商業(yè)醫(yī)療保險調(diào)研報告

商業(yè)醫(yī)療保險調(diào)研報告新的《醫(yī)療改革方案》已于4月6日正式出臺，醫(yī)改新方案也明確提出了“加快建立和完善以根本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)安康保險作為國家醫(yī)療保障體系的組成部，掩蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極進(jìn)展商業(yè)安康保險。鼓舞商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的安康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，便利群眾，滿意多樣化的安康需求。鼓舞企業(yè)和個人通過參與商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決根本醫(yī)療保障之外的需求。連續(xù)探究商業(yè)保險機構(gòu)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦治理的方式”等指導(dǎo)性意見。

《意見》明確了商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險未保障局部的補充保險，即對根本醫(yī)療保險制度中的個人自費局部和超過封頂線以上的局部醫(yī)療費用賜予補充。根據(jù)國務(wù)院對根本醫(yī)療費用交費費率水平的規(guī)定，社會統(tǒng)籌局部職工的醫(yī)療保險最高限額一般在4萬元上下，且依據(jù)醫(yī)療費用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費用，這并沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，對非根本醫(yī)療工程的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿意城鎮(zhèn)職工高層次、特別的醫(yī)療保障的需要。

另一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當(dāng)前的社會醫(yī)療保險掩蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學(xué)生及長期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的流淌人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動群體均未被納入進(jìn)來。這也需要通過商業(yè)保險來解決對這局部群體的醫(yī)療保險。因此，我國必需要加快商業(yè)醫(yī)療保險的進(jìn)展，與社會醫(yī)療保險相互協(xié)作，盡快建立與我國社會主義初級階段生產(chǎn)力進(jìn)展水平相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保險體系，滿意不同人群的醫(yī)療保障要求。

針對此次新《醫(yī)改方案》中關(guān)于將來醫(yī)療保障制度的描述，在仔細(xì)分析新《醫(yī)改意見》的同時，裸漏出三大缺乏：第一，醫(yī)療保障體系的建立過分強調(diào)政府主導(dǎo)，市場作用被嚴(yán)峻無視；其次，政府對醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財政投入所需資金的相關(guān)信息嚴(yán)峻缺失，無法對醫(yī)療保障體系構(gòu)建中的本錢和效率作出科學(xué)評估和猜測；第三，方案大局部的內(nèi)容還只是原則性的闡述，操作性的細(xì)節(jié)依舊缺乏，特殊是根本醫(yī)療保障和非根本醫(yī)療保障各自的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營治理模式等沒有詳細(xì)的界定，不利于將來醫(yī)療保險市場的多方參加和公正競爭。

在國外，商業(yè)醫(yī)療保險已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業(yè)醫(yī)療保險，德國有8500萬人享有此項保險，而在我國商業(yè)醫(yī)療保險則剛剛起步。相對于社會醫(yī)療保險而言，商業(yè)醫(yī)療保險在我國進(jìn)展得很不充分。我國現(xiàn)階段的商業(yè)醫(yī)療保險還存在一些突出的問題，阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的安康進(jìn)展，主要表現(xiàn)為：一是商業(yè)安康保險公司險種開發(fā)乏力，醫(yī)療保險品種少，保障方式單一，不能滿意多層次社會需求，特殊是在我國目前醫(yī)療市場因醫(yī)療效勞質(zhì)量差、醫(yī)療資源鋪張以及醫(yī)德風(fēng)險等人為因素影響下，造成醫(yī)療費用急劇上升，以致安康保險公司不敢大力開發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險險種；二是安康保險公司有待加強在風(fēng)險治理、條款設(shè)計、費率厘訂、業(yè)務(wù)監(jiān)視等方面具有較高專業(yè)水平的人才；三是局部壽險公司由于技術(shù)滯后，在兼營安康保險時人為地限制了醫(yī)療保險的進(jìn)展。目前許多壽險公司推出的醫(yī)療保險屬附加險，如要投保醫(yī)療險，必需先花幾倍甚至十幾倍的錢去買一個養(yǎng)老保險作為主險，這樣加大了投保人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)安康保險各自都有優(yōu)勢和劣勢，其特性打算了它們應(yīng)在保險市場中化解不同的風(fēng)險，效勞不同的需求對象，供應(yīng)不同的保障水平，進(jìn)而改善全社會的風(fēng)險安排狀態(tài)，最終到達(dá)資源配置的最優(yōu)。

