【糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)因素探究5700字（論文）】

糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)因素研究目錄TOC\o"1-1"\h\u16820糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)因素 120405關(guān)鍵詞：糖尿病；骨質(zhì)疏松癥；風(fēng)險(xiǎn)因素 1326721.糖尿病骨質(zhì)疏松癥病理表現(xiàn) 2213832.糖尿病骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理 362833.糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素 310894.治療糖尿病骨質(zhì)疏松用藥 4230555.結(jié)論 4摘要：糖尿病骨質(zhì)疏松癥是常見的危害患者生命的糖尿病并發(fā)癥，由于其的不可逆轉(zhuǎn)性，對(duì)患者的危害十分巨大。文章本文綜述了關(guān)于糖尿病骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)理及病理表現(xiàn)，介紹了關(guān)于糖尿病骨質(zhì)疏松癥的病發(fā)因素，以及治療糖尿病骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)藥物，最后對(duì)糖尿病骨質(zhì)疏松癥的護(hù)理給出了建議，希望能對(duì)糖尿病骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)研究提供參考。關(guān)鍵詞：糖尿??；骨質(zhì)疏松癥；風(fēng)險(xiǎn)因素RiskfactorsforosteoporosisinpatientswithdiabetesmellitusAbstract：Diabeticosteoporosisisacommoncomplicationofdiabetes,whichisharmfultothepatient'slife.Becauseofitsirreversibility,itisveryharmfultopatients.Thispaperreviewedthepathogenesisofdiabeticosteoporosisandpathologicalfindings,presentedondiabeticosteoporosisdisease,anddrugtreatmentofdiabeticosteoporosis,thediabeticosteoporosiscaregivesadvice,hopingtoprovidereferencetorelatedresearchondiabeticosteoporosis.Keywords：Diabetes；Osteoporosis；riskfactor糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）及其所致的代謝紊亂可通過不同的環(huán)節(jié)影響骨代謝的過程，從而導(dǎo)致代謝性骨病的發(fā)生[1]。骨質(zhì)疏松癥是常見的代謝性骨病，目前認(rèn)為1型糖尿?。═1DM）可以導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，2型糖尿病（T2DM）是否為骨質(zhì)疏松的繼發(fā)因素，盡管目前尚不能確定，但至少T2DM可以促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，其慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著患者的健康，而骨質(zhì)疏松癥是其中之一?，F(xiàn)在權(quán)將確診為糖尿病，同時(shí)存在明確的骨質(zhì)疏松且排除其他繼發(fā)病因者，稱為糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabeticosteoporosis，DO）。在糖尿病的并發(fā)癥中，心、腦、腎、眼及皮膚、神經(jīng)等系統(tǒng)的并發(fā)癥已被普遍認(rèn)識(shí)，但糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥是近幾年才開始被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)。事實(shí)上，糖尿病合并骨質(zhì)疏松是一個(gè)常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病患者中有50%合并骨質(zhì)疏松，但病人對(duì)如何防止糖尿病合并骨質(zhì)疏松的知識(shí)缺乏。而骨質(zhì)疏松一旦發(fā)生，不可逆轉(zhuǎn)，所以重在預(yù)防[2]。骨質(zhì)疏松癥易導(dǎo)致骨折，給患者治療和康復(fù)造成很大困難，致殘率高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使病人生命質(zhì)量下降。