淋巴瘤的教學(xué)查房1課件

臨床教學(xué)查房

----淋巴瘤十六病區(qū)實(shí)習(xí)生：王麗思查房的目的綜合典型病例，學(xué)習(xí)并掌握淋巴瘤的疾病相關(guān)知識(shí)。熟悉并掌握化療的相關(guān)知識(shí)，本卷須知掌握PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)復(fù)習(xí)與穩(wěn)固1.淋巴瘤的定義和分類2.何為化療？化療藥物的分類3.化療藥物常見(jiàn)的毒性反響4.化療藥物常見(jiàn)的紅藥水有哪些？5.何為PICC？封管時(shí)用多少毫升的注射器和多少的濃度的水？患者根本病史病人姓名：陳伯平性別：男年齡：49歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻狀況：已婚文化程度：初中入院日期：2021年05月17日床號(hào)：1645住院號(hào)：12-15035病史表達(dá)著：本人可靠程度：可靠患者根本病史現(xiàn)病史：患者因淋巴瘤化療三周后入院，再次化療既往史：2021年4月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫塊伴高熱就診海安縣中醫(yī)院予以退熱，抗感染治療后退熱，仍有淋巴結(jié)腫大，后行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢送南京軍區(qū)醫(yī)院會(huì)診示血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤。過(guò)敏史：否認(rèn)食物，藥物過(guò)敏家族史：否認(rèn)高血壓，糖尿病家族史五方面1、飲食：食欲可，喜好米面食品。2、睡眠：夜眠可。3、排泄：每日大便1次，每日排尿4-6次，色量正常。4、自理與保?。荷钭岳?，平常無(wú)特殊預(yù)防保健措施。5、嗜好：煙酒社會(huì)心理精神狀況：良好對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)性格及交往能力：良好心理狀態(tài)：焦慮家庭情況：夫妻和睦經(jīng)濟(jì)狀況：有經(jīng)濟(jì)問(wèn)題輔助檢查2021-05-17正常值紅細(xì)胞RBC3.87*1012/L4.0-5.5*1012/L血紅蛋白HGB107g/L120-160g/L球蛋白〔GLO〕37.5g/L25-35g/L白球比(A|G〕1.01.4-2.3血沉85mm/h0--15mm/h尿酸〔UA〕494.1ummou|L150-420ummou|L凝血酶原時(shí)間〔PT〕13.40S11～13秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕1.16D-二聚體96治療對(duì)癥支持治療：1護(hù)胃：奧美拉唑2營(yíng)養(yǎng)支持：肌苷葡萄糖3護(hù)肝藥物：復(fù)方苷草酸鉀4低分子肝素鈉5化學(xué)治療：CHOP方案護(hù)理問(wèn)題舒適的改變—與患者腰部酸痛有關(guān)焦慮—與擔(dān)憂疾病的預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏—與缺乏PICC導(dǎo)管知識(shí)有關(guān)化療藥物副反響—與缺乏化療藥物副反響知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥—與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關(guān)2021-05-1715：00—

舒適的改變舒適的改變—與患者腰部酸痛有關(guān)目標(biāo):三天后患者不適感較前好轉(zhuǎn)。2021-05-1715：00—

舒適的改變

指導(dǎo)患者臥床休息，取舒適的體位。保持病室安靜，清潔，溫度適宜。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)時(shí)幅度宜慢。耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)因疼痛所帶來(lái)身心的痛苦，給予同情和撫慰，不要表現(xiàn)不耐煩的情緒。遵醫(yī)囑使用止痛劑。、2021-05-2415：00—

舒適的改變患者腰部酸痛較前好轉(zhuǎn)2021-05-1715：00—

焦慮焦慮—與擔(dān)憂疾病的預(yù)后有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)焦慮情緒逐漸減輕，積極配合治療2021-05-1715：00

焦慮護(hù)理措施1.熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生、護(hù)士、同室病友、使其盡快適應(yīng)環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。2.為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境；必要時(shí)使用安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，以保證病人充分休息。3.指導(dǎo)家屬多陪伴其左右，給予心理上、經(jīng)濟(jì)上支持。4.經(jīng)常巡視病房，多與患者交談，鼓勵(lì)其說(shuō)出恐懼的原因，解答疑問(wèn)，多給予心理疏導(dǎo)，以取得病人的信賴。5.介紹病區(qū)先進(jìn)的診療設(shè)備及高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)。6.介紹同種病例恢復(fù)良好的患者，現(xiàn)身說(shuō)法、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。2021-05-2016:00評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，積極配合治療2021-05-1710：00

