2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（住院流程+表單）全套

2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑（住院流程+表單）全套一、2型糖尿病伴多并發(fā)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為2型糖尿病伴多并發(fā)癥（ICD-10︰E11.700）進(jìn)行高血糖控制及并發(fā)癥治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《2013年版中國2型糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2013年）、《糖尿病腎病防治專家共識》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)《2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）。明確有糖尿病診斷；有以下2種或2種以上并發(fā)癥者；1）.出現(xiàn)以下任何一條通?？紤]其腎臟損傷是由糖尿病引起的：（1）蛋白尿；（2）肌酐（或EGRF）升高；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。2）.出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。3）.出現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍神經(jīng)病變是由糖尿病引起的：存在周圍神經(jīng)病變的臨床和（或）電生理的依據(jù)；排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等）。4）.出現(xiàn)以下任何一條考慮其周圍血管病變是由糖尿病引起的：(1)1有代謝性高血壓：其特點是糖代謝紊亂先于高血壓；2心臟表現(xiàn)：出現(xiàn)胸悶、活動后氣喘，心臟擴(kuò)大，心率增快并固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，唇指發(fā)紺，肝脾腫大等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心力衰竭、無痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死;3下肢血管表現(xiàn)：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動脈搏動減弱或消失、下肢潰瘍或壞死，行走不能持久，行走時乏力感加重，休息2-3分鐘后可緩解，逐漸可出現(xiàn)間歇性跛行。隨著病變的進(jìn)展出現(xiàn)靜息痛和肢體疼痛。(2)或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：1動脈血管內(nèi)膜中層厚度增厚;2多普勒踝動脈/踝肱指數(shù)/經(jīng)皮氧分壓提示缺血或低灌注；3CT/MRI檢查提示缺血或出血，CTA或MRA提示有血管病變;4或指壓試驗陽性，肢體抬高試驗陽性。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《2013年版中國2型糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2013年）、《糖尿病腎病防治專家共識》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年），根據(jù)《2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）等。1.一般治療：（1）糖尿病知識教育；（2）飲食治療；（3）運動療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；（2）控制血壓且需達(dá)到控制目標(biāo)值；（3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；（4）抗血小板藥物治療，改善血凝，血管重建改善血供;（5）控制蛋白尿,透析治療和移植；（6）抗血管內(nèi)皮生長因子，必要時激光光凝治療；（7）抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂類藥物、改善微循環(huán)藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及改善神經(jīng)痛藥物。3.其他治療必要時行周圍血管介入治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥ICD-10︰E11.700疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng)膜病變、非糖尿病性周圍神經(jīng)病變、非糖尿病性周圍血管病變。3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病伴多并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）；（3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（或果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗，饅頭餐、正常餐試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；（6）胸片、心電圖、腹部彩超。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、預(yù)估腎小球濾過率、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。3.根據(jù)患者病情還要增加以下檢查項目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（2）24h動態(tài)血壓監(jiān)測，24小時動態(tài)心電圖，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影，頭顱MRI+MRA；（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比（必要時趾肱比TBI）檢查；（4）必要時行血管CTA或MRA檢查。（5）腎臟活檢及病理；（3）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時可行病原學(xué)檢查及藥物敏感性檢測。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物或其他種類降糖藥物。2.控制血壓藥物：單獨或聯(lián)合用藥。3.對癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物及中成藥等。4.腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓趨于穩(wěn)定。3.完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始對癥治療。4.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。二、2型糖尿病伴并發(fā)癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿病性腎?。↖CD-10：E11.200+）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天時間住院第1-3天住院第3-9天主要診療工作□詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫□血糖監(jiān)測□完善項目檢查□糖尿病健康教育□營養(yǎng)治療和運動治療□藥物治療□上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案□向患者家屬初步交代病情□上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療□完成上級醫(yī)師查房記錄□調(diào)整降糖治療方案□根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、降尿蛋白、調(diào)脂治療方案□并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□糖尿病飲食□糖尿病健康宣教□電腦血糖測定×4或7/天有急性并發(fā)癥者□記24小時出入量□每1-2個小時測血糖□建立靜脈通道□吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時）臨床醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)□血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、糖化血清蛋白或果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；□心電圖、胸片、腹部彩超□并發(fā)癥相關(guān)檢查□根據(jù)情況進(jìn)行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目□靜脈補(bǔ)液（必要時）□對癥處理□必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□糖尿病護(hù)理常規(guī)□根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級別□糖尿病飲食□口服降糖藥或胰島素的調(diào)整□降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時）調(diào)整□并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：□根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察病情并及時向醫(yī)師匯報□危重病人的特殊處理□糖尿病護(hù)理常規(guī)□執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9-13天住院第13-15天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整□完成上級醫(yī)師查房記錄□請相關(guān)科室協(xié)助治療□確定出院日期□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期□將“出院總結(jié)”交給患者□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□糖尿病護(hù)理常規(guī)□二～三級護(hù)理□運動及飲食治療□降糖藥物的調(diào)整□改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整□并發(fā)癥治療方案及藥