林國莉－傷寒(臨床系)

傷寒和副傷寒中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科林國莉傷寒〔typhoidfever〕傷寒概述病原學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查并發(fā)癥診斷和鑒別診斷預(yù)后治療預(yù)防副傷寒概述定義：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理特點(diǎn)：全身單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反響，尤其是回腸下段淋巴組織病變最明顯。概述臨床特點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒病癥與消化道病癥，肝脾大，玫瑰疹及白細(xì)胞減少。主要并發(fā)癥：腸出血腸穿孔病原學(xué)傷寒桿菌是腸道革蘭氏陰性桿菌，需氧及兼性厭氧，在含膽汁的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，菌體裂解產(chǎn)生內(nèi)毒素。菌體〔O〕抗原→“O〞抗體〔IgM〕鞭毛〔H〕抗原→“H〞抗體〔IgG〕外表〔Vi〕抗原→“Vi〞抗體→慢性攜帶者發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌↓胃酸小腸↓腸道淋巴組織〔節(jié)〕增生第一次菌血癥→免疫力強(qiáng)，不發(fā)病↓肝、脾、膽囊、骨髓繁殖↓〔經(jīng)腸道排出傷寒桿菌〕第二次菌血癥↓菌體裂解，釋放內(nèi)毒素臨床病癥傷寒桿菌胃回腸下段回腸集合淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)胸導(dǎo)管第一次菌血癥血循環(huán)〔潛伏期〕單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)再次入血第二次菌血癥肝、脾、膽、骨髓腎、皮膚等〔初期和極期1-3w〕腸壁淋巴結(jié)-腫脹、增生、壞死〔3-4w〕膽道排菌隨糞便排出傷寒桿菌被清除恢復(fù)期(4-5w)病癥加?。撼鲅?穿孔淋巴組織增生腫脹(第一周)壞死〔第二周〕潰瘍〔第三周〕愈合〔第四周〕初期極期緩解期恢復(fù)期病理特點(diǎn)是全身單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反響流行病學(xué)傳染源：病人與帶菌者病人：潛伏期末即可從糞便中排菌，病程2-4w排菌量最多。帶菌者：3個(gè)月以內(nèi)的，暫時(shí)帶菌者；3個(gè)月以上的，慢性帶菌者〔主要傳染源〕傳播途徑：污染水、食物蒼蠅與蟑螂日常生活接觸流行病學(xué)易感人群：人群普遍易感。病后免疫力持久,僅有2%左右可再次發(fā)病者。流行特征：衛(wèi)生條件比較差的地方，常年可發(fā)病，夏秋季多見，散發(fā)為主，偶見爆發(fā)流行，兒童、青壯年臨床表現(xiàn)〔一〕潛伏期：7-14天自然病程：4-5周典型傷寒：四期經(jīng)過，初期、極期、緩解期、恢復(fù)期臨床類型：典型、輕型、爆發(fā)型、遷延型、消遙型、頓挫型、小兒和老年型臨床表現(xiàn)〔二〕典型傷害〔四期〕初期：〔侵襲期〕病程第1周。起病緩慢。發(fā)熱〔39-40℃〕——階梯形上升，少寒戰(zhàn)右下腹輕壓痛極期：病程第2～3周發(fā)熱、稽留熱、持續(xù)發(fā)熱消化道病癥：納差、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)病癥：精神恍惚、表情冷淡、呆滯、反響遲鈍、聽力減退，重者--譫妄、昏迷。臨床表現(xiàn)〔三〕循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈或重脈肝脾腫大，肝功能異?！仓卸拘愿窝住趁倒逭睿翰〕?~13天，局部病人胸、腹、肩背部，2~4mm淡紅色斑丘疹，壓之退色，10個(gè)以下，2～4天消退其他：高熱時(shí)可有蛋白尿、水晶型白痱Typhoidfeverskineruption臨床表現(xiàn)〔四〕緩解期〔病程3～4周〕：體溫下降，食欲改善，但仍有可能發(fā)生腸道并發(fā)癥恢復(fù)期〔病程第5周〕：體溫恢復(fù)正常，臨床病癥消失并發(fā)癥：腸出血多發(fā)生在病程的2～4周腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥，2～4周其他：中毒性肝炎、中毒性心肌炎等臨床表現(xiàn)〔五〕輕型Ｔ38C，病程短，病癥輕，1-2周遷延型起病初與典型的傷寒相似，發(fā)熱持續(xù)，常見合并其他疾病逍遙型病情輕，可照常工作，出血穿孔爆發(fā)型起病急驟，毒血病癥嚴(yán)重，畏寒、高熱、腸麻痹、中毒性心肌炎、肝炎、DIC等，死亡率高小兒傷寒不典型，病情較重，年齡大的與成人相似老年傷寒不典型，體溫不高，易虛脫，并發(fā)癥嚴(yán)重臨床表現(xiàn)〔六〕復(fù)發(fā)：少數(shù)病人熱退后1～3周，臨床病癥再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性。再燃：局部緩解期病人體溫下降還未到達(dá)恢復(fù)正常時(shí)，又重新上升，血培養(yǎng)陽性，持續(xù)5～7天后熱退。并發(fā)癥腸出血常見病程的2-3周腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥病程2-3周中毒性心肌炎病程2-3周臨床改變、心電圖改變中毒性肝炎最常見，病程1-2周肝腫大肝功能異常溶血性尿毒綜合征病程1-3周溶血性貧血和腎功能衰竭其他氣管/支氣管炎急性膽囊炎DIC等實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC↓EC↓或消失〔療效觀察〕細(xì)菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)〔最常用確實(shí)診方法〕，發(fā)病1~2周陽性率最高骨髓培養(yǎng)陽性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)糞便培養(yǎng)發(fā)病3~4周陽性率最高其他：膽汁、玫瑰疹刮取液培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)反響：肥達(dá)反響〔Widaltest〕：O、H、Vi其他酶學(xué)試驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：常有輕度蛋白尿和少量管型尿大便檢查：WBCOB

