質(zhì)量管理工具培訓(xùn)

質(zhì)量管理工具培訓(xùn)二甲復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)第四章要求：醫(yī)院職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。具體條款如下：4.2.5.1條款【C】【B】符合“C”，并職能部門(mén)用1-2件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。24.2.5.2條款【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%。3質(zhì)量管理常用工具41.頭腦風(fēng)暴法禁止批評(píng)自由暢談延遲評(píng)判成功要點(diǎn)追求數(shù)量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標(biāo)新立異與眾不同-絕對(duì)禁止批評(píng)-盡可能多地獲得設(shè)想，是它的首要任務(wù)-當(dāng)場(chǎng)不對(duì)任何設(shè)想做出評(píng)價(jià)，既不否定，也不肯定-一切評(píng)價(jià)和判斷都須延遲到會(huì)議之后52.魚(yú)骨圖是分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來(lái)的，故又名石川圖按照“人員、機(jī)器、方法、材料、環(huán)境”五類(lèi)，分出可控因素、不可控因素、繪制魚(yú)骨圖。6因果圖的結(jié)構(gòu)

1.

結(jié)果（問(wèn)題或特性）放在魚(yú)頭位置。2.

原因，即對(duì)結(jié)果能夠施以影響的因素，用簡(jiǎn)短的文字描述。3.

魚(yú)刺，表示結(jié)果與原因之間的關(guān)系，以及原因與原因之間關(guān)系的箭線，箭頭指向結(jié)果。7因果圖應(yīng)用程序（一）

1.確定結(jié)果，即需要解決的質(zhì)量問(wèn)題。2.確定可能發(fā)生的原因的主要類(lèi)別。3.繪制因果圖（1）將“結(jié)果”畫(huà)在最右邊的矩形框（魚(yú)頭）中；（2）從左到右畫(huà)一雙箭線表示主刺；8因果圖應(yīng)用程序（二）（3）將列出的影響結(jié)果的主要原因作為大刺，寫(xiě)入方框中；（4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺；（5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類(lèi)推。9因果圖應(yīng)用程序（三）4.根據(jù)對(duì)質(zhì)量特性影響的重要程度，將重要因素標(biāo)出來(lái)；5.在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。因果圖可與排列圖、散布圖等結(jié)合使用。10大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）影響因素（原因）質(zhì)量（結(jié)果）特性大原因中原因小原因魚(yú)刺圖（形如魚(yú)刺）石川圖（石川罄發(fā)明）11魚(yú)骨圖12因果圖小結(jié)魚(yú)刺圖可以分析、表達(dá)因果關(guān)系；畫(huà)圖時(shí)要注意原因?qū)哟?，不同層次的原因?yīng)畫(huà)在不同“魚(yú)刺”上。133.調(diào)查表調(diào)查表又稱(chēng)檢查表、數(shù)據(jù)采集表。它是用來(lái)系統(tǒng)地收集資料和積累數(shù)據(jù)，確定事實(shí)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略整理和分析的統(tǒng)計(jì)圖表。調(diào)查表是有目的、有計(jì)劃地收集數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步分析提供資料。14調(diào)查表應(yīng)用程序

1.明確收集資料的目的。“調(diào)查的是什么問(wèn)題”、“為什么要收集數(shù)據(jù)”、“誰(shuí)將使用收集的數(shù)據(jù)”、“數(shù)據(jù)由誰(shuí)來(lái)收集”2.設(shè)計(jì)一個(gè)清楚完整、易于使用的表格，包括項(xiàng)目名稱(chēng)、資料收集的時(shí)間和地點(diǎn)、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類(lèi)資料或信息、數(shù)據(jù)匯總、備注或其他必要的信息。15調(diào)查表應(yīng)用程序3.對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，如直接在表上記錄、合計(jì)每一類(lèi)別發(fā)生次數(shù)記錄。4.利用排列圖、直方圖等總結(jié)、處理調(diào)查表中的數(shù)據(jù)。16調(diào)查表類(lèi)型及形式