知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏—與缺乏PICC導(dǎo)管知識(shí)有關(guān)目標(biāo)患者三天內(nèi)了解PICC導(dǎo)管的本卷須知2021-05-1716：30

知識(shí)缺乏護(hù)理措施1向患者介紹PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)和配合的本卷須知2每周更換貼膜一次，觀察有無(wú)紅腫，熱，痛現(xiàn)象，有無(wú)貼膜過(guò)敏現(xiàn)象3給藥前生理鹽水10ml沖管，給藥后生理鹽水20ml脈沖正壓封管4換藥時(shí)觀察，并記錄導(dǎo)管刻度，自下而上，小心撤除，防止?fàn)縿?dòng)導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外移入體內(nèi)5指導(dǎo)患者穿衣服時(shí)要注意防止?fàn)坷乐箤?dǎo)管滑脫6定期測(cè)量患者臂圍，觀察有無(wú)腫脹。7留置PICC導(dǎo)管的一側(cè)臂部，不可扎血壓帶和止血帶，睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺血管，不可提拉重物。8經(jīng)常觀察PICC輸液的速度，假設(shè)發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。2021-05-1810:00評(píng)價(jià)：患者了解PICC導(dǎo)管的相關(guān)本卷須知2021-05-1810：00

知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏—與缺乏化療藥物知識(shí)及化療副反響有關(guān)目標(biāo)患者三天內(nèi)了解化療藥物的相關(guān)知識(shí)2021-05-1810;00

知識(shí)缺乏2021-05-2010:00評(píng)價(jià)化療期間患者的化療反響得到及時(shí)處理2021-05-2016;00

潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥—與淋巴瘤本身化療后免疫力低下有關(guān)目標(biāo)患者住院期間病情得到嚴(yán)密觀察2021-05-2016;00

潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1.密切觀察病情變化，生命體征變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)值的變化。2觀察病人活動(dòng)受限的程度、有無(wú)感染的病癥和體征。觀察腫大淋巴結(jié)的部位、大小、活動(dòng)度。觀察有無(wú)尿量減少。3嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止發(fā)生醫(yī)源性感染4保持床單元的整潔5指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生。2021-05-2211:00評(píng)價(jià):患者住院期間病情得到嚴(yán)密觀察淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)淋巴瘤定義是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。(屬免疫系統(tǒng)的實(shí)體性惡性腫瘤。)淋巴系統(tǒng)是身體的重要防御系統(tǒng)，被稱為人體“衛(wèi)隊(duì)〞。當(dāng)病菌等有害物質(zhì)入侵人體時(shí)，淋巴組織就容易脫離人體的控制，變成“壞分子〞。“壞分子〞越來(lái)越多時(shí)，加上不良環(huán)境等因素的作用，淋巴細(xì)胞就可能在生長(zhǎng)過(guò)程中發(fā)生變異，形成淋巴瘤。全身淋巴示意圖淋巴結(jié)腫瘤的病因(1)物理病因(輻射)(2)化學(xué)病因〔化學(xué)致癌物農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，隨著農(nóng)藥及化肥〕(3)免疫因素〔免疫缺陷病人容易發(fā)生時(shí)機(jī)感染，特別是病毒感染〕(4)遺傳因素(5)病毒病因〔EB病毒，人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒、人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒〕病理組織學(xué)分類霍奇金淋巴〔HD〕歐美占首位2：非霍奇金淋巴瘤〔NHL〕國(guó)內(nèi)多見(jiàn)淋巴瘤并發(fā)癥1.上腔靜脈壓迫綜合征2.椎管內(nèi)壓迫3.感染4發(fā)熱與貧血5.血尿酸6.穿孔出血7.胸膜腔及心包積液淋巴瘤的治療化學(xué)治療疾病預(yù)防1、嚴(yán)防病毒侵襲(接種疫苗(如肝炎疫苗等)、促進(jìn)睡眠、勤上運(yùn)動(dòng)場(chǎng))2、強(qiáng)化體內(nèi)免疫系統(tǒng)(吃好三餐，合理用藥，盡量避開(kāi)抗生素、皮質(zhì)激素等有損免疫系統(tǒng)的藥物)3、重視食品衛(wèi)生(不吃霉變食品，少吃腌制、煎炸以及高脂食物，戒煙(包括二手煙)，可適當(dāng)飲酒，但決不能過(guò)量)4、凈化環(huán)境(居室裝修力求環(huán)保，正確使用、電腦，將電離輻射控制在允許的范圍)5、避開(kāi)有害化學(xué)物質(zhì)(如不用或少用染發(fā)劑，對(duì)果蔬等進(jìn)行去除農(nóng)藥等抗污染處理)6、適度日光浴(日光浴對(duì)淋巴癌有著明顯的預(yù)防作用，但不能過(guò)分暴曬，反之會(huì)引發(fā)皮膚癌的可能)7、高危人群(如具備遺傳因素或年老體弱者，應(yīng)酌情吃一些抗惡性淋巴瘤食和含堿量高的堿性食品。)

