮膚情況，有無(wú)假牙。病人的心理狀態(tài)，合作程度，選擇合適的面罩。解釋無(wú)創(chuàng)通氣工作原理，目的，配合方法和注意事項(xiàng)。評(píng)估無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的性能。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手，戴口罩。病人：口鼻腔以及面部皮膚清潔，有假牙者佩戴假牙，取舒適體位。環(huán)境：整潔，有電源及插座。用物：治療車(chē)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(包括管道)頭套，面罩，，吸氧裝置一套，記錄卡，筆等?！玖鞒獭繉⒂梦飻y至床旁，向病人解釋。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前準(zhǔn)備：正確連接呼吸機(jī)各管道，接通電源，打開(kāi)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)開(kāi)關(guān)。確認(rèn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)性能良好。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)：吸氣壓力、呼氣壓力等。(2)再次向病人解釋?zhuān)瑱z查病人的氣道情況。連接吸氧裝置，按脈氧調(diào)節(jié)氧流量(3-5L/min左右)。接面罩，配戴面罩，松緊適宜。先打開(kāi)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)開(kāi)關(guān)，設(shè)定有關(guān)參數(shù)的報(bào)警限，打開(kāi)報(bào)警系統(tǒng)。指導(dǎo)患者呼吸的配合方法，觀察有無(wú)漏氣現(xiàn)象。觀察患者是否入機(jī)協(xié)調(diào)，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否良好，患者有無(wú)腹脹等不良反應(yīng)。記錄呼吸機(jī)開(kāi)始時(shí)間，并記錄吸氧卡。安置病人，指導(dǎo)病人排痰訓(xùn)練以及應(yīng)急狀態(tài)下如何取下面罩。停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：做好解釋和指導(dǎo)。準(zhǔn)備好合適的給氧裝置，撤去無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。觀察病人病情，確認(rèn)病情穩(wěn)定。關(guān)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)開(kāi)關(guān)，最后切斷電源。安置病人。記錄。終末處理：(1)確認(rèn)病人短時(shí)間內(nèi)不再需要使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，消毒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管道。連續(xù)使用時(shí)每周消毒管道,面罩一次.濾網(wǎng)每周清潔更換。(2)分離管道、面罩、清洗晾干后送供應(yīng)室環(huán)氧乙烷消毒。(3)頭帶用肥皂水清洗干凈，涼干備用。【注意事項(xiàng)】無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力調(diào)節(jié)，初開(kāi)始IPAP6-8cmH2O,間隔2-3分鐘后上升2-3cmH2O。平均壓力在10-20cmH2O。根據(jù)病人的配合情況選擇合適的面罩，如選用鼻罩時(shí)，要注意指導(dǎo)病人閉口進(jìn)行腹式呼吸。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用過(guò)程中，適時(shí)觀察有無(wú)漏氣現(xiàn)象，面罩配戴松緊適宜，定期放松，防止壓痕處皮膚破潰。進(jìn)食時(shí)，可取下面罩，改鼻導(dǎo)管吸氧，進(jìn)食后應(yīng)休息半小時(shí)后改進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，以防止腹脹。面罩患者如出現(xiàn)憋氣難忍，或者大量痰液堵住時(shí)，應(yīng)告知如何取下面罩，防止窒息，以提高安全性。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用過(guò)程中注意保持□鼻腔清潔，及時(shí)清除分泌物，以保持呼吸道通暢。創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)定期消毒，檢查，維護(hù)。震動(dòng)排痰操作規(guī)程缶的】有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。改善患者舒適度。【評(píng)估】患者意識(shí)、心理狀態(tài)、病情、病變部位、耐受力。電源、電壓是否相符。解釋治療目的、注意事項(xiàng)?！居梦铩空饎?dòng)排痰機(jī)、叩擊頭、一次性套子、接線板?！玖鞒獭亢藢?duì)病人姓名、床號(hào)。選擇合適的體位、叩擊頭。選擇適當(dāng)?shù)念l率、叩擊時(shí)間。從肺下葉開(kāi)始緩慢向上叩擊(從外向內(nèi)，從下往上)覆蓋整個(gè)肺部，每側(cè)10分鐘。左、右側(cè)肺---脊柱一一胸骨。觀察患者呼吸、面色、氧飽和度、表情，傾聽(tīng)患者主訴。治療畢安置舒適體位，整理床單位。整理用物。觀察治療后效果并記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】檢查排痰機(jī)性能、電源電壓是否相符。餐前2小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行。適應(yīng)證：哮喘、支擴(kuò)、慢阻肺、慢支、急性肺炎、氣管切開(kāi)術(shù)后需排痰理療者。禁忌癥：皮膚及皮下感染、肺部腫瘤、結(jié)核、氣胸、肺膿腫、凝血機(jī)制障礙、肺部血栓、肺出血及咯血、極度衰弱不能耐受震動(dòng)的病人。痰液多且無(wú)力咳出者，備吸痰裝置。頻率20-30HZ每分鐘，時(shí)間15-20分鐘。胸腔閉式引流的操作規(guī)程【目的】保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。防止逆行感染。便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。【評(píng)估】評(píng)估患者病情、生命體征。評(píng)估胸腔引流情況?！緶?zhǔn)備】洗手，戴口罩。備齊用物。水封瓶準(zhǔn)備：要在瓶?jī)?nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動(dòng)4-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量。解釋目的，取得合作?！静僮鳌亢藢?duì)患者。用兩把止血鉗雙重加閉引流管。消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或水封瓶連接。觀察引流是否通暢。將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60-100厘米。整理用物，洗手，記錄引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位以利引流。水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定。保持引流管長(zhǎng)度適宜，如為微管引流則應(yīng)觀察引流管的刻度，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、打折、扭曲、脫出。