類(lèi)型：根據(jù)使用的目的不同，調(diào)查表可分為，過(guò)程質(zhì)量分布調(diào)查表、缺陷項(xiàng)目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、特性檢查表、操作檢查表。形式：多種多樣，如臨床不合格標(biāo)本調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、質(zhì)量分布調(diào)查表、矩陣調(diào)查表。172012年某醫(yī)院意外拔管數(shù)據(jù)收集表184.流程圖是將過(guò)程各步驟用圖的形式表示出來(lái)的一種圖示技術(shù)。流程圖由一系列容易識(shí)別的標(biāo)志構(gòu)成，一般使用的標(biāo)志如下：開(kāi)始和結(jié)束過(guò)程判斷過(guò)程的流向1920評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)要點(diǎn)：采集標(biāo)本時(shí)間、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)危急值后的再次復(fù)核、確認(rèn)、通知臨床科室并規(guī)范登記；需影像科檢查轉(zhuǎn)運(yùn)是否在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；醫(yī)技科室檢查結(jié)果報(bào)告急診時(shí)限要求。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：搶救室布局、床單元、設(shè)備、各種監(jiān)護(hù)儀器、急救藥品、消防安全等。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員資質(zhì)首診負(fù)責(zé)制；儀器設(shè)備；藥品配置；綠色通道、是否全程陪護(hù)、優(yōu)先暢通、相關(guān)制度、急診病歷；環(huán)境布局流程、有無(wú)醫(yī)患溝通、病危通知單等。評(píng)價(jià)要點(diǎn):ICU門(mén)禁轉(zhuǎn)接過(guò)程是否無(wú)縫銜接、在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；急診科與病區(qū)的交接（人、病情、資料等）溝通，及時(shí)安置床位、宣教、腕帶、床頭卡；有無(wú)科室滿員緊急替代方案科室人員緊急替代方案等。。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：有無(wú)及時(shí)規(guī)范的填寫(xiě)搶救登記、交接班登記本；有無(wú)危急值相關(guān)制度、流程、培訓(xùn)及考核等。在架病歷評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)師是否及時(shí)查看患者、評(píng)估病情、及時(shí)處置并記錄（搶救記錄）、必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)并做好記錄、醫(yī)護(hù)醫(yī)囑開(kāi)具執(zhí)行情況、處置后病情轉(zhuǎn)歸記錄、是否輸血、、抗菌藥物規(guī)范使用4.15.5.1.，4.15.5.2.，，耐藥菌管理4.20.5.1,，、住院≥30天患者管理、有無(wú)醫(yī)患溝通、病危通知單、各種醫(yī)療文書(shū)、病歷首頁(yè)等。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：有無(wú)急危重癥優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序、有無(wú)先辦理入院手續(xù)，后完善財(cái)務(wù)收費(fèi)制度。門(mén)診急診科內(nèi)科危重患者服務(wù)流程追蹤圖辦理住院處

病區(qū)或重癥監(jiān)護(hù)室病房文檔查詢(xún)?cè)u(píng)價(jià)要點(diǎn)：出院評(píng)估、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、院外用藥、隨訪/隨診、預(yù)約等。醫(yī)技科室多學(xué)科會(huì)診評(píng)價(jià)要點(diǎn)：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、到達(dá)時(shí)間、快捷有效地專(zhuān)科處理意見(jiàn)、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)、是否體現(xiàn)多科協(xié)作2.2.4.1.病區(qū)搶救室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患方是否了解病情及處置、有無(wú)醫(yī)患溝通，溝通是否到位、是否參與藥品不良事件或藥害事件報(bào)告、護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)、；病區(qū)環(huán)境整潔、安全；衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生、無(wú)味、防滑；病床間間隔設(shè)施、私密性良好的告知場(chǎng)所；有禁煙標(biāo)示等?；颊叱鲈赫{(diào)查訪談：實(shí)地訪視調(diào)查訪談：實(shí)地訪視實(shí)地訪視調(diào)查訪談21PDCAPDCA循環(huán)(戴明環(huán))，是由美國(guó)著名管理專(zhuān)家戴明(W.E.Deming)首先提出的。質(zhì)量改進(jìn)的基本方法主要包括四個(gè)階段：計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)和改善(Action)八個(gè)步驟，是四個(gè)階段的具體化22現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