糖尿病骨質(zhì)疏松癥在醫(yī)學(xué)上被稱為「無聲的殺手」，因?yàn)樗陌l(fā)生不知不覺，人們無法感覺到骨質(zhì)的慢慢流失，早期病人常無癥狀，等感到腰酸背疼、腰彎駝背、身高變矮、稍遇外力即易發(fā)生骨折時(shí)，方回過神，卻又常常被誤認(rèn)為是人老骨脆使然，因而不像那些立即危害生命的疾病受到了應(yīng)有的重視。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生不僅與性別、年齡、種族、運(yùn)動(dòng)情況、生活習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重、居住條件等因素有關(guān)，還與許多激素、微量元素、礦物質(zhì)的代謝有關(guān)[3]。1.糖尿病骨質(zhì)疏松癥病理表現(xiàn)糖尿病患者是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，目前我國糖尿病患者人數(shù)已超過1億，約1/2-1/3糖尿病患者伴有「骨密度減低」，其中近1/3確診為「骨質(zhì)疏松」。但臨床上對(duì)糖尿病性骨質(zhì)疏松的重視與認(rèn)知均不夠[4]。糖尿病是遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的疾病。由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，使體內(nèi)血糖升高，而導(dǎo)致機(jī)體糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，同時(shí)使鈣、磷、鎂等代謝異常，發(fā)生骨礦物質(zhì)含量減少，骨礦密度降低，從而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性減低，伴隨著糖代謝障礙存在的蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙，可使骨的生成及骨對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收失調(diào)，成骨細(xì)胞活性減弱，而破骨細(xì)胞活性相對(duì)增強(qiáng)，從而引起骨代謝紊亂，即出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。糖尿病骨質(zhì)疏松的病理表現(xiàn)主要有：1.1骨骼畸形骨骼畸形的原因，一方面是骨質(zhì)疏松癥造成骨骼密度下降，使骨承受重量的能力下降；另一方面是糖尿病引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使甲狀旁腺素分泌過多，導(dǎo)致骨吸收的加快。骨骼畸形表現(xiàn)為身高降低，出現(xiàn)O形腿或X形腿，駝背及雞胸等[5]。糖尿病性骨質(zhì)疏松在骨形態(tài)學(xué)上再現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，骨松質(zhì)小梁變細(xì)、疏松、數(shù)目減少，骨量減少，骨密度減低，透亮區(qū)加大1.2全身骨骼疼痛骨痛多發(fā)生在持重的部位，如脊柱、骨盆等，疼痛的性質(zhì)為慢性持續(xù)鈍痛。骨質(zhì)疏松癥越重，疼痛程度一般也加重。糖尿病病人發(fā)生骨質(zhì)疏松癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)經(jīng)常性腰、背部、髖部的疼痛，或出現(xiàn)持續(xù)性肌肉鈍痛[6]。日?；顒?dòng)不慎易發(fā)生骨折，如椎體壓縮性骨折、前臂下端骨折、股骨頸骨折等。當(dāng)發(fā)生椎體壓縮性骨折時(shí)還會(huì)出現(xiàn)駝背畸形、身高縮短的現(xiàn)象。1.3骨關(guān)節(jié)損害多發(fā)于下肢遠(yuǎn)端、雙足及雙踝，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹及足趾肥大，可出現(xiàn)“長襪樣感覺障礙”；關(guān)節(jié)還可以有半脫位，甚至關(guān)節(jié)積液或感染。部分患者關(guān)節(jié)旁有骨質(zhì)溶解現(xiàn)象，以致發(fā)展為骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)不規(guī)則的增生或硬化，直接影響患者的生活質(zhì)量[7]。病人因骨折長期臥床，又會(huì)帶來一系列的并發(fā)癥，如感染、褥瘡，手術(shù)治療的傷口愈合及骨折后愈合均較正常人的緩慢。1.4骨軟化癥臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或腎病病史。早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線（Looser帶）或骨骼變形[8]，則多屬骨軟化癥。生化改變較骨質(zhì)疏松明顯。（1）維生素D缺乏所致骨軟化癥則常有血鈣、血磷低下，血堿性磷酸酶增高，尿鈣、磷減少。（2）腎性骨病變多見于腎小管病變，如同時(shí)有腎小球病變時(shí)，血磷可正?；蚱?。由于血鈣過低、血磷過高，患者均有繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥。2.糖尿病骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理糖尿病引起骨質(zhì)疏松的病因復(fù)雜，骨形成減少和骨吸收增加是導(dǎo)致骨量減少的基本機(jī)制，此外，高胰島素血癥、糖基化終末產(chǎn)物在膠原纖維上的沉積、免疫異常、雌激素以及礦物質(zhì)代謝紊亂、某些降糖藥物的應(yīng)用等也參與了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。糖尿病并發(fā)癥患者骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，如糖尿病微血管病變可直接影響骨骼微循環(huán)系統(tǒng)，使骨骼新生血管供血減少；糖尿病腎臟病變患者腎小管重吸收功能下降，鈣排泄增加；糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂患者可導(dǎo)致胃腸吸收功能減退，造成鈣、磷吸收減少[9]。糖尿病骨質(zhì)疏松的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如高齡、吸煙、酗酒、體力活動(dòng)缺乏、長期臥床、飲食中鈣和（或）維生素D缺乏、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物、病程長、血糖控制不良、胰島功能差、胰島素抵抗、高的血堿性磷酸酶、糖尿病腎病等都是糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素越多，糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率就越大，并且發(fā)生骨折的概率也越大[10]。國內(nèi)外大量研究表明，2型糖尿病患者骨密度并不降低，有研究證實(shí)，肥胖增加骨負(fù)荷同時(shí)也刺激骨形成，故肥胖對(duì)骨密度有保護(hù)作用，肥胖本身及與肥胖有關(guān)的因子如胰島素、胰島素樣生長因子和瘦素等都對(duì)成骨有促進(jìn)作用。所以2型糖尿病患者的骨密度并不比健康人群低。此外，糖尿病患者體內(nèi)糖基化終本產(chǎn)物濃度偏高，長期高濃度的糖基化終本產(chǎn)物也會(huì)影響基質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，使骨轉(zhuǎn)化率降低，使骨丟失減少而造成骨密度升高，但骨轉(zhuǎn)化的減少會(huì)影響對(duì)骨微損傷的修復(fù)，造成骨質(zhì)量下降，骨的脆性增加，從而使骨折的發(fā)生率升高。還有，大家知道骨折的發(fā)生不僅僅取決于骨密度，還與骨的質(zhì)量、骨成分的改變及患病的風(fēng)險(xiǎn)等因素有關(guān)[11]。2型糖尿病患者雖然骨密度值增加，但其患病的風(fēng)險(xiǎn)性仍然增加，故也容易發(fā)生骨折。糖尿病性骨質(zhì)疏松的病因非常復(fù)雜，除與性別、年齡、種族、飲食、營養(yǎng)狀況等條件有關(guān)外，還與鈣、磷、鎂等骨礦物質(zhì)代謝和甲狀旁腺激素及骨化三醇等調(diào)鈣激素的變化及微量元素的代謝均有關(guān)[12]。糖尿病骨質(zhì)疏松表現(xiàn)為骨礦含量減少和骨密度降低，骨形成與骨吸收均減少，是一種低轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松癥。3.糖尿病骨質(zhì)疏松發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素3.1胰島素缺乏糖尿病是胰島素分泌不足或缺乏對(duì)于腎鈣排出有重要影響，并可改變腎小管排鈉、鉀與磷等的功能，胰島素分泌不足時(shí)血糖利用轉(zhuǎn)換減少，血糖升高，高血糖有滲透性利尿作用，可抑制腎臟對(duì)鈣、磷的重吸收，使鈣、磷排出增加。故認(rèn)為糖尿病性骨質(zhì)疏松癥為腎小管中吸收鈣和磷減少有關(guān)[13]。胰島素缺乏時(shí)可影響腎臟1,25-（OH）2D3合成和腎小管對(duì)鈣的重吸收，使1,25-（OH）2D3合成減少，腸鈣、磷吸收降低，腎臟鈣、磷排出增多。3.2骨代謝異常糖尿病人蛋白質(zhì)分解增多，合成減少，骨蛋白的合成及骨基質(zhì)形成減少，導(dǎo)致鈣不能沉積，影響骨質(zhì)形成。糖尿病患者成骨細(xì)胞功能降低，使骨鈣素合成、分泌和量形成減少，同時(shí)糖代謝紊亂常伴有蛋白質(zhì)代謝的負(fù)平衡，影響了骨基質(zhì)的形成；骨膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，影響了骨的鈣化；再者破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致骨吸收超過骨形成，而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。3.3體內(nèi)鈣磷鎂代謝異常糖尿病病情加重時(shí)，常發(fā)生代謝性酸中毒，在酸性環(huán)境里鈣鹽的可溶性增加，大量鈣鹽進(jìn)入血液。使骨吸收增加，骨量減少。