保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。如引流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入，注意保證引流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。拔除引流管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無(wú)滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。【指導(dǎo)患者】囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛及造成氣胸。三腔二囊管的操作規(guī)程【目的】應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂的病人的壓迫止血?！驹u(píng)估】病人的病情、治療及合作程度。解釋操作目的及配合方法。鼻腔情況：鼻黏膜有無(wú)腫脹、炎癥，有無(wú)鼻息肉及鼻中隔彎曲等。【準(zhǔn)備】護(hù)土：洗手，戴口罩，必要時(shí)戴手套，查對(duì)、確認(rèn)病人。病人：取坐位或半坐位。環(huán)境：遮擋病人?！居梦铩恐委煴P(pán)內(nèi)放治療碗、消毒三腔管、鑷子、彎盤(pán)、50ml注射器、紗布數(shù)塊、石蠟油、棉簽、膠布、治療巾、壓舌板、聽(tīng)診器、止血鉗三把、線繩、一斤重物一個(gè)、滑輪牽引架、血壓計(jì)?！玖鞒獭肯词帧⒋骺谡?，推車(chē)致病人床旁核對(duì)床號(hào)姓名，向病人解釋操作目的以取得合作。操作前檢查胃囊食囊是否漏氣和偏移。協(xié)助病人取側(cè)臥位，頜下墊一墊巾，用棉簽清潔鼻腔。用液狀石蠟潤(rùn)滑雙囊三腔管前端和雙氣囊。協(xié)助醫(yī)生插管。插管成功后自胃管抽盡胃液后，將胃囊注氣200-300ml，食管注氣80-120毫升，拉緊后用蝶形膠布將管固定在病人面部，協(xié)助病人平臥后，用線繩將雙腔三囊管通過(guò)滑輪支架和重物牽拉至床尾。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】班班交接插管的刻度。密切觀察生命體征變化?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。術(shù)前準(zhǔn)備充分。碘過(guò)敏試驗(yàn)護(hù)理規(guī)程【目的】ERCP術(shù)前準(zhǔn)備?！驹u(píng)估】評(píng)估病人病情、詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手帶口罩。病人：病情允許者排空膀胱，取舒適臥位。環(huán)境：安靜。用物：輸液盤(pán)、抽好的30%泛影葡胺1ml一支，一套生理鹽水輸液裝置，備好搶救用品?！玖鞒獭肯词?、戴口罩、推車(chē)致病人床旁核對(duì)床號(hào)姓名，向病人解釋操作目的，以取得合作。應(yīng)用生理鹽水開(kāi)放靜脈。3.30%泛影葡胺1ml緩慢注入靜脈。保持生理鹽水輸液通暢。注射后觀察20—30min判斷結(jié)果。終末處理。記錄。【注意事項(xiàng)】注意保暖，詢問(wèn)病人過(guò)敏史。正確觀察記錄結(jié)果?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。及時(shí)正確觀察結(jié)果，記錄準(zhǔn)確。腹水回輸護(hù)理規(guī)程【目的】腹水回輸順利進(jìn)行，保證患者安全。評(píng)估：1.評(píng)估病人病情無(wú)禁忌癥、排空大小便。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手帶口罩。病人：病情允許者排空膀胱，取舒適臥位。環(huán)境：安靜整潔。用物：輸液盤(pán)（內(nèi)備好腹腔穿刺用物），腹帶1根，血壓計(jì)，聽(tīng)診器，體重秤，卷尺，性能好的腹水回輸機(jī)器，無(wú)菌管路一套，備好搶救用品。【流程】洗手、戴口罩、推車(chē)致病人床旁核對(duì)床號(hào)姓名，向病人解釋操作目的，以取得合作。應(yīng)用生理鹽水連接管路排氣。協(xié)助醫(yī)生腹腔穿刺。與腹腔穿刺套針連接保持通暢。觀察患者病情及主訴。記錄超濾量。終末處理?！咀⒁馐马?xiàng)】注意保暖，關(guān)注患者的主訴。正確觀察記錄結(jié)果?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全，舒適。及時(shí)正確觀察結(jié)果，記錄準(zhǔn)確。肝穿刺術(shù)操作規(guī)程【目的】保持引流通暢，防治感染，明確診斷。【評(píng)估】評(píng)估病人病情、穿刺局部皮膚情況、引流管是否通暢。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：戴手套。病人：舒適臥位。環(huán)境：遮擋病人，環(huán)境整潔干燥。用物：無(wú)菌肝臟穿刺包、肝臟穿刺針、無(wú)菌手套、注射器、4%甲醛溶液標(biāo)本瓶、沙袋、腹帶、無(wú)菌敷料、墊巾、生理鹽水?！玖鞒獭肯虿∪私忉尣僮髂康?，查對(duì)姓名、測(cè)量生命體征并記錄。囑病人術(shù)前遵醫(yī)囑用藥，排小便，取右側(cè)臥位。暴露穿刺部位，腰背下鋪腹帶、墊巾，協(xié)助術(shù)者定位，消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，局麻。穿刺后，用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位5-10分鐘，固定，用腹帶加壓包扎4-6小時(shí)。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】進(jìn)針時(shí)囑病人深吸氣后屏氣。穿刺過(guò)程中，注意觀查病人生命體征。術(shù)后絕對(duì)臥床休息6-8小時(shí)，關(guān)注患者主訴，嚴(yán)密觀察病情變化及傷口有無(wú)滲血?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。壓瘡換藥【目的】保持壓瘡及周?chē)つw的清潔，促進(jìn)病人舒適；預(yù)防，控制壓瘡處感染?！驹u(píng)估】評(píng)估病人壓瘡處及周?chē)つw情況，評(píng)價(jià)壓瘡級(jí)別后決定用藥及準(zhǔn)備用物。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手，戴口罩，戴手套。病人：病情允許者排空大小便，取舒適臥位。環(huán)境：遮擋病人。用物：尿墊或橡膠單、治療巾）、彎盤(pán)，治療婉、無(wú)菌鑷子、生理鹽水，20毫升注射器2-3副，必要時(shí)備適量3%雙氧水，無(wú)菌棉簽，氨爾碘，龍血竭粉，無(wú)菌小杯子，大于壓瘡面積的透明敷貼，消毒手套。【流程】脫去壓瘡處的衣服，以毛毯或蓋被遮蓋保暖。壓瘡下墊尿墊或橡膠單、治療巾，放置治療碗及彎盤(pán)于合適位置。壓瘡換藥：用濕無(wú)菌棉簽由外向內(nèi)慢慢揭開(kāi)敷料，觀察壓瘡處的情況，20毫升注射器抽吸生理鹽水帶針尖由壓瘡中心向外周正壓沖洗。同樣方法應(yīng)用3%雙氧水正壓沖洗直至沖洗干凈后再用生理鹽水正壓沖洗，沖洗后將龍血竭粉平鋪于壓瘡處（無(wú)感染不需要雙氧水），有壞死組織及時(shí)清創(chuàng)，壓瘡?fù)庵芷つw用氨爾碘消毒，外周皮膚干燥后將透明敷貼由中心向外周緊貼于壓瘡處不能有空氣。安置病人，整理床單元。終末處理。記錄。【注意事項(xiàng)】?jī)砂谚囎邮褂脮r(shí)注意區(qū)分清潔、污染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。按沖洗順序沖洗，必要時(shí)可根據(jù)病人情況增加沖洗次數(shù)，直到?jīng)_凈。沖洗時(shí)觀察患者病情及主訴，必要時(shí)停止換藥。注意保暖及保護(hù)病人隱私。