射頻消融學(xué)習班課件

肝癌射頻消融治療

背景及全程解讀原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀

發(fā)病率不斷上升早期診斷有了長足進步治療模式空前豐富三大主要進展：肝移植+局部消融+生物治療兩大治愈性手段：外科切除〔包括肝移植〕+局部消融三大主流治療：外科切除+局部消融+血管介入問題：5年生存率有所升高，但并不顯著治療分工更加精細、協(xié)調(diào)統(tǒng)一更趨艱難不少治療觀念已顯陳舊原發(fā)性肝癌治療方式分類3物理消融：冷凍：氬氦刀熱消融：射頻消融、微波消融激光消融、超聲聚焦刀等納米刀〔Nanoknife)化學(xué)消融：無水乙醇注射醋酸注射等射頻消融治療根本原理射頻消融是在超聲或CT引導(dǎo)下將射頻電極插入靶組織，來自射頻發(fā)生器的電流通過非絕緣的電極頭端傳入組織，再經(jīng)組織間自然通路流向彌散電極，由此形成完整的電流環(huán)路。射頻電極發(fā)出460kHz的頻率波,當生物組織努力順應(yīng)射頻電流的這種變化時即發(fā)生離子振蕩，由此導(dǎo)致摩擦生熱〔抵抗熱或電阻熱〕射頻消融的熱量來源于電極周圍組織而非電極本身美國Rita公司射頻發(fā)生器和射頻電極〔可張開式電極〕常用消融發(fā)生器和電極〔一〕常用射頻發(fā)生器和電極〔二〕上海邁德公司射頻發(fā)生器和射頻電極〔可張開式電極〕有望成為國內(nèi)第一品牌常用射頻發(fā)生器和電極〔三〕Cool-tip?

RadioFrequencyAblation傳統(tǒng)射頻冷循環(huán)射頻.Celon

POWER

System常用射頻發(fā)生器和電極〔四〕Therapeuticoptionfornon-resectabletumors.肝癌射頻消融引導(dǎo)系統(tǒng)超聲〔包括超聲造影〕引導(dǎo)優(yōu)點：實時監(jiān)控、操作快捷方便、平安性高缺點：易受腫瘤清晰度影響CT引導(dǎo)優(yōu)點：定位相對更準確缺點：盲穿；特殊部位腫瘤平安性相對較差；治療耗時開放式MRI引導(dǎo)優(yōu)點：定位準確、實時穿刺、實時評估缺點：需要特殊消融電極肝癌射頻消融治療途徑超聲或CT/MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔鏡輔助、直接或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺開腹途徑下直接穿刺或超聲引導(dǎo)穿刺肝癌射頻消融適應(yīng)癥肝癌射頻消融禁忌癥位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；肝功能Child-PughC級，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤狀肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；近期有食管〔胃底〕靜脈曲張破裂出血；彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；主要臟器嚴重功能衰竭；活動性感染尤膽系炎癥等；不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病；頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質(zhì)。肝癌射頻消融麻醉方式國內(nèi)：局麻為主，配合靜脈麻醉國外：全麻仁濟醫(yī)院選擇標準：70%喉罩全麻：較大腫瘤或多發(fā)腫瘤，預(yù)計消融時間15分鐘以上10%局麻+靜脈麻醉：腫瘤較小、靠近包膜或肝門部，預(yù)計消融時間15分鐘之內(nèi)20%單純局麻：肝實質(zhì)內(nèi)小肝癌麻醉前用藥肝癌射頻消融操作步驟動態(tài)監(jiān)測生命體征：可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射等，應(yīng)實時動態(tài)監(jiān)測患者心律、心率和血壓變化注意防止電極針滑出檢查電極針子針是否變形防止負極板灼傷治療結(jié)束予腹帶胸腹部加壓包扎<3cm者：射頻電極刺入病灶底部釋放電極，展開電極外徑視腫瘤大小而定。3-4cm者：射頻電極刺入病灶中央近底部后張開，原位熱凝2次后，射頻針回退0.5cm，如前重復(fù)治療4-5cm者：可多針穿刺、多位點消融。>5cm者：可結(jié)合肝動脈化療栓塞進行多電極、多位點射頻CTMRI：首選超聲造影DSAPET-CT血清腫瘤標記物AFP等療效評價相關(guān)名詞腫瘤完全壞死：消融灶邊緣或內(nèi)部無病理性增強，血清標記物恢復(fù)正?；蝻@著減低局部壞死或腫瘤組織殘留：消融灶邊緣或內(nèi)部局部增強，血清標記物無明顯減低或上升局部復(fù)發(fā)：首次復(fù)查CT/MRI示完全消融，之后復(fù)查示消融灶體積明顯增大并存在邊緣或內(nèi)部增強，或血清腫瘤標記物下降后再次出現(xiàn)升高肝內(nèi)腫瘤新生：消融灶以外肝組織中發(fā)現(xiàn)新的腫瘤遠處轉(zhuǎn)移：肝外組織器官新病灶〔如肺臟、骨骼、肝門部或后腹膜淋巴結(jié)等〕一次性完全消融率（我院/國內(nèi)外平均）局部復(fù)發(fā)率（我院）腫瘤大小<3cm96.3%/90.1%0.4%3-5cm92.4%/84.6%0.7%>5cm87.8%/47.2%1.1%腫瘤部位肝實質(zhì)97.2%/91.6%0.5%膈頂部93.2%/86.3%0.4%肝門部92.0%/74.6%1.6%肝靜脈夾角部（二肝門）91.8%/82.7%1.2%膽囊等空腔臟器旁91.5%/70.9%1.0%尾狀葉84.2%/42.5%0%包膜下94.8%/88.6%0.3%初始完全消融率及局部復(fù)發(fā)率腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)的影響因素超聲/CT定位不精確，造成病灶遺漏或異位消融布針不合理射頻針選擇不當腫瘤大小因素腫瘤數(shù)目因素腫瘤部位因素其他因素：治療時的加熱速度和維持時間肝硬化程度、腫瘤病理類型等原發(fā)性肝癌生存預(yù)后我院總體1、3、5年生存率分別為94.2%、71.1%和45.6%。Lencioni等報道，伴有肝硬化的小肝癌經(jīng)皮射頻后3年及5年生存率分別為89%和61%。