化療的相關(guān)知識(shí)化療根本知識(shí)化療的概念化療藥物分類方法化療藥物的毒副作用常見(jiàn)化療本卷須知化療的概念化療是指針對(duì)腫瘤的化學(xué)藥物治療，化療具有細(xì)胞毒性,可以直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，也對(duì)人體正常細(xì)胞產(chǎn)生不同程度的干擾。因此化療藥物在抑制腫瘤的同時(shí)，也可以表現(xiàn)出一定副作用?；熕幬锓诸惙椒ㄒ皇莻鹘y(tǒng)分類方法：根據(jù)藥物的來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)，分為烷化劑、抗代謝藥、抗癌抗生素、植物類、激素類和雜類等。二是根據(jù)藥物對(duì)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的影響的不同分為細(xì)胞周期特異性藥物和細(xì)胞周期非特異性藥物；三是根據(jù)療效機(jī)理分為直接作用于腫瘤細(xì)胞本身的藥物和通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能或內(nèi)分泌系統(tǒng)等間接起效，如扶正中藥、免疫刺激劑、激素等。以上分類對(duì)臨床合理用藥有很大的指導(dǎo)意義，但較繁瑣，為了方便起見(jiàn)，目前一般將細(xì)胞周期非特異性藥物和時(shí)相非特異性藥物兩類藥物合稱細(xì)胞周期非特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的多數(shù)烷化劑及抗癌抗生素；而將第三類藥物稱為細(xì)胞周期特異性藥物，包括傳統(tǒng)分類中的大局部抗代謝和植物抗癌藥?；熕幬锏亩靖弊饔谩?〕局部反響：〔2〕骨髓抑制：〔3〕胃腸毒性：〔4〕免疫抑制：〔5〕腎毒性：〔6〕肝損傷：〔7〕心臟毒性：〔8〕肺毒性：〔9〕神經(jīng)毒性：〔10〕脫發(fā)：〔2〕骨髓抑制大多數(shù)化療藥物均有不同程度的骨髓抑制，而骨髓抑制又常為抗腫瘤藥物的劑量限制性毒性。骨髓抑制在早期可表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是總細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白均可降低，不同的藥物對(duì)骨饋?zhàn)饔玫膹?qiáng)弱、快慢和長(zhǎng)短不同，所以反響程度也不同，同時(shí)患者還可有疲乏無(wú)力、抵抗力下降、易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)。〔3〕胃腸毒性大多數(shù)化療藥物可引起胃腸道反響，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)口腔粘膜炎或潰瘍。便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛也可見(jiàn)到?！?〕免疫抑制