【評(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。中心靜脈壓測(cè)量護(hù)理流程【目的】測(cè)定上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能?！驹u(píng)估】核對(duì)病人，自我介紹，解釋操作目的?；颊卟∏?，治療情況，深靜脈置管是否通暢。監(jiān)護(hù)儀性能是否良好。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手。物品準(zhǔn)備：林格氏液或生理鹽水一瓶，CVP導(dǎo)管套件，連接導(dǎo)線，監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)?；颊唧w位：平臥位（蝶型雙翼平患者腋中線第四肋間水平）?！玖鞒獭肯词帧⒋骺谡?，準(zhǔn)備好用物，到病人床邊。將中心靜脈測(cè)壓管連接生理鹽水，排氣，一端連接到病人的中心靜脈穿刺處，另一端與CVP導(dǎo)管套件相連，監(jiān)護(hù)儀設(shè)定。（調(diào)至主設(shè)定一選擇測(cè)量一選擇CVP測(cè)量一開(kāi)通）歸零CVP。（三通管開(kāi)關(guān)背對(duì)背并打開(kāi)蝶型雙翼處的側(cè)孔“取帽”接大氣壓，注意在關(guān)閉茂菲氏滴管開(kāi)關(guān)的狀態(tài)下操作，選擇歸零CVP按鈕后“蓋帽”）測(cè)量CVP。（打開(kāi)所有三通管開(kāi)關(guān)，開(kāi)通"CVP一自動(dòng)測(cè)量一取穩(wěn)定值）測(cè)完后，關(guān)閉測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通處。告訴病人測(cè)量完畢，按需可將床頭太高，清理用物?！咀⒁馐马?xiàng)】測(cè)量時(shí)需關(guān)閉輸液通路。只要首次操作時(shí)“歸零CVP”。CVP正常值5-12CM水柱?！驹u(píng)價(jià)】病人安全舒適，測(cè)量數(shù)值準(zhǔn)確。胃腸減壓的護(hù)理【目的】是將積聚在胃腸道的氣體和液體吸出，降低胃腸道內(nèi)的壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于病癥局限，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。【評(píng)估】評(píng)估病人病情、腹部體征，詢問(wèn)了解患者身體狀況。向患者解釋胃腸減壓的目的、注意事項(xiàng)、方法，取得患者配合?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩、必要時(shí)戴手套。環(huán)境：整潔寬敞、溫度適宜。用物：托盤(pán)內(nèi)盛：彎盤(pán)、紗布、棉簽、冷開(kāi)水、75%酒精、松節(jié)油、別針、膠布、治療巾、血管鉗、引流袋或瓶、量杯、手套、空針（60ml）、消毒片、紙筆?！玖鞒獭坎林委煴P(pán)、治療臺(tái)、治療車(chē)。洗手、戴口罩、備齊用物、檢查負(fù)壓裝置（拆外袋、檢查負(fù)壓是否有效及有效期）。核對(duì)、解釋、環(huán)境準(zhǔn)備、保護(hù)患者隱私、夾管。鋪治療巾，放置彎盤(pán)、撕舊膠布（由遠(yuǎn)至近）。必要時(shí)扶持胃管，防止脫出。分別用汽油、酒精、冷開(kāi)水、棉簽擦膠布痕跡、清水棉簽清潔鼻孔，并擦干。貼膠布（由近至遠(yuǎn)）。更換引流裝置。調(diào)節(jié)負(fù)放松血管鉗，觀察引流是否通暢。10.妥善固定引流管，長(zhǎng)度合適，無(wú)扭曲。告知患者注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者交流接觸。協(xié)助患者舒適體位整理床單位。終末處理，記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果，保持負(fù)壓狀態(tài)。觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24h引流總量。留置胃管期間，應(yīng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。【評(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全舒適?！癟”管引流的護(hù)理【目的】防止患者發(fā)生膽道逆行感染。保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)?！驹u(píng)估】詢問(wèn)、了解患者病情。評(píng)估患者“T”管引流的情況，傷□敷料情況?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩、必要時(shí)戴手套。環(huán)境：整潔寬敞、溫度適宜。用物：墊巾、止血鉗、引流袋、安爾碘、棉簽、彎盤(pán)。【流程】擦治療盤(pán)、治療臺(tái)、治療車(chē)。洗手、戴口罩。備齊用物、檢查外袋是否漏氣及有效期。核對(duì)、解釋環(huán)境準(zhǔn)備，保護(hù)患者隱私?；颊哂冶凵吓_(tái)或稍右側(cè)臥位暴露，松固定夾管。治療巾，合理放置用物。打開(kāi)外帶，檢查引流袋。用酒精棉球消毒T管與引流銜接處2遍第三只酒精棉球消毒固定留培養(yǎng)用第四只棉球。更換引流袋，引流袋位置始終低于T管出皮膚處。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。開(kāi)放引流管，觀察引流是否通暢妥善固定引流管，長(zhǎng)度合適，無(wú)扭曲。告知患者注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者交流接觸。協(xié)助患者舒適體位。終末處理，記錄。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持”T”形引流管通暢。妥善固定好管路，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防“T”管脫落。保護(hù)患者引流口周?chē)つw，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬，引起局部皮膚破潰和感染。【評(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的。病人安全舒適。腹腔雙套管的沖洗和護(hù)理【目的】是通過(guò)內(nèi)外套管達(dá)到既引流又沖洗的目的，減少胰液、胰腺壞死組織及毒素對(duì)機(jī)體的損害。【評(píng)估】評(píng)估病人病情、傷口情況、引流管放置的位置，引流情況。解釋操作目的、意義。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩。環(huán)境：整潔、寬敞、溫度適宜、中心負(fù)壓吸引。用物：中心負(fù)壓吸引裝置、連接管、玻璃接管、膠布、凡士林紗布或氧化鋅軟膏、止血鉗、生理鹽水、輸液皮條、網(wǎng)套、棉簽、安爾碘、彎盤(pán)、屏風(fēng)?！玖鞒獭亢藢?duì)病人，做好解釋?zhuān)溜L(fēng)遮擋。病情穩(wěn)定，協(xié)助取半臥位，觀察切口敷料情況。連接負(fù)壓吸引裝置。生理鹽水連結(jié)輸液皮條，排盡空氣，固定在床邊，做好標(biāo)記。用無(wú)菌玻璃接管分別接在輸液皮管及負(fù)壓吸引引流管末端，然后用消毒棉簽消毒腹腔雙套管內(nèi)外套管的接頭處，將玻璃接管另一端分別連接腹腔雙套管的內(nèi)外套管，注意無(wú)菌操作。調(diào)節(jié)負(fù)壓，保持引流通暢，維持一定的負(fù)壓，負(fù)壓不大于0.02Mpa。及時(shí)清除雙套管內(nèi)的堵塞物，定時(shí)擠捏引流管。觀察并記錄引流物的性狀、色澤和量。保護(hù)引流管周?chē)钠つw，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏。安置病人，整理床單元。