防范與減少患者跌倒個(gè)案追蹤檢查法：有患者跌倒的醫(yī)療不良事件存在；P:有無(wú)防患者跌倒的制度、措施、規(guī)范、流程、病情評(píng)估表格等。D：是否有組織培訓(xùn)、記錄、手寫(xiě)簽到、考核等。C：檢查中發(fā)現(xiàn)：病歷中沒(méi)有對(duì)高?；颊叩牡乖u(píng)估體現(xiàn)在：護(hù)士記錄滿篇未提及防跌倒措施；病情評(píng)估表沒(méi)有夾在病歷中；醫(yī)患溝通不到位等。A：科室質(zhì)控小組脆弱分析，制定有效改進(jìn)措施，并落實(shí)有效，達(dá)到患者跌倒的醫(yī)療不良事件減少。23現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

“三基三嚴(yán)”個(gè)案追蹤檢查法：

成績(jī)不佳脆弱太多訓(xùn)練條件差監(jiān)管不力等培訓(xùn)、考核、考試落實(shí)不足（真抓實(shí)干）系統(tǒng)管理？流程？24現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

手術(shù)病人個(gè)案追蹤檢查法：

腎切除術(shù)重大手術(shù)報(bào)告審批手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)術(shù)前討論監(jiān)管不力培訓(xùn)、考核、考試落實(shí)不足（真抓實(shí)干）系統(tǒng)管理？流程？25PDCA管理循環(huán)的八個(gè)步驟PDCA分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題分析原因和影響因素找出主要的影響原因制定改善質(zhì)量的措施，提出行動(dòng)計(jì)劃，并預(yù)計(jì)效果把未解決或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)檢查計(jì)劃或措施執(zhí)行結(jié)果執(zhí)行計(jì)劃或措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)26評(píng)審要素人機(jī)料法環(huán)醫(yī)護(hù)醫(yī)技各級(jí)人員：包括資質(zhì)、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核等?；颊撸嘿|(zhì)量、安全、效果、隱私保護(hù)設(shè)備、設(shè)施、消防：運(yùn)行狀況、維護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備安全、專(zhuān)人負(fù)責(zé)、管理登記、存放位置等。藥品、血液、耗材、物資：采購(gòu)、產(chǎn)品證書(shū)和廠家資質(zhì)、效期管理、儲(chǔ)存管理、質(zhì)量控制、材料流向追溯。法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術(shù)準(zhǔn)入、制度及同一性、環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲(chǔ)存環(huán)境（藥庫(kù)、藥房、病房）、溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、關(guān)鍵環(huán)節(jié)交接等。27案例一肺栓塞2829醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)

典型案例追蹤（診斷水平）一例年輕患者因“肺栓塞”死亡發(fā)生的醫(yī)療糾紛。對(duì)“肺栓塞”認(rèn)識(shí)不足，診治過(guò)程中存在缺陷：疑難病例討論制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)患溝通制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度等。

加強(qiáng)對(duì)“肺栓塞”相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。制定急性大面積肺栓塞急救應(yīng)急預(yù)案。認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)生查房制度、疑難病例討論、會(huì)診制度等。科室醫(yī)生對(duì)“肺栓塞”的診治水平明顯提高，“肺栓塞”誤診和漏診的情況顯著減少。認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)行考核。制定預(yù)案，進(jìn)行演練。貫徹落實(shí)核心制度。陸續(xù)確診“肺栓塞”9例，且9例患者均治療好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)提高對(duì)的“肺栓塞”診療水平，減少“肺栓塞”的漏診、誤診、死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛。主要原因是核心制度中的“核心”，三級(jí)醫(yī)師查房制度沒(méi)有真正落實(shí)

