兒童胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)

全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)患兒無法經(jīng)腸道攝取營(yíng)養(yǎng)或攝入不足時(shí)，可以完全或部分通過靜脈輸送包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素等營(yíng)養(yǎng)素，稱為胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN），包括全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(PPN)。胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的目的是維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，支持正常的生長(zhǎng)發(fā)育，提高組織修復(fù)維持能力?！具m應(yīng)證】1.早產(chǎn)兒禁食1d，新生兒禁食3d，或已明確不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)的，應(yīng)盡早腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2.嬰幼兒、兒童和青春期少年如因營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病以及手術(shù)或藥物等治療,經(jīng)腸內(nèi)未能獲得充足的營(yíng)養(yǎng)達(dá)5d以上，則應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持。【禁忌證】1.休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)者，未糾治時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液。2.嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑。3.血甘油三酯>2.5mmol/L(227mg/dL)時(shí)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清（血甘油三酯應(yīng)在停用含有脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)液至少4小時(shí)后測(cè)定）。4.血膽紅素>170μmol/L(10mg/dL)時(shí)慎用脂肪乳劑。5.嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑以及非肝腎病專用氨基酸?！据斪⑼緩健窟M(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)與營(yíng)養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑。1.周圍靜脈：具有操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕的優(yōu)點(diǎn)，能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營(yíng)養(yǎng)配方溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過10～14d。缺點(diǎn)是不能耐受高滲液體輸注，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎，滲透壓須≤900mmol/L，葡萄糖濃度須≤12.5%。2.中心靜脈：中心靜脈導(dǎo)管已普遍應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是可輸入高滲液，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配方的滲透壓超過900mmol/L時(shí)，建議采用中心靜脈置管途徑，且可長(zhǎng)期保留而不刺激血管及液體滲漏引起靜脈炎或組織壞死。缺點(diǎn)是可引起導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等，且需要熟練的技術(shù)和特制的導(dǎo)管。中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸，超聲導(dǎo)引穿刺例外。中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2d更換紗布敷料，至少7d更換透明敷料，不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏?！綯PN期間的液量、能量及各種營(yíng)養(yǎng)素的供給】液體量?jī)和后w的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù)，一般可按體表面積或體重估計(jì)如下：1500～1800ml/m2或1～10kg為100ml/(kg·d)，11～20kg為1000ml+50×[體重(kg)-10]ml/d，20kg以上為1500ml+20×[體重(kg)-20]ml/d。中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南推薦的新生兒和兒童液體量見表1、表2。液體量應(yīng)根據(jù)不同的臨床條件（包括疾病或環(huán)境狀況等）及兒童的年齡和體重而增減調(diào)整。總液體量應(yīng)在24h均勻輸入。表1新生兒不同日齡每天液體需要量[ml/(kg·d)]出生體重<1000g～1500g～2500g>2500g第1～3天100～10590～10080～9070～80第3～7天130～140120～130110～12090～120第8～28天140～150130～140120～130100～110表2兒童患者腸外液體推薦量[ml/(kg·d)]年齡～1歲～2歲～3歲～6歲>6歲液體量80～15080～12080～10060～8050～70能量能量供給旨在補(bǔ)充患兒營(yíng)養(yǎng)需求(基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)、生長(zhǎng)發(fā)育)和支持合成代謝。