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保持一定的負(fù)壓使腹腔雙套管引流通暢。妥善固定好管路，操作時(shí)防止?fàn)砍?，防止管路扭曲、折疊、受壓、脫落。保護(hù)患者引流口周?chē)つw，局部涂氧化鋅軟膏?！驹u(píng)價(jià)】引流管負(fù)壓吸引，引流通暢在位，達(dá)到預(yù)期的目的。切口敷料干燥，病人舒適、安全。遵守?zé)o菌操作原則?？漳c營(yíng)養(yǎng)管及空腸造痿管內(nèi)滴營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理【目的】提供人體全部營(yíng)養(yǎng)需要和補(bǔ)充自然飲食及腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足。還能有效地維護(hù)腸道粘膜的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生率?！驹u(píng)估】評(píng)估病人病情、營(yíng)養(yǎng)狀況。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手。病人：病情允許下取半臥位。環(huán)境：整潔寬敞、溫度適宜。用物：20ml注射器、恒溫器、輸液架、溫開(kāi)水、紗布、膠布、別針、營(yíng)養(yǎng)液或（膽汁）?！玖鞒獭堪礋o(wú)菌操作配置營(yíng)養(yǎng)液或（膽汁）。核對(duì)病人床號(hào)、姓名，做好解釋工作。病情允許下，病人取自然舒適的半臥位，床頭抬高30-45°。將營(yíng)養(yǎng)液或（膽汁）掛至輸液架上。輸注前先用注射器抽取空腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造痿管，證實(shí)在十二指腸或空腸內(nèi)。每次輸注前用溫開(kāi)水沖洗管道，持續(xù)輸注時(shí)每4h沖洗一次。沖洗液量每次30-50ml為宜。按靜脈輸液步驟接上營(yíng)養(yǎng)液，用輸液泵根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，用恒溫器保持營(yíng)養(yǎng)液溫度38-40C。經(jīng)常巡視病房，觀察病人腹部體征及滴速，聽(tīng)取病人主訴，有無(wú)腹脹、腹痛等不適。輸注完畢后用30-50ml溫開(kāi)水沖洗管道。用無(wú)菌敷料包裹封閉營(yíng)養(yǎng)管或造痿管末端。做好監(jiān)測(cè)工作，定期檢查血液生化指標(biāo)及病人皮膚彈性?！咀⒁馐马?xiàng)】營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)應(yīng)輸完。輸注前必須檢查是否連接了正確的管道。觀察病人的食欲，加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察口腔粘膜變化。造痿口周?chē)つw保持清潔，及時(shí)更換敷料。【評(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全舒適。母乳喂養(yǎng)【目的】使嬰兒能正確吸吮，攝入初乳，達(dá)到母乳喂養(yǎng)的成功。增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的信心，滿足新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要?！驹u(píng)估】了解新生兒覓食欲望，母親乳房的清潔度、乳頭情況及病情。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手。病人：取合適體位，洗凈乳房。環(huán)境：溫度適宜，光線柔和，適當(dāng)遮擋。用物：一塊濕毛巾，一塊干毛巾?！玖鞒獭孔o(hù)士母親洗凈雙手，清洗乳頭，用濕毛巾擦凈乳頭，喂奶前向產(chǎn)婦解釋?zhuān)⒂^察乳汁分泌情況。協(xié)助母親選擇舒適的體位(例如坐位、臥位)，幫助母親掌握以下技巧：新生兒的頭與身體呈一直線。新生兒的臉對(duì)著乳房，鼻頭對(duì)著乳頭。母親抱著新生兒貼近自己。手托乳房的方法為手指靠在乳房下的胸壁上，并使示指支撐乳房基底部；用拇指輕壓乳房上部，可以改善乳房形態(tài)，易于新生兒含接，托乳房的手不要太靠近乳頭處。母親用乳頭碰新生兒的嘴唇，使新生兒張嘴，待新生兒把嘴張大后，再把乳頭及大部分乳暈放入新生兒口中。【注意事項(xiàng)】做到按需哺乳，早開(kāi)奶。乳量較少時(shí)吸完一側(cè)再吸另一側(cè)，如乳量較多，每次可吸吮一側(cè)乳房，下一次哺乳時(shí)喂另一側(cè)，做到有效吸吮。哺乳后擠出少許乳汁涂在乳頭及乳暈處，可預(yù)防乳頭皸裂；患乳腺炎時(shí)，可酌情進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；如有乳房腫脹時(shí)，應(yīng)用吸奶器吸出乳汁。不用肥皂、酒精等刺激性物品清洗乳頭。不可隨便給新生兒添加水及其他飲料。睡覺(jué)時(shí)注意不要使乳房受壓，要堅(jiān)持夜間哺乳?！驹u(píng)價(jià)】新生兒有效吸吮。母親泌乳通暢。子宮按摩術(shù)舊的】促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血?！驹u(píng)估】評(píng)估產(chǎn)婦子宮收縮情況，宮底高度。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手。病人：產(chǎn)婦仰臥，雙腿屈曲、外展，注意保暖。環(huán)境：遮擋病人。用物：一次性衛(wèi)生墊。【流程】產(chǎn)婦脫褲腿至，囑產(chǎn)婦仰臥，雙腿屈曲、外展，臀下置一墊單，注意保暖。護(hù)士以一只手置于子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在后壁，做均勻而有節(jié)律的體外按摩。觀察產(chǎn)婦惡露情況，注意有無(wú)不適主訴，并協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位。按摩后協(xié)助產(chǎn)婦穿好衣褲，整理床單元。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】按摩時(shí)注意觀察產(chǎn)婦的面色、表情及陰道出血等情況，聽(tīng)取產(chǎn)婦主訴。按摩子宮的力量要適度，手法要正確，切忌使用暴力。不宜過(guò)度暴露產(chǎn)婦的身體，注意保暖。如按摩子宮，出血仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。【評(píng)價(jià)】子宮收縮良好。會(huì)陰擦洗【目的】保持會(huì)陰及肛門(mén)部清潔，促進(jìn)病人舒適和會(huì)陰傷口愈合，防止泌尿、生殖系統(tǒng)的逆行感染。【評(píng)估】評(píng)估病人病情、會(huì)陰部及會(huì)陰傷口情況。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：戴手套。病人：病情允許者排空膀胱，取膀胱截石位。環(huán)境：遮擋病人，注意保暖。用物：一次性尿墊、治療婉、無(wú)菌鑷子、無(wú)菌脫脂棉球、彎盤(pán)、消毒手套、消毒液?！玖鞒獭慨a(chǎn)婦脫對(duì)側(cè)褲腿，囑產(chǎn)婦仰臥，雙腿屈曲、外展，注意保暖。臀下墊尿墊、彎盤(pán)。會(huì)陰擦洗：自上而下、自外向內(nèi)，初步擦凈會(huì)陰部的污垢、分泌物和血跡等；(2)自內(nèi)向外或以傷口為中心向外擦洗；⑶擦洗肛周和肛門(mén)。安置病人，整理床單元。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】?jī)砂谚囎邮褂脮r(shí)注意區(qū)分清潔、污染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。