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第頁共頁未申報工傷和解協(xié)議書模板工傷和解協(xié)議書甲方：（雇主名稱）地址：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：（受害人姓名）地址：聯(lián)系電話：根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》以及雙方自愿、平等的原則，達成以下工傷和解協(xié)議：一、背景及原因1.乙方是甲方的員工，于xxxx年xx月xx日在工作期間發(fā)生工傷事故，導致乙方受傷。2.甲方經(jīng)核實并查閱相關(guān)資料，對該工傷案件認定相對清晰，初步認定為工傷事故。3.乙方與甲方協(xié)商一致，愿意放棄追究甲方的賠償責任，擬通過簽訂本協(xié)議書解決糾紛。二、協(xié)議內(nèi)容1.甲方對乙方發(fā)生的工傷事故承擔以下責任：a)向乙方支付工傷醫(yī)療費、住院補助費、護理費、交通費等工傷保險費用；b)按照國家規(guī)定支付乙方的工傷醫(yī)療期內(nèi)工資；c)對乙方的工傷事故進行報案，并配合乙方申請工傷認定；d)協(xié)助乙方辦理工傷認定手續(xù)，并提供有關(guān)證明材料；e)助乙方按照規(guī)定申請工傷津貼。2.乙方必須遵守以下義務(wù)：a)乙方必須積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)；b)乙方如有虛假陳述或提供虛假資料，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。三、和解條款1.甲方同意向乙方支付工傷醫(yī)療費用，并在乙方治愈之后支付相應(yīng)康復費用。2.甲方同意按照國家規(guī)定支付乙方的工傷醫(yī)療期內(nèi)工資。3.甲方同意配合乙方申請工傷認定，并提供有關(guān)證明材料。4.甲方同意助乙方按照規(guī)定申請工傷津貼，并幫助乙方處理有關(guān)手續(xù)。5.乙方同意對甲方的上述支付表示滿意，并同意放棄對甲方進行任何形式的追究和起訴。四、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字生效，并自本協(xié)議生效日起具有法律約束力。2.若雙方對本協(xié)議的履行發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以提請有管轄權(quán)的人民法院解決。3.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各持一份，具體規(guī)定以本協(xié)議為準。本協(xié)議經(jīng)甲方、乙方簽字蓋章后生效。甲方（蓋章）：乙方（簽字

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