由于減少了糞便損傷以及減少了用于消化、吸收的能量，故TPN的能量需要比估計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量需要低10～15%。過多能量攝人可能引起高血糖癥，脂肪沉積，脂肪肝以及其他并發(fā)癥。能量攝人不足則可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，免疫低下及生長(zhǎng)受限。危重患兒由于發(fā)熱、應(yīng)激、組織破壞等，機(jī)體對(duì)能量的要求增高，但由于個(gè)體差異，傳統(tǒng)的能量估算公式可能會(huì)低估或高估實(shí)際能量需求，因此靜息能量應(yīng)該通過測(cè)量得到，而非計(jì)算得到。中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南推薦病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要可用表3粗略估計(jì)。能量分配的指南為蛋白質(zhì)8%～15%，碳水化合物45%～60%，脂肪25%～40%。當(dāng)非蛋白能量與氮的比例為150～300:1（應(yīng)激狀態(tài)為100～150:1）時(shí)，正氮平衡實(shí)現(xiàn)得最好。3.氨基酸因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育所需，嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸。同時(shí)，由于代謝途徑尚未完全建立，一些成人期的非必需氨基酸對(duì)新生兒和小嬰兒來說則屬必需，包括組氨酸、?；撬帷㈦装彼?，半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南各年齡段氨基酸推薦用量見表3。新生兒生后12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.0g～2.0g／(kg·d)開始[早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg·d)開始]，按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加，足月兒可至3g/(kg·d)，早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。<3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸。>3歲的兒童和青少年可選用成人配方。4.脂肪乳劑脂肪乳劑對(duì)靜脈無刺激，能量密度高（1g脂肪=37.8kJ），而且可提供必需脂肪酸。在腸外營(yíng)養(yǎng)配方中非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可促進(jìn)蛋白質(zhì)利用，改善氮平衡，并減少C02生成。脂肪乳出生24h后即可應(yīng)用，早產(chǎn)兒建議采用20％脂肪乳劑，中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。劑量從0.5g～1.0g/(kg·d)開始，按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加。一般總量不超過3g/(kg·d)。中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南各年齡段脂肪推薦用量見表3。臨床使用脂肪乳劑中應(yīng)注意：①脂肪乳的輸注速度不應(yīng)超過0.15g/(kg.h),即全天量在16～24h內(nèi)輸完，避免因脂肪乳輸注過快致脂肪超載綜合征。②應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血甘油三酯濃度，若嬰兒超過2.5mmol/L（227mg/dl）或較大兒童超過4.4mmol/L（400mg/dl），應(yīng)考慮慎用脂肪乳劑。③腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)該監(jiān)測(cè)血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量，當(dāng)血總膽紅素>170umol/L(10mg/dL)時(shí)慎用脂肪乳劑。④嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量[>2g/(kg·d)]脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝人量。⑤嚴(yán)重血小板減少癥患者應(yīng)慎用脂肪乳劑。⑥建議使用20％脂肪乳劑；肝功能異常、以及需長(zhǎng)期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油／大豆油混合制劑。表3兒童TPN能量、氨基酸和脂肪推薦用量年齡(歲)能量氨基酸脂肪kJ/(kg·d)g/(kg·d)g/(kg·d)早產(chǎn)兒250.8～334.42～3.52～3.0足月兒250.8～334.42～3.02～3.0～1歲250.8～292.62～3.02～3.0～3歲209.0～～292.61.5～2.51.5～2.5～6歲167.2～250.81.0～2.01.0～2.0＞6歲125.4～209.01.0～2.01.0～2.05.碳水化合物碳水化合物是能量的主要來源(1g糖=14.2kJ)。在PN溶液里，葡萄糖是構(gòu)成滲透壓的主要物質(zhì)，通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60～75％。葡萄糖耐量可能會(huì)受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)。中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南各年齡段碳水化合物推薦用量見表4。葡萄糖輸注從4～8mg/(kg·min)開始，按1～2mg/(kg·min)的速度逐漸增加，最大輸注速率一般不超過11～14mg/(kg·min)，間歇輸注PN時(shí)，最大輸注速率不能超過20mg/(kg·min)。