按擦洗順序擦洗，必要時(shí)可根據(jù)病人情況增加擦洗次數(shù)，直到擦凈，最后用紗布擦干。擦洗時(shí)注意觀察會(huì)陰部及會(huì)陰切口有無(wú)紅腫、分泌物性質(zhì)和切口愈合情況。注意保暖及保護(hù)病人隱私?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。會(huì)陰酒精濕敷【目的】促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用和組織活力，有助于膿腫局限，刺激局部組織的生長(zhǎng)和修復(fù)，用于會(huì)陰水腫、血腫、傷口硬結(jié)及早期感染產(chǎn)婦?！驹u(píng)估】評(píng)估病人病情、會(huì)陰部傷口情況。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子、手套。病人：病情允許者排空膀胱，取膀胱截石位。環(huán)境：遮擋病人，光線充足。用物：換藥包（無(wú)菌鑷2把、治療碗、無(wú)菌紗布3塊、彎盤(pán)1個(gè)）墊巾2塊、加熱的95%乙醇或50%硫酸鎂溶液?！玖鞒獭慨a(chǎn)婦脫下右側(cè)褲腿，囑產(chǎn)婦仰臥，雙腿屈曲、夕卜展，臀下置一墊巾。打開(kāi)換藥包，把所需的溶液倒入治療碗內(nèi)，將紗布浸透并用雙手持鑷子，把紗布擰至不滴水，溫度適宜后用鑷子將紗布鋪平放于需濕敷的部位。濕敷后協(xié)助產(chǎn)婦穿好衣褲，整理?yè)砦?。終末處理。記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】如外陰有血跡及分泌物時(shí),應(yīng)先清洗外陰，會(huì)陰護(hù)理。注意保暖和遮擋產(chǎn)婦。濕敷的溫度一般為41-48°或以產(chǎn)婦感覺(jué)舒適為宜，防止?fàn)C傷，濕敷時(shí)間為20-30分鐘。【評(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。新生兒沐浴【目的】清潔皮膚，協(xié)助皮膚排泄和散熱，預(yù)防皮膚感染。促進(jìn)血液循環(huán)，活動(dòng)肌肉和肢體，使新生兒舒適。了解并觀察全身情。【評(píng)估】全身四肢活動(dòng)以及皮膚完整情況，有無(wú)感染。【準(zhǔn)備】護(hù)士:取下手表，洗手，更換洗澡衣。新生兒：沐浴于喂奶前或喂奶后1小時(shí)進(jìn)行，以防嘔吐和溢奶。用物：磅秤、必要時(shí)備床單、被套、枕套。沐浴類(lèi)：尿布及衣被，大毛巾、浴（面）巾、嬰兒皂、水溫計(jì)、浴盆內(nèi)備2/3溫?zé)崴驕亓鲃?dòng)水。護(hù)理籃：指甲刀、棉簽、紗布、彎盤(pán)以及臍部、臀部和皮膚護(hù)理用物。環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫于溫暖狀態(tài)，關(guān)閉門(mén)窗，但采光要好，以便對(duì)新生兒觀察，浴臺(tái)鋪上套好布套的臺(tái)墊，護(hù)理籃于浴臺(tái)的一側(cè)?！玖鞒獭裤逶∏埃喊词褂庙樞驍[好用物，調(diào)試水溫(包括流動(dòng)水)至所需溫度。⑵檢查新生兒手圈，核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡。(3)在浴臺(tái)上脫去新生兒衣服，按護(hù)理常規(guī)測(cè)量體重，檢查全身情況并記錄，然后用大毛巾包裹新生兒全身(保留尿布)。沐?。河脝螌用娼聿裂?由內(nèi)眥一外)，更換面巾部位以同法擦另一眼、耳和臉部(額頭一鼻翼一面部一下頦)，禁用肥皂，根據(jù)情況用棉簽清潔鼻孔。抱起新生兒，用左手掌托住頭頸部，左手指與中指分別將新生兒雙耳郭折向前方，并輕輕按住，堵住外耳道口，左臂及腋下夾頭移近盆邊，右手搓皂洗頭、頸、耳后，然后用清水沖凈，擦干頭發(fā)。解開(kāi)大毛巾，平鋪于浴臺(tái)上，去掉尿布，以左手掌、指握住新生兒左肩及腋窩處，使頭頸部枕于操作者前臂，用右手握住新生兒大腿，使其臀部位于操作者右手掌上，輕放水中。開(kāi)右手，取浴巾濕水或流動(dòng)水淋濕新生兒全身，擦肥皂，邊洗邊沖凈，依次為頸下、前胸、腋下、腹、手、臂、后頸、背腰、腿、腳、會(huì)陰及臀部，然后將新生兒抱起放于大毛巾中，迅速包裹擦干水分。沐浴后：檢查全身部位，根據(jù)新生兒情況進(jìn)行必要的臍部、臀部和會(huì)陰護(hù)理；必要時(shí)清潔女?huà)氪箨幋郊澳袐氚ぬ幬酃浮４┖靡路?、兜好尿布，視情況修剪指甲。置新生兒，清理用物，必要時(shí)更換床單元。終末處理?！咀⒁馐马?xiàng)】注意保暖，動(dòng)作輕快。浴時(shí)注意不污染臍帶勿使水或肥皂沫進(jìn)入耳、眼內(nèi)。頭頂部有皮脂結(jié)痂時(shí)，可涂石蠟油浸潤(rùn)，次日輕輕梳去結(jié)痂，再予以洗凈。沐浴過(guò)程中注意觀察新生兒的精神反應(yīng)和呼吸等情況。若新生兒有頭皮血腫、顱內(nèi)出血、Apgar評(píng)分5分以下以及病情不穩(wěn)定者暫不沐浴。嚴(yán)格執(zhí)行一人一巾一盆，一用一消毒，不得交叉混用?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期目的，新生兒安全并得到妥善保暖，皮膚清潔，安靜入睡。臍部、臀部和皮膚護(hù)理正確。嬰兒撫觸【目的】促進(jìn)嬰兒生理和情感的發(fā)育，促進(jìn)識(shí)別行為活動(dòng)和社交能力的成熟。促進(jìn)失調(diào)或缺失的生理功能恢復(fù)和建立。促進(jìn)疾病康復(fù)，減少并發(fā)癥和后遺癥?！驹u(píng)估】嬰兒全身皮膚完整性，臍帶是否脫落，健康狀態(tài)和行為反應(yīng)。父母的文化程度以及對(duì)撫觸知識(shí)的認(rèn)識(shí)和參與程度?！緶?zhǔn)備】護(hù)士:取下手表，剪短指甲，清洗并溫暖雙手，保持愉快的心情。嬰兒：沐浴后午睡就寢前、不太饑餓、不煩躁是進(jìn)行撫觸。用物：尿片替換的衣物、大毛巾、無(wú)刺激性的撫觸油和合適的撫觸臺(tái)。環(huán)境：關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫于溫暖狀態(tài)，選擇中速、輕柔而有節(jié)奏的音樂(lè)作背景?！玖鞒獭繐嵊|前：物按使用順序擺放在撫觸臺(tái)上，檢查并核對(duì)嬰兒。心倒一些撫觸液，輕輕摩擦以溫暖雙手。露嬰兒身體部位。撫觸的順序：頭面部-胸部-腹部-四肢-手足-背部。頭面部：兩拇指從前額中央向兩側(cè)推壓滑動(dòng)，劃出一個(gè)微笑狀。同法撫觸眉頭、眼窩、人中和下巴，然后雙手從前額發(fā)際撫向腦后，并停于耳后乳突處，輕輕按壓。胸部：兩手分別從胸部的外下側(cè)向?qū)?cè)滑動(dòng)，并交叉循環(huán)。腹部：用指尖從左下腹向上腹再向右下腹依次按順時(shí)針?lè)较騽澃雸A按摩，并用右手在嬰兒的左腹由上往下畫(huà)一個(gè)英文字母“I”，然后由左上、右上至右下畫(huà)一個(gè)倒寫(xiě)的“L”再由左下至右下畫(huà)一個(gè)倒寫(xiě)的“U”，用關(guān)愛(ài)的語(yǔ)調(diào)向嬰兒說(shuō)“我愛(ài)你”。四肢：用雙手握住嬰兒的胳膊，交替從上到下擠捏扭轉(zhuǎn)至手腕，然后再交替從上到下搓滾至手腕處，同法撫觸雙下肢。手足：用兩拇指指腹從嬰兒腳跟處掌面交叉向腳趾推進(jìn)，并在確保不受傷的前提下捏拉腳趾各關(guān)節(jié)；同法撫觸手部。背部：將嬰兒翻過(guò)身，雙手掌平放于脊椎兩側(cè)，由中間向兩側(cè)推壓滑動(dòng)，并從背部上段開(kāi)始移往臀部再肩部；然后用指尖從頸部迂回輕輕按摩脊柱兩側(cè)肌肉。撫觸后：檢查全身各部位，根據(jù)嬰兒情況進(jìn)行必要護(hù)理。穿好衣服，兜好尿布，視情況修剪指甲，更換衣服。安置嬰兒，清理用物并記錄。安置嬰兒，清理用物并記錄。終末處理?！咀⒁馐马?xiàng)】注意保暖，有明顯體溫不穩(wěn)病史的嬰兒應(yīng)在暖箱或暖床中進(jìn)行。生兒撫觸時(shí)間可稍短些，力度應(yīng)輕柔些；有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者時(shí)間可長(zhǎng)一點(diǎn)，手法可重一點(diǎn)，尤其有癱瘓的肢體可多做。