在新醫(yī)改方案中，一項重要的總體方針是強調(diào)政府主導(dǎo)、加大政府投入。由于醫(yī)療保障具有極強的公益性和外部性，政府的積極作為是應(yīng)賜予充分確定的。但是，我們必需看到，政府對醫(yī)療保障的財政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫(yī)保絕不是免費醫(yī)療，政府實行的這種“公共理財”的方式一是化解目前政府面臨的財政壓力；二是真正想解決百姓的民生問題，想法和初衷是肯定正確的，但這么一個大國家，13億多人口，百姓能夠在短時間得到實惠嗎？誰也無法預(yù)料。各興旺國家在醫(yī)療保障制度構(gòu)建的歷程中取得了一些閱歷，同時也有許多教訓(xùn)值得我們借鑒。在推行完全依靠政府主導(dǎo)的、全掩蓋的醫(yī)療保障過程中，有兩大“癥結(jié)”我們必需賜予足夠的重視和思索。

其一，醫(yī)療保障的進(jìn)展必需遵循福利剛性和財政支出的可持續(xù)性原則。所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預(yù)期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度缺乏彈性，一般狀況下規(guī)模只能擴大不能縮小，工程只能增加不能削減，水平只能上升不能降低。時至今日，全民安康保險早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調(diào)保險費率。我國內(nèi)地目前政府的預(yù)算內(nèi)財政收入僅占gdp的15%左右，而但凡實行全面醫(yī)保制度的興旺國家，政府收入達(dá)gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財政要負(fù)擔(dān)掩蓋十幾億人的、并且是飛速增長的醫(yī)保費用，是具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性的。

其二，醫(yī)療保障制度的構(gòu)成，實質(zhì)是對醫(yī)療效勞融資模式的選擇，而醫(yī)療效勞從經(jīng)濟學(xué)角度分析，由于其特有的不確定性、異質(zhì)性、信息不對稱性和自然壟斷性，誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險普遍存在，簡單造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用。各國實踐證明，實行公營的社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療，作為醫(yī)療效勞融資的主要模式，由于其潛在的“托付－代理”規(guī)章，經(jīng)營效率一般不高，而且在政府資源安排過程中極易造成所謂的“尋租現(xiàn)象”，即醫(yī)療效勞供應(yīng)者實行不正值手段從政府獵取經(jīng)營優(yōu)勢，從而獵取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府假如把握過多的醫(yī)療融資的安排權(quán)力，除上述兩大弊端外，還極易引發(fā)部門間利益、地區(qū)間利益、地方與中心間利益的博奕，造成市場進(jìn)展的不平衡性和不公正性，最終損害廣闊民眾的權(quán)益。

針對“大而全”的社會醫(yī)保模式可能消失的上述問題，在構(gòu)建我國新的醫(yī)療保障制度時，應(yīng)強調(diào)政府主導(dǎo)和市場引導(dǎo)并重，實行分級、分段的治理模式努力構(gòu)建商業(yè)安康保險與社會醫(yī)療保險相互補充、相互協(xié)作、共同進(jìn)展的醫(yī)保模式。在日前出臺的醫(yī)改新方案中也應(yīng)明確這種思路。

隨著醫(yī)療制度改革的實行，在逐步標(biāo)準(zhǔn)混亂的醫(yī)療市場的同時，商業(yè)安康保險應(yīng)依據(jù)目前的醫(yī)療保險狀況，搞好市場調(diào)研，把握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的市場需求狀況，選擇簡單掌握經(jīng)營風(fēng)險的模式，加強醫(yī)療險種設(shè)計、開發(fā)和業(yè)務(wù)治理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險逐步細(xì)化，不斷豐