嬰兒葡萄糖攝入不應(yīng)大于18g/(kg·d)，可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒葡萄糖攝取必須限制在5mg/(kg·min)[7.2g/(kg·d)]。在開始和停止輸注時(shí)，葡萄糖輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥。必須監(jiān)測(cè)血糖濃度，當(dāng)出現(xiàn)葡萄糖合理輸注仍不能控制高血糖時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用胰島素（但新生兒不推薦使用胰島素）。表4兒童TPN葡萄糖推薦量[g/(kg·d)]第1天第2天第3天第4天早產(chǎn)兒10141616足月兒8121414l～3歲681012～143～6歲46810～12>6歲358﹤106.電解質(zhì)應(yīng)每天供給，中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南各年齡段電解質(zhì)推薦用量見表5。手術(shù)后或有瘺及其他部位體液丟失的兒科患者，其電解質(zhì)的需要量應(yīng)作調(diào)整。表5兒童TPN電解質(zhì)推薦用量[mmol/(kg·d)]年齡鈉鉀鈣磷鎂早產(chǎn)兒2.0～3.01.0～2.00.6～0.81.0～1.20.3～0.4足月兒2.0～3.01.0～2.00.5～0.61.2～1.30.4～0.51～6月2.0～4.02.0～4.00.80.50.27～12月2.0～4.02.0～4.00.50.50.2﹥1歲2.0～4.02.0～4.00.20.20.17.維生素腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。中國(guó)最新營(yíng)養(yǎng)指南兒童TPN時(shí)的需要量見表6，臨床上一般應(yīng)用維生素混合制劑。表6兒童TPN維生素推薦攝入量嬰兒[劑量/(kg·d)]兒童(劑量/d)維生素A(μg)150～300(500～1000IU)150(500IU)維生素D(μg)0.8(32IU)10(400IU)維生素E(mg)2.8～3.57維生素K(μg)10200維生素C(mg)15～2580維生素Bl(mg)0.35～0.51.2維生素B2(mg)0.15～0.21.4維生素B6(mg)0.15～0.21維生素PP(mg)4.0～6.817維也素B12(mg)0.3l維生素B5(mg)1.0～2.05生物素(mg)5.0～8.020葉酸(mg)561408.微量元素鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒和鋅是參與許多代謝過程的必需微量元素。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定期監(jiān)測(cè)。臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑?！九渲坪洼斪⒃瓌t及方法】目前推薦使用“全合一”方法配制和輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，具有易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，建議在層流室超凈臺(tái)內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制和現(xiàn)配現(xiàn)用，國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完，乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周，應(yīng)避光、4℃保存。避免在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證，也不建議使用Y形輸注管同時(shí)輸注PN營(yíng)養(yǎng)液和其他藥物。腸外營(yíng)養(yǎng)液中不推薦添加肝素以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵塞，但采用小劑量肝素進(jìn)行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。使用TPN時(shí)應(yīng)逐漸增加營(yíng)養(yǎng)物的種類和濃度，至5～7天達(dá)到需要量，脂肪需晚于氨基酸1～2天開始。當(dāng)停止TPN時(shí)也必須逐日減低劑量，先停脂肪乳，再停氨基酸，逐漸減低葡萄糖輸注速度，并給予充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防止低血糖?！静l(fā)癥及監(jiān)測(cè)】腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥包含3種：與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的，以及代謝性和其他組織系統(tǒng)(包括腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性及其與加入藥物的相互作用)的并發(fā)癥。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥包括感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷。代謝性并發(fā)癥包括電解質(zhì)、無機(jī)鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微量元素失調(diào)。腸外營(yíng)養(yǎng)液和(或)潛在疾病可能損傷其他組織，導(dǎo)致肝膽疾病，代謝性骨病和生長(zhǎng)障礙。長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)的兒科患者需要常規(guī)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和機(jī)體組分，見表13。表8腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)目第一周穩(wěn)定后攝入量能量[kJ/(kg·d)]qdqd蛋白質(zhì)[g/(kg·d)]qdqd脂肪[g/(kg·d)]qdqd葡萄糖[g/(kg·d)]qdqd臨床體征皮膚彈性、囟門qdqd黃疸、水腫