新生兒約10分鐘/次，嬰兒約20分鐘/次。動(dòng)作輕柔，有一定力度，手指不離開(kāi)嬰兒；切勿將潤(rùn)滑油直接倒在嬰兒皮膚上或接觸眼睛。撫觸時(shí)應(yīng)密切觀察嬰兒反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整撫觸方式和力度；若出現(xiàn)哭鬧、肌張力增高、神經(jīng)質(zhì)、興奮性增加、膚色變化或嘔吐等，應(yīng)根據(jù)情況停止該部位的或完全停止撫觸。嬰兒顯得疲累、煩躁或臍帶未脫落、皮膚破潰、發(fā)熱、黃疸、腹瀉等身體不適和預(yù)防接種48小時(shí)內(nèi)不宜撫觸；不要強(qiáng)迫病兒保持固定姿勢(shì)?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期目的。父母能了解撫觸的重要性并能參與和掌握撫觸技術(shù)。藍(lán)光箱使用操作流程【目的】以燈光照射皮膚，將脂溶性未結(jié)合膽紅素分解成易溶解于水的無(wú)毒性產(chǎn)物光學(xué)膽紅素，加快從膽汁或尿中排出，并增加肝對(duì)膽紅素的排泄?！驹u(píng)估】了解患兒的鞏膜黃疸程度、皮膚黃疸指數(shù)、皮膚完整性、大便顏色，日齡、出生體重、生命體征及一般情況，有無(wú)并發(fā)癥等。藍(lán)光箱性能是否良好，電源插頭是否與病室內(nèi)電源插座吻合，藍(lán)色燈光光譜及藍(lán)光燈使用時(shí)間及累積時(shí)間?！緶?zhǔn)備】護(hù)士:洗手，戴口罩。病兒:戴不透光眼罩，換干靜尿布，測(cè)體重。藍(lán)光箱準(zhǔn)備:先用康威達(dá)消毒液擦拭干凈。預(yù)熱：檢查藍(lán)光箱各項(xiàng)顯示是否正常；分別調(diào)節(jié)箱內(nèi)的溫度和濕度，箱溫、濕度調(diào)節(jié)見(jiàn)下表：出生體重（g）1周內(nèi)暖箱溫度（C）1周后暖箱溫度（C）相對(duì)濕度（%）<1000363455-651000-1500343255-651500-2000323055-65>2000302855-65【流程】打開(kāi)藍(lán)光箱的活動(dòng)門(mén)。脫去患兒衣服。放置于藍(lán)光箱中。關(guān)閉藍(lán)光箱活動(dòng)門(mén)。開(kāi)啟藍(lán)光燈。每2小時(shí)翻身一次，觀察皮膚情況。7.4小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄體溫，觀察箱溫并記錄，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫，注意保持體溫在36~37C之間。按需喂奶，適量喂水。進(jìn)行治療操作及更換尿布關(guān)閉藍(lán)光。觀察尿及大便量、色情況。新生兒出箱后，測(cè)體重及黃疸指數(shù)。切斷電源后藍(lán)光箱用消毒液擦拭，保持清潔干燥，備用?！驹u(píng)價(jià)】護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用，操作達(dá)到預(yù)期目的，患兒在藍(lán)光箱中安靜舒適，安全?；純后w溫維持在正常范圍。【注意事項(xiàng)】照射藍(lán)光過(guò)程中應(yīng)戴不透光眼罩，觀察眼罩是否有松脫。各種操作及更換尿布時(shí)，必須關(guān)閉藍(lán)光燈，關(guān)閉藍(lán)光燈時(shí)間應(yīng)累加并補(bǔ)照。要注意使用中安全，藍(lán)光箱位置不應(yīng)放在取暖器、排風(fēng)扇、風(fēng)口及陽(yáng)光直射處，且注意患兒體溫情況，及時(shí)調(diào)整箱溫。觀察負(fù)作用如：嗜睡，稀綠便，深色尿液，體溫升高，皮膚出現(xiàn)皮疹或青銅色皮膚，水份蒸發(fā)導(dǎo)致脫水，易哭吞入空氣導(dǎo)致腹脹。暖箱使用操作流程【目的】創(chuàng)造一個(gè)溫度和濕度比較適宜的環(huán)境，使患兒體溫保持穩(wěn)定，以提高未成熟兒的成活率，避免低體溫造成缺氧、低血糖、硬腫等一系列不良后果?！驹u(píng)估】了解患兒的胎齡、日齡、出生體重、生命體征及一般情況，有無(wú)并發(fā)癥等。暖箱性能是否良好，電源插頭是否與病室內(nèi)電源插座吻合。【準(zhǔn)備】護(hù)士:洗手，戴口罩。病兒:測(cè)體溫,稱體重。暖箱準(zhǔn)備：先用康威達(dá)消毒液擦拭干凈。鋪床墊，床單。預(yù)熱：在加水管內(nèi)加蒸餾水至上端標(biāo)準(zhǔn)線，接通電源，檢查暖箱各項(xiàng)顯示是否正常。分別調(diào)節(jié)箱內(nèi)的溫度和濕度，箱溫、濕度調(diào)節(jié)見(jiàn)下表：出生體重（g）1周內(nèi)暖箱溫度（C）1周后暖箱溫度（C）相對(duì)濕度（%）<1000363455-651000-1500343255-651500-2000323055-65>2000302855-65【流程】打開(kāi)暖箱的活動(dòng)門(mén)。脫去患兒衣服。放置于暖箱中。關(guān)閉暖箱活動(dòng)門(mén)。5.4小時(shí)測(cè)量體溫，并記錄體溫；觀察箱溫并記錄，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫，注意保持體溫在36~37C之間。每日清潔暖箱一次，濕化器水箱的水每天須更換1次。新生兒出箱后，切斷電源后暖箱用消毒液擦拭，并用紫外線照射30分鐘，保持清潔干燥，備用?！驹u(píng)價(jià)】護(hù)士嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用，操作達(dá)到預(yù)期目的，患兒在暖箱中安靜舒適，安全?；純后w溫維持在正常范圍?！咀⒁馐马?xiàng)】鋪床墊不可堵塞四周空隙。各種操作盡量集中進(jìn)行，除稱體重外，一般護(hù)理操作均需在暖箱內(nèi)進(jìn)行。要注意使用中安全，暖箱位置不應(yīng)放在取暖器、排風(fēng)扇、風(fēng)口及陽(yáng)光直射處。微波理療的操作規(guī)程【目的】能熱效應(yīng)使組織瞬間凝固，具有止血功能。消炎消腫作用。溫?zé)嶙饔糜挚山獬∪獐d攣。【評(píng)估】病人的病情年齡傷口的情況。病人的合作程度，解釋操作目的。微波治療儀的性能電源電壓與儀器的電壓是否相符。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手戴口罩，查對(duì)確認(rèn)病人。環(huán)境:溫度適宜，關(guān)閉門(mén)窗。用物:微波治療儀一臺(tái)?！玖鞒獭恳晜谇闆r，協(xié)助患者采取合適體位。連接電源插座，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，電源指示燈亮,正確選擇輸出模式（深部炎癥選擇脈沖模式,淺部炎癥使用連續(xù)輸出模式）。按壓時(shí)間增減鍵確定輸出時(shí)間（約15-30分鐘），按壓功率增減鍵確定微波功率（約20W）。將探頭對(duì)準(zhǔn)傷口2—3cm，按下理療開(kāi)關(guān)，工作指示燈亮表明微波已輸出。治療時(shí)間結(jié)束后，微波輸出自動(dòng)切斷，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)安置病人。撤去微波治療儀。終末處理。記錄。【注意事項(xiàng)】使用時(shí)必須提供良好接地的三角電源插座。治療儀應(yīng)放于通風(fēng)干燥、無(wú)腐蝕性氣體的環(huán)境中，遠(yuǎn)離高溫及蒸汽。儀器背部與墻壁至少10cm。連接時(shí)旋緊治療儀各接頭。有微波輸出時(shí)，請(qǐng)勿將探頭對(duì)準(zhǔn)入的眼球、大腦、睪丸及孕婦的腹部長(zhǎng)時(shí)間照射，勿對(duì)準(zhǔn)心臟起勃器或心臟電擊患者長(zhǎng)時(shí)間微波理療。取下身上的金屬飾品。禁止微波空載。對(duì)老人小孩及感覺(jué)遲鈍者慎用?！