初治兒童APL臨床路徑全套

初治兒童APL臨床路徑全套一、初治兒童APL臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為40天內。（二）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細胞白血病（APL）疾病編碼（ICD-10：C92.401，M9866/3）。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；3.骨髓檢查（形態(tài)學包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因（PML/RARa及其變異型）檢測。4.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）。（四）化療前準備。1.發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。2.對于Hb﹤80g/L，PLT﹤30×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內凝血（DIC）傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注單采或多采血小板，并使用肝素等相關DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.有凝血功能異常，輸相關血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷明確第1天。（六）化療方案?？蛇x用下列方案之一進行誘導治療1.ATRA：ATRA20-30mg·m-2·d-1×28-40d。2.ATRA+DNR：ATRA20-30mg·m-2·d-1×28-40d，DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可達135mg·m-2，至少拆分為3天給予。3.ATRA+ATO：ATRA25-45mg·m-2·d-1×28-40d，ATO0.2mg·Kg-1·d-1×28-35d，可根據治療過程中白細胞數量變化適量加用DNR、羥基脲等細胞毒藥物。（七）治療后30天內必須復查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能。2.臟器功能評估。3.骨髓檢查（如30天時血液學反應不充分，可XX至出院日之前）。4.微小殘留病變檢測（有條件時）。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌藥物治療；有明確臟器感染的患者，應根據感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物。2.防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導分化綜合征（地塞米松）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤30×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板并使用肝素等DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1·d-1。（九）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能XX住院時間并致費用增加。2.誘導分化治療40天未達完全緩解者退出路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在CNSL，退出此路徑，進入相關路徑。二、初治兒童APL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性早幼粒細胞白血病（ICD-10：C92.401，M9866/3）擬行誘導化療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日40天內時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□XX驗單□上級醫(yī)師查房與化療前評估□根據血象及凝血功能決定是否成分輸血□確定治療方案和日期□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（必要時）□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因（PML/RARa及其變異型）檢測□根據血象及凝血像決定是否成分輸血□完成必要的相關科室會診□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□兒科血液病護理常規(guī)□飲食□抗菌藥物（必要時）□補液治療（水化、堿化）□ATRA20-30mg?m-2?d-1，ATO0.2mg·Kg-1·d-1（可選）□重要臟器功能保護□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查□胸部X線平片、心電圖、腹部B超□超聲心動圖（視患者情況而定）□靜脈插管術（條件允許時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□眼科會診（眼底檢查）□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎用藥□抗菌藥物（必要時）□補液治療（水化、堿化）□ATRA20-30mg?m-2?d-1□ATO0.2mg·Kg-1·d-1（可選）□重要臟器功能保護：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學、免疫分型、染色體核型、FISH（必要時）、白血病相關基因（PML/RARa及其變異型）檢測□血常規(guī)□輸血醫(yī)囑（必要時）□其他醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教（血液病知識）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-7天住院第8-21天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據初步骨髓結果制定治療方案□患者家屬簽署化療知情同意書□化療□復查血常規(guī)、凝血功能□住院醫(yī)師完成病程記錄□重要臟器保護□止吐□上級醫(yī)師查房，注意病情變化□住院醫(yī)師完成病歷書寫□每日復查血常規(guī)□復查凝血功能、肝腎功能、電解質□注意觀察體溫、血壓、體重等□成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）□造血生長因子（必要時）重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可達135mg?m-2，至少拆分為3天（可選）□羥基脲（可選）□重要臟器功能保護：止吐、保肝等□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□根據需要復查肝腎功、電解質、凝血功能□每天復查血常規(guī)□影像學檢查（必要時）□血培養(yǎng)（高熱時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□靜脈插管護理、換藥□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□羥基脲（可選）□地塞米松（治療誘導分化綜合征）□重要臟器功能保護：保肝、抑酸等□抗感染等支持治療（必要時）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（必要時）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質、凝血功能□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時）□影像學檢查（必要時）□血培養(yǎng)（高熱時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□靜脈插管護理、換藥□其他醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□化療期間囑患者多飲水□觀察患者情況□心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第22-39天出院日主要診療工作□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□根據血常規(guī)情況，決定復查骨穿□上級醫(yī)師查房，進行化療（根據骨穿）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□潔凈飲食□?？咕幬铮ǜ鶕w溫及癥狀、體征及影像學）□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□骨穿□骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質□心電圖□輸血醫(yī)囑（必要時）□G-CSF5μg?Kg-