O≥1:80 H≥1:160 意義 ＋ ＋ 傷寒；其他疾病(假陽性)

＋ － 發(fā)病早期 － ＋ 曾患;菌苗;非特異反響 － － 非傷寒；假陰性 每5～7天復(fù)檢，4倍以上增長(zhǎng)，意義那么較大肥達(dá)反響結(jié)果判斷簡(jiǎn)表肥達(dá)試驗(yàn)傷寒和三種副傷寒桿菌的O抗原相同O抗原陽性---沙門氏菌感染，不能區(qū)分傷寒或副傷寒傷寒和副傷寒桿菌的H抗原不同，產(chǎn)生不同抗體---區(qū)分傷寒和三種副傷寒O抗體持續(xù)時(shí)間3-6MH抗體可持續(xù)數(shù)年-----單獨(dú)H抗體升高，對(duì)傷寒的診斷幫助不大Vi抗體>1:40慢性帶菌者診斷流行病學(xué)資料:傷寒流行地區(qū)、流行季節(jié)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)高熱〔40-41℃〕1～2周以上相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大、血WBC↓EO↓或消失骨髓相見傷寒細(xì)胞確診標(biāo)準(zhǔn)：血、骨髓培養(yǎng)傷寒桿菌〔+〕；血清特異性抗體〔+〕，肥達(dá)反響鑒別診斷病毒性上呼吸道感染細(xì)菌性痢疾瘧疾革蘭陰性桿菌敗血癥血行播散性肺結(jié)核治療〔一〕一般治療按消化道傳染病隔離臥床休息監(jiān)測(cè)生命體征腹部體征飲食對(duì)癥治療高熱物理降溫便秘開瑟露低張灌腸禁用收斂劑和鴉片制劑腹脹禁用新斯的明類藥嚴(yán)重毒血癥激素〔抗生素〕短期小劑量治療〔二〕治療〔三〕慢性帶菌者的治療：氧氟沙星環(huán)丙沙星氨芐西林阿莫西林并發(fā)癥治療腸穿孔腸出血中毒性心肌炎溶血性尿毒綜合征預(yù)防對(duì)病人和帶菌者執(zhí)行消化道隔離措施體溫正常后15天或間隔5～7天糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性醫(yī)學(xué)觀察15天出院前終末消毒預(yù)防切斷傳播途徑做好水源、飲食、糞便管理保護(hù)易感人群疫苗接種副傷寒副傷寒〔paratyphoidfever〕是副傷寒甲、乙、丙桿菌引起的一組細(xì)菌性傳染病。副傷寒的臨床疾病過程和處理大致與傷寒相同。副傷寒副傷寒甲、乙副傷寒甲分布局限成人副傷寒乙分布呈世界性兒童病理改變：腸道病變較淺可涉及結(jié)腸潛伏期2-15ｄ〔8-10ｄ〕臨床表現(xiàn)腹痛腹瀉嘔吐等胃腸炎，2-3ｄ體溫升高，傷寒的病癥，體溫波動(dòng)大，稽留熱少副傷寒副傷