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問(wèn)題（人、機(jī)、料、法、環(huán)）的過(guò)程就是水平逐步上升的過(guò)程，永遠(yuǎn)沒(méi)有最好，只有更好！原有水平現(xiàn)在水平持續(xù)改進(jìn)將來(lái)水平3031（纖溶酶）32案例二高鈣血癥333435原因之一（人）原因之二（法）原因之三（機(jī)）原因之四（環(huán)）對(duì)高鈣血癥危急值培訓(xùn)不足缺醫(yī)患溝通相關(guān)內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)會(huì)診制度落實(shí)不足醫(yī)師對(duì)高鈣血癥診斷認(rèn)識(shí)不足患者病情不典型高鈣血癥檢查設(shè)備手段不足高鈣血癥死亡導(dǎo)致醫(yī)療糾紛缺特殊情況下醫(yī)護(hù)之間有效溝通常規(guī)手術(shù)后死亡3738PDACPDAC小循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)系統(tǒng)大循環(huán)系統(tǒng)

PDACPDACPDAC原有水平更高水平新的水平39

在合理用藥檢查中發(fā)現(xiàn)全院I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌藥物完全不能達(dá)到衛(wèi)生部抗菌藥物管理規(guī)定，特別是心內(nèi)科I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌藥物達(dá)100%、且連續(xù)使用3-5天，與衛(wèi)生部抗菌藥物管理規(guī)定不符合，為此質(zhì)控辦、藥劑科多次在全院組織相關(guān)培訓(xùn)，全院講座“抗生素的合理使用”“抗菌藥物應(yīng)有原則”“自貢市第一人民醫(yī)院2012年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案（解讀）”，質(zhì)控辦配合藥劑科加強(qiáng)落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理工作。

在對(duì)合理用藥的檢查中，每月抽取每科出院病歷進(jìn)行不合理用藥專(zhuān)項(xiàng)檢查，加大對(duì)I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌藥物檢查力度，并進(jìn)行全院“合理用藥考核通報(bào)”。與此同時(shí)與心內(nèi)科質(zhì)控小組緊密協(xié)作，心內(nèi)科質(zhì)控小組在科主任帶領(lǐng)下，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案的學(xué)習(xí)理解，切實(shí)落實(shí)手衛(wèi)生，操作中的無(wú)菌技術(shù)，改進(jìn)一次性耗材的使用，加上新搬進(jìn)新大樓，介入導(dǎo)管室消毒措施得到很好改變，最終出現(xiàn)I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌藥物100%逐漸下降為11%，并持續(xù)穩(wěn)定1年以上的結(jié)果。案例三I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌藥物持續(xù)改進(jìn)案例追蹤40I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌素持續(xù)改進(jìn)案例追蹤

（心血管科）

I類(lèi)手術(shù)切口100%使用抗菌素醫(yī)師觀念認(rèn)識(shí)問(wèn)題、患者的認(rèn)同及要求、介入室消毒、院感條件差等。

加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物相關(guān)制度培訓(xùn)、落實(shí)、考核、貫徹落實(shí)國(guó)家抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理的相關(guān)規(guī)定。科室醫(yī)生對(duì)落實(shí)國(guó)家抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理的相關(guān)規(guī)定，有深刻認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格手衛(wèi)生、手消毒，并有相應(yīng)考核措施。認(rèn)真學(xué)習(xí)、進(jìn)行考核，改善介入室環(huán)境條件、手衛(wèi)生落實(shí)及使用一次性耗材等。

2012.06前I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌素為100%，2012.06后I類(lèi)手術(shù)切口使用抗菌素為11%繼續(xù)鞏固目前狀態(tài)，把未解決或新出現(xiàn)問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問(wèn)題（人、機(jī)、料