化療藥物一般多是免疫抑制藥，對(duì)機(jī)體的免疫功能有不同程度的抑制作用，機(jī)體免疫系統(tǒng)在消滅體內(nèi)殘存腫瘤細(xì)胞上起著很重要的作用，當(dāng)免疫功能低下時(shí)，腫瘤不易被控制，反而加快復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進(jìn)程?！?〕腎毒性局部化療藥物可引起腎臟損傷，主要表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞急性壞死、變性、間質(zhì)水腫、腎小管擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎功衰竭?；颊呖沙霈F(xiàn)腰痛；血尿、水腫、小便化驗(yàn)異常等?！?〕肝損傷化療藥物引起的肝臟反響可以是急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥，也可以由于長(zhǎng)期用藥。引起肝慢性損傷，如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。臨床可表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疽等?！?〕心臟毒性臨床可表現(xiàn)為心率失常、心力衰竭、心肌病綜合征〔病人表現(xiàn)為無(wú)力、活動(dòng)性呼吸困難，發(fā)作性夜間呼吸困難，心力衰竭時(shí)可有脈快、呼吸快、肝大、心臟擴(kuò)大、肺水腫、浮腫和胸水等〕，心電圖出現(xiàn)異常?！?〕肺毒性少數(shù)化療藥物可引起肺毒性，表現(xiàn)為肺間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣急，多急性起病，伴有粒細(xì)胞增多?！?〕神經(jīng)毒性局部化療藥物可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為指〔趾〕麻木、腱反射消失，感覺(jué)異常，有時(shí)還可發(fā)生便秘或麻痹性腸梗阻。有些藥物可產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性，主要表現(xiàn)為感覺(jué)異常、振動(dòng)感減弱、肢體麻木、刺痛、步態(tài)失調(diào)、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、精神異常等?！?0〕脫發(fā)有些化療藥物可引起不同程度的脫發(fā)，一般只說(shuō)脫頭發(fā)，有時(shí)其他毛發(fā)也可受影響，這是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)?！?1〕其他如聽(tīng)力減退、皮疹、面部或皮膚潮紅、指甲變形、骨質(zhì)疏松、膀胱及尿道刺激癥、不育癥、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳腺增大等也可由局部化療藥物引起。一．烷化劑化療藥物的本卷須知CTX：IFO：2?用法及用量：美司鈉與IFO的代謝產(chǎn)物結(jié)合，因而防止了膀胱炎的發(fā)生。其靜脈注射排出較慢，所以每4小時(shí)給藥一次。其劑量是IFO總劑量的60%。于IFO靜滴的0、4、8小時(shí)靜推。3?神經(jīng)毒性：腎功能不全和既往用過(guò)DDP的患者可有神經(jīng)毒性，是由于IFO的代謝產(chǎn)物氯乙醛引起的。病人表現(xiàn)為昏睡、意識(shí)不清，常在藥物治療期間內(nèi)或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)。故應(yīng)盡量減少鎮(zhèn)靜、止痛及麻醉藥物同時(shí)應(yīng)用。二．抗代謝化療藥物的本卷須知5-FU氟尿嘧啶1?通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA合成。2?一般用糖水配伍3?由肝臟代謝分解，經(jīng)腎臟及呼吸道排出，在治療前后應(yīng)監(jiān)測(cè)肝腎功能；監(jiān)測(cè)尿量，成人每天1500ml以上，以免蓄積毒性發(fā)生4?5-FU不能與草酸鉑同時(shí)用，因?yàn)椴菟徙K與堿性溶液存在配伍禁忌，也不能通過(guò)一條靜脈給藥。1?一般用鹽水溶解，已配置的溶液在室溫下可穩(wěn)定24小時(shí)。2?用100ml或250ml的溶液30分鐘或40分鐘滴完。延長(zhǎng)藥物滴注時(shí)間和增加用藥頻率可增加藥物毒性。3?GEM和DDP聯(lián)用時(shí)，應(yīng)先用GEM，再用DDP。如果在DDP后應(yīng)用GEM可加重骨髓抑制。三．抗腫瘤抗生素類化療藥物的本卷須知PYM平陽(yáng)霉素1?對(duì)鱗癌有較好療效，而肺毒性較低。2?與博來(lái)霉素成分相近，引起化學(xué)性肺炎或肺纖維變的時(shí)機(jī)較小。ADM〔阿霉素〕1?其代謝產(chǎn)物配氧糖基與心臟毒性有關(guān)。目前認(rèn)為總劑量不宜超過(guò)450mg/㎡。2?輔酶Q10、維生素C、E等由于可去除自由基，可降低心臟毒性。3?防止外滲，外滲可致組織潰瘍、壞死，最好中心靜脈給藥?；煏r(shí)應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，應(yīng)告訴患者尿液可變成紅色。EPI〔環(huán)氧氯丙烷〕1?和ADM相似，但代謝產(chǎn)物配氧糖基產(chǎn)生少，心臟毒性小。四．植物來(lái)源的抗腫瘤藥及其衍生物類化療藥物的本卷須知VCR(長(zhǎng)春新堿)1?鹽水或糖水配伍均可。2?僅用于靜脈注射，滲出后可導(dǎo)致局部壞死；防止藥物濺入眼睛；使用時(shí)要避光。注意觀察有無(wú)便秘、腹脹等腸梗阻跡象。3?對(duì)骨髓抑制和消化道反響較輕，而周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性大。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格檢查血象。注射局部有刺激作用，不能外漏。PICC的相關(guān)知識(shí)PICC的定義：〔經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管〕PICC

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

導(dǎo)管維護(hù)PICCPICC使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器警告沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN、PPN、斯皮仁諾(抗真菌、配有過(guò)濾器〕、華蟾素、康萊特、甘露醇操作步驟〔間歇期〕：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針沖洗導(dǎo)管生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。更換肝素帽

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