鈣、磷、鎂減少，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺激素分泌增多，抑制骨骼組織中成骨細(xì)胞的活性，并使破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，骨吸收作用加強(qiáng)，致脫鈣和骨質(zhì)疏松[14]。糖尿病患者血糖升高，引起滲透性利尿，使尿的排泄增加，造成體內(nèi)鈣、磷等礦物質(zhì)的流失增多，使體內(nèi)呈負(fù)鈣平衡及低血磷狀態(tài)，誘發(fā)骨鈣釋放人血，使骨密度減低，導(dǎo)致骨量減少和骨吸收增加，造成骨質(zhì)疏松癥。糖尿病人因飲食關(guān)系可致營養(yǎng)不良，使鈣、磷、鎂及其它營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病理組織學(xué)表現(xiàn)為骨形成與骨吸收均減少，屬于低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥，骨內(nèi)血管系統(tǒng)有滲出性及纖維炎性病變，此微血管病變，可引致骨量減少，與其它骨質(zhì)疏松相同，可有骨皮質(zhì)變薄，骨小梁細(xì)而疏、骨密度減低，容易發(fā)生畸形與病理性骨折[15]?；继悄虿r(shí)，腎小管排鎂增加，使血鎂降低，從而刺激甲狀旁腺素分泌增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。3.4維生素D代謝異?；继悄虿r(shí)，維生素D代謝的羥化酶受阻，不能有效地合成維生素D，同時(shí)維生素D結(jié)合蛋白生成減少，引起鈣吸收下降，血鈣降低，同時(shí)腸鈣吸收也減低，導(dǎo)致甲狀旁腺激素過高，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥。4.治療糖尿病骨質(zhì)疏松用藥4.1二膦酸鹽此類藥物具有強(qiáng)力抑制破骨細(xì)胞活性、減少骨吸收的作用，使骨密度增加。代表藥物：阿侖膦酸鈉（商品名福善美、固邦），口服每周一次，每次1片（70mg）。該藥對(duì)上消化道刺激作用較強(qiáng)[16]。為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，建議空腹服用，用200-250mg溫水送服，服藥后不能平臥，要求保持直立位至少30分鐘，期間不能進(jìn)食牛奶、果汁等飲料。4.2降鈣素降鈣素是調(diào)節(jié)骨代謝的重要激素之一，它可以降低破骨細(xì)胞的活性，抑制骨吸收；還可以促使血中的鈣「沉降」入骨，提高骨密度，減少骨折的發(fā)生率[17]。此外，降鈣素的另一特點(diǎn)是具有良好的鎮(zhèn)痛效果。臨床上有些老年人的骨質(zhì)疏松并非是缺鈣，而是缺乏降鈣素，影響了血鈣在骨骼中的沉積所致。因此，該藥尤其適合于伴有骨痛、高鈣血癥的骨質(zhì)疏松患者。臨床采用「密鈣息」鼻噴或「益鈣寧」皮下、肌內(nèi)注射治療。療程多為3個(gè)月，每年可重復(fù)使用。4.3雌激素及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如利維愛、雷諾昔芬等，這類藥物多用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥[18]。因其對(duì)血糖、血壓有不良影響，因此，對(duì)絕經(jīng)后糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者須慎用，在這種情況下可以采用二膦酸鹽或降鈣素治療。5.結(jié)論骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生原因很多，其中既有無法避免的先天性或遺傳性的風(fēng)險(xiǎn)因素，也有可以通過努力得到改進(jìn)和避免的后天性風(fēng)險(xiǎn)因素。在骨質(zhì)疏松癥的防治中，主要的手段就是在可以改變的后天性風(fēng)險(xiǎn)因素中進(jìn)行努力，以達(dá)到防治骨質(zhì)疏松癥的目的。本文對(duì)糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的病因及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，期望能夠?yàn)樘悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松癥患者的治療提供一定的參考與借鑒。下面給出糖尿病骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防護(hù)理建議。5.1糖尿病骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防護(hù)理建議5.1.1鈣的補(bǔ)充目前我國鈣的攝取量普遍較低，加之糖尿病患者控制飲食，缺鈣更為普遍。故應(yīng)增加食物中鈣的攝入，有效控制血糖，對(duì)防止骨質(zhì)疏松發(fā)生有一定的臨床意義[19]。①攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和維生素的食物。含鈣多的食品有奶類、蝦皮、豆制品、骨頭、綠葉蔬菜等。含鎂較多的食品有:棒子仁、核頭仁、杏仁等堅(jiān)果類;②鈣劑的補(bǔ)充:成年人為保持鈣的正平衡可每日攝入鈣500mg，糖尿病病人應(yīng)每日攝入鈣1000mg對(duì)于極少接受紫外線照射的患者應(yīng)每日攝入Vit-D400~800U可增加對(duì)鈣和磷的吸收作用。5.1.2加強(qiáng)戶外的有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可增加骨內(nèi)血流量，刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)骨形成。糖尿病患者應(yīng)盡可能多參加戶外活動(dòng)，促進(jìn)鈣和磷的吸收，從而促進(jìn)骨組織的鈣化[20]。①適當(dāng)增加紫外線照射有利于鈣的吸收，每日2次，每次30min可根據(jù)季節(jié)的不同選擇合適的時(shí)間，如夏季應(yīng)避開11:00-15:00這段日光較強(qiáng)的時(shí)段，避免紫外線對(duì)皮膚的刺激;②病人鍛煉宜選擇步行運(yùn)動(dòng)，每次30mm在餐后1-1.5h為宜，可適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)背運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)是預(yù)防骨質(zhì)疏松最有效的方法之一。參考文獻(xiàn)[1]陳巧云，鄢新民，胡繼紅，劉娟，成金羅.糖尿病合并骨質(zhì)疏松與糖尿病微血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，21（03）：411-415.[2]Schmitz,Felizitas,Roscioni,Sara,Lickert,Heikoetal.RepurposinganOsteoporosisDrugforbetaCellRegenerationinDiabeticPatients[J].Cellmetabolism,2015,22(1):58-59.[3]Tao,Feng,Fu,Feng,You,Fushengetal.TheCorrelationBetweenDielectricPropertiesandMicrostructureofFemoralBoneinRatswithDifferentBoneQualities[J].Annalsofbiomedicalengineering.,2014,42(6):1238-1249.[4]黃瑩芝，葉山東.糖尿病性骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2016，14（05）：647-651.[5]陳森雄，唐榮德，華關(guān)民，區(qū)洪炎，潘銀瑞.血清骨標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松癥等5種疾病中的表達(dá)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，21（03）：431-433.[6]Hegazy,SaharKamal.Evaluationoftheanti-osteoporoticeffectsofmetforminandsitagliptininpostmenopausaldiabeticwomen[J].Journalofboneandmineralmetabolism,2015,33(2):207-212.[7]林德濤.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥療效觀察[J].新中醫(yī)，2017，11（02）：57-59.[8]Abdulameer,S.A.,SyedSulaiman,S.A.,Hassali,M.A.etal.PsychometricpropertiesoftheMalayversionoftheOsteoporosisHealthBeliefScale(OHBS-M)amongType2diabeticpatients[J].Internationaljournalofrheumaticdiseases,2014,17(1):93-105.[9]熊雪松，余顯霞.2型糖尿病與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，12（01）：130-135.[10]易云平，張思偉，潘虹.老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，24（01）：59-61.[11]Palermo,A.,D'Onofrio,L.,Eastell,R.etal.Oralanti-diabeticdrugsandfracturerisk,cuttothebone:safeordangerous?Anarrativereview[J].Osteoporosisinternational:ajournalestablishedasresultofcooperationbetweentheEuropeanFoundationforOsteoporosisandtheNationalOsteoporosisFoundationoftheUSA,2015,26(8):2073-2089.[12]代寧，燕鵬，張忱忱，張浩銘，劉銳.糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，32（18）：69