驹u(píng)價(jià)】動(dòng)作嫻熟，病人感覺(jué)舒適。達(dá)到治療目的。灌腸的操作流程【目的】激腸蠕動(dòng)，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。手術(shù)、檢查或分娩前后保持腸道清潔。稀釋和清除腸道內(nèi)有害物，減輕中毒?！緶?zhǔn)備】療盤(pán)內(nèi)放灌腸筒或一次性灌腸器，肛管（24-26號(hào)）置于彎盤(pán)中，另備量筒、水溫計(jì)、凡士林油、血管鉗、棉簽、衛(wèi)生紙、尿墊、治療巾。便盆、輸液架、屏風(fēng)。常用灌腸液為生理鹽水或0.2%-0.5%肥皂水500-1000ml,溫度39-41C，降溫時(shí)用32C溫水或4C冰鹽水?！静僮鞣椒俺绦颉總潺R用物攜至床邊，向病人說(shuō)明治療目的，以取得配合并囑病人排尿。關(guān)閉門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋。助病人取側(cè)臥位，脫褲至膝部，移臀部靠近床沿，將尿墊墊于臀下，彎盤(pán)置臀旁。腸筒掛于輸液架上，液面距肛門(mén)40-60cm。潤(rùn)滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，夾緊橡膠管。病人臀部，暴露肛門(mén)，將肛管輕輕插入直腸內(nèi)7-10cm后固定肛管。松開(kāi)血管鉗，使溶液緩慢流入，并觀察反應(yīng)。如溶液流入受阻，可移動(dòng)或擠壓肛管，檢查有無(wú)糞塊阻塞。如病人有便意，囑其做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒，減慢流速。溶液將要灌完時(shí)，夾緊橡膠管，拔出肛管放入彎盤(pán)內(nèi)。擦凈肛門(mén)，囑病人平臥，盡可能忍耐10min后再排便，以利糞便軟化。對(duì)不能下床者，應(yīng)給予協(xié)助。理床單位、清潔用物，肛管按消毒原則處理，作好記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】注意病人保暖，防止受涼。掌握好灌腸溶液的量、溫度、濃度、流速和壓力。禁忌證為急腹癥、妊娠早期、消化道出血。肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。傷寒病人灌腸溶液的量不得超過(guò)500ml，液面距肛門(mén)不得超過(guò)30cm。灌腸后保留30min再排便，排便后30min測(cè)體溫并記錄。造口護(hù)理的操作規(guī)程【目的】保持造口周?chē)つw的清潔。評(píng)估病人造口的功能狀況及心理接受程度。幫助病人掌握護(hù)理造口的方法?！驹u(píng)估】病人對(duì)造口的心理認(rèn)可度。測(cè)量造口大小選擇合適的造口袋。觀察造口處及周?chē)つw?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手戴口罩，查對(duì)確認(rèn)病人。環(huán)境：溫度適宜，關(guān)閉門(mén)窗。用物：治療盤(pán)內(nèi)置造口袋、剪刀、造口尺寸表、紗布或棉球、彎盤(pán)、治療碗及鑷子，另備治療巾、及橡膠單、無(wú)菌生理鹽水（術(shù)后一周內(nèi)）或溫水、手套、護(hù)膚粉、防漏膏等。【流程】評(píng)估病人，準(zhǔn)備用物至病人床旁。向病人解釋?zhuān)趽醪∪?。暴露造口部位，將所備之物置于易取處。鋪橡膠單及治療巾于造口側(cè)下方。戴手套，將造口袋取下，置于彎盤(pán)中。用鑷子夾取鹽水棉球，將造口處及周?chē)つw擦拭干凈，灑上護(hù)膚粉、涂上防漏膏。以造口尺寸表測(cè)量造口大小。在造口袋背面貼紙?zhí)幰勒諟y(cè)得造口的大小剪洞。撕去貼紙，將造口袋對(duì)準(zhǔn)造口緊密貼于腹部皮膚。10.協(xié)作病人整理衣服并恢復(fù)舒適體位。整理用物，終末處理，洗手并記錄。觀察造口處及周?chē)つw是否異常，排泄物性狀、顏色、量?！咀⒁馐马?xiàng)】人演示操作過(guò)程。造口袋內(nèi)容物于1/3滿時(shí)要及時(shí)放除，如有滲漏應(yīng)及時(shí)更換。造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口1-2mm，預(yù)防造口處磨擦損傷。造口袋緊密貼緊皮膚，以防排泄物滲漏。若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)馬上告之醫(yī)生。協(xié)助皮牽引【目的】使骨折復(fù)位。固定患肢，減輕疼痛及腫脹。減少肌肉痙攣及血管、神經(jīng)受傷。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，并矯正或預(yù)防畸形?！驹u(píng)估】病人的年齡、病情、生命體征。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法，取得病人的配合?！緶?zhǔn)備】抄對(duì)醫(yī)囑，擦拭治療臺(tái)、治療車(chē)、治療盤(pán)。洗手，戴口罩。備齊用物。【流程】協(xié)助皮膚牽引：核對(duì)、解釋。一人將一手置于患者距小腿關(guān)節(jié)(踝部)，一手置于膝下(將患肢稍抬離床面)。另一人迅速放入海綿牽引帶。整理平整后扣好搭襻，將擴(kuò)張板末端牽引繩沿著牽引架滑輪放置。接上重錘(重量依醫(yī)囑)，牢固打結(jié)，避免滑動(dòng)?；贾c牽引繩保持同意軸線。抬高床尾，墊墊枕于患肢下，保持足跟懸空。放墊枕于外側(cè)，避免患肢外旋。牽引后護(hù)理：詢問(wèn)患者是否舒適。觀察牽引是否有效：牽引帶是否松動(dòng)、滑脫，牽引繩是否受壓，牽引重量是否正確，牽引繩與患肢是否保持一直線，床尾抬高是否正確。檢查牽引部位皮膚是否清潔、干燥，有無(wú)壓瘡。觀察患肢末梢血循環(huán)有無(wú)青腫、腫脹、麻木、疼痛。如有問(wèn)題及時(shí)處理。健康指導(dǎo)：告訴患者不可自己改變牽引重量。⑵演示功能鍛煉方法(深呼吸、抬臀、肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng))。皮膚護(hù)理指導(dǎo)。飲食指導(dǎo)。觀察患者反應(yīng)?；謴?fù)體位。處理用物。洗手，脫口罩。及時(shí)巡回?！咀⒁馐马?xiàng)】注意保暖，隨時(shí)注意牽引帶有無(wú)松散或脫落，并及時(shí)整理。定期打開(kāi)牽引帶檢查皮膚，以免發(fā)生皮膚潰瘍。定期用溫水擦洗、按摩患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。注意保暖。患者由于長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，應(yīng)多進(jìn)食水果、蔬菜，增加植物纖維，防止便秘。協(xié)助骨牽引舊的】使骨折復(fù)位，尤其是矯正骨折縮短移位。穩(wěn)定骨折斷端，減輕疼痛，有利于骨折愈合。解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，緩解肢體腫脹。肢體制動(dòng)減少局部刺激，減輕局部炎癥擴(kuò)散?！驹u(píng)估】病人的年齡、病情、生命體征。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法，取得病人的配合。【準(zhǔn)備】抄對(duì)醫(yī)囑，擦拭治療臺(tái)、治療車(chē)、治療盤(pán)。洗手，戴口罩。備齊用物?！玖鞒獭繀f(xié)助骨牽引：核對(duì)、解釋?zhuān)⒁獗Ｅ?2)暴露骨穿部位，打開(kāi)無(wú)菌包，協(xié)助醫(yī)生(戴手套、消毒患者皮膚、鋪洞巾、局麻、皮膚切口、進(jìn)剛針)。(3)同上步驟，協(xié)助醫(yī)生鉆出鋼針。⑷牽引弓裝于鋼針的兩端，固定栓緊。兩側(cè)鋼針頭處裝傷小藥瓶。牽引繩固定于牽引弓傷沿著牽引駕滑輪牽引繩接重錘(重量依醫(yī)囑)，牢固打結(jié)，避免滑動(dòng)。使患肢與牽引繩保持同一直線。(8)抬高床尾，將患肢正確放置于布朗架上。