Rossi等對50例原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌進行射頻消融,原發(fā)性小肝癌患者1、3、5年的生存率分別為94%、68%和40%。

Solbiati等29例44個肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶進行消融后6、12、18個月的生存率分別為100%、94%和89%?，F(xiàn)有研究證實，消融治療小肝癌的復(fù)發(fā)率及生存率與外科切除無統(tǒng)計學(xué)差異可能發(fā)生的并發(fā)癥現(xiàn)有資料顯示，肝癌消融治療后并發(fā)癥發(fā)生率為15%左右，較嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%左右。我院較嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%與肝癌射頻相關(guān)的死亡率及原因典型病例影像展示部位良好的小肝癌右后葉下段2.3cm腫瘤，射頻后腫瘤完全壞死多發(fā)性肝癌5枚腫瘤，最大直徑5cm，一次性射頻后所有腫瘤均完全壞死特殊部位腫瘤〔1〕

第二肝門部腫瘤肝中靜脈、肝右靜脈夾角內(nèi)，與下腔靜脈旁直接浸潤，直徑2.8cm腫瘤，RFA后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤〔2〕

第一肝門部腫瘤第一肝門部、與下腔靜脈直接浸潤，直徑3.5cm。RFA后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤〔3〕

第一肝門附近腫瘤肝門平面下段，下腔靜脈旁，直徑5.4cm腫瘤。RFA后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤〔4〕

尾狀葉腫瘤尾狀葉直徑4.8cm，射頻消融后腫瘤完全壞死特殊部位腫瘤〔5〕膽囊旁腫瘤膽囊旁原發(fā)性肝癌4.3×4.0cm。于腫瘤近膽囊側(cè)注射無水乙醇12ml,后予射頻，腫瘤完全壞死，膽囊完好無損。特殊部位腫瘤〔6〕結(jié)腸旁肝癌結(jié)腸肝曲原發(fā)性肝癌,3.6×3.0cm,射頻后完全壞死特殊部位肝癌〔7〕膈頂部肝癌右膈頂部原發(fā)性肝癌約3.8×3.4cm,RFA后完全壞死大肝癌的射頻消融〔8〕右肝膈頂部原發(fā)性肝癌,