牽引后護(hù)理：詢問(wèn)患者是否舒適。觀察牽引是否有效(牽引帶無(wú)松動(dòng)、滑脫，牽引繩無(wú)受壓，牽引錘重量正確，牽引繩與患者保持同一直線，床尾抬高是否正確)。檢查牽引裝置，鋼針是否穩(wěn)定，有無(wú)滑動(dòng)。檢查針眼處傷口有無(wú)紅、腫及分泌物。如有問(wèn)題及時(shí)處理。健康指導(dǎo)：告訴患者不可自己改變牽引重量。告訴患者針頭處結(jié)痂不可隨意剝離。演示功能鍛煉方法(深呼吸、抬臀、肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng))。飲食指導(dǎo)。觀察患者反應(yīng)?；謴?fù)體位。處理用物。洗手，脫口罩。及時(shí)巡回?！咀⒁馐马?xiàng)】注意預(yù)防褥瘡，骨突、受壓部位應(yīng)加用墊圈保護(hù)，定時(shí)按摩，并保持床單位清潔、干燥。注意觀察病情，防止?fàn)恳^(guò)度導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷。顱骨牽引患者應(yīng)注意觀察有無(wú)呼吸、吞咽困難。翻身時(shí)不可扭曲與擺動(dòng)頭部，保持頭顱與軀干呈同一軸線。禁用空青霉素小藥瓶，保護(hù)牽引針外露端。打結(jié)牢固，避免重錘滑脫。患者由于長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢，應(yīng)多飲水，多進(jìn)食水果、蔬菜，增加植物纖維，防止便秘。注意保暖。防止被褥等物壓于足背，保持距小腿關(guān)節(jié)(踝關(guān)節(jié))至90度，以免發(fā)生垂足畸形。保持有效牽引，指導(dǎo)患者活動(dòng)。骨牽引換藥【目的】骨或關(guān)節(jié)復(fù)位，固定，減輕肢體疼痛，以防周?chē)M織，血管，神經(jīng)損傷。保持針眼處清潔,敷料干燥，預(yù)防針眼感染?！驹u(píng)估】病人的病情，骨牽引針眼處敷料干燥及清潔度及傷口的情況。解釋操作目的、過(guò)程及配合方法，取得病人的配合。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手，戴口罩、帽子必要時(shí)穿隔離衣及戴手套。病人：理解骨牽引換藥的意義，消除緊張情緒，配合操作，注意保暖。環(huán)境：溫度適宜。用物準(zhǔn)備：尿墊(或橡膠單、治療巾)、治療婉、無(wú)菌鑷子、無(wú)菌脫脂棉球、根據(jù)針眼的情況準(zhǔn)備覆蓋針眼紗布、彎盤(pán)、消毒手套液.消毒液(粘膜碘).無(wú)菌剪刀，橡皮膠。【流程】調(diào)節(jié)病室溫度。調(diào)節(jié)病室照明。核對(duì)病人姓名，解釋。協(xié)助病人選擇舒適體位，傷口下置(尿墊或治療巾)，并注意保暖。拆除舊敷料：再次核對(duì)病人，檢查傷口敷料外觀情況。由外向內(nèi)先用手取下敷料。內(nèi)層敷料若與創(chuàng)面粘貼，應(yīng)用生理鹽水浸濕后輕柔除去。清理傷口：觀察傷口。用消毒棉球從傷口中心向周?chē)酒つw。用生理鹽水棉球或其他藥物棉球沾拭創(chuàng)面。(4)必要時(shí)留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。創(chuàng)面用藥：一般創(chuàng)面不用藥。感染創(chuàng)面根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情用抗生素或用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗。更換無(wú)菌敷料，妥善固定。檢查牽引軸線，牽引重量是否符合。妥善安置病人。操作中指導(dǎo)患者：⑴告知患者換藥的目的及配合事項(xiàng)。告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，，敷料潮濕時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換，并骨牽引的注意事項(xiàng)。終末處理。針眼處如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。洗手記錄。【注意事項(xiàng)】嚴(yán)格無(wú)菌操作。每班觀察患肢末梢血運(yùn)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，檢查皮膚是否完整并做好交班一?！驹u(píng)價(jià)】操作達(dá)到預(yù)期治療目的，病人安全、舒適。腰背肌功能鍛煉【目的】預(yù)防腰背肌萎縮，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性?！驹u(píng)估】病人的年齡、病情、生命體征。病人的心理狀態(tài)及合作程度。解釋目的、注意事項(xiàng)。【準(zhǔn)備】護(hù)士：洗手。病人：排便。環(huán)境：安靜、整潔、溫度適宜，關(guān)閉門(mén)窗。用物：毛毯、必要時(shí)備屏風(fēng)。【流程】準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫。核對(duì)病人姓名，解釋。將被子$形疊于床尾。必要時(shí)患者腹部蓋毛毯。指導(dǎo)鍛煉：患者仰臥于床上，雙肘為支撐點(diǎn)，做挺胸運(yùn)動(dòng)?；颊哂妙^、雙肘、雙足五點(diǎn)為支撐點(diǎn)，使背部、腰部、臀部及下肢向上呈橋形抬起?；颊唠p臂放在腹部，用頭頂及雙足三點(diǎn)支撐，使全身向上呈橋形撐起?；颊吒┡P于床上，兩上肢向后伸，抬頭挺胸，使頭、胸及兩上肢離開(kāi)床面。兩腿伸直向上抬起，離開(kāi)床面，也可兩腿交替抬起，然后同時(shí)后伸抬高。(此法難度較大，患者頭、頸、胸及雙下肢同時(shí)抬起，兩上肢后伸，僅使腹部著床，身體向下呈弓形，如飛燕點(diǎn)水。不作必須動(dòng)作要求。)鍛煉后處理：協(xié)助病人取舒適體位。開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)。洗手記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】衰弱病人不宜進(jìn)行鍛煉，空腹及餐后半小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)行鍛煉。鍛煉過(guò)程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)異常立即停止。調(diào)節(jié)適宜室溫，防止著涼?！驹u(píng)價(jià)】觀察病人病情變化，病人安全、舒適。達(dá)到預(yù)期效果，病人配合、主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。膀胱沖洗術(shù)(封閉式)【目的】預(yù)防和治療泌尿系統(tǒng)感染。預(yù)防和減少泌尿系統(tǒng)手術(shù)后血凝塊的形成。解除尿道阻塞，保持尿管通暢。【評(píng)估】評(píng)估病人病情、心理狀態(tài)、導(dǎo)尿管效能狀態(tài)。解釋沖洗目的、過(guò)程及配合方法?！緶?zhǔn)備】護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子、手套。環(huán)境：遮擋病人，光線充足。用物：無(wú)菌生理鹽水（3000ml/袋）、輸液管、無(wú)菌治療巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌換藥碗、輸液管、75%酒精棉球。【流程】核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)病人姓名、床號(hào)。遮擋病人，并協(xié)助采取適當(dāng)姿勢(shì)，露出導(dǎo)尿管。將沖洗用生理鹽水掛于輸液架上，連接輸液管，輸液管夾閉。戴好無(wú)菌手套。用75%乙醇棉球消毒導(dǎo)尿管（三叉）的輸入口。打開(kāi)輸液管道，將針頭處接在三叉導(dǎo)尿管的輸入端。使沖洗液緩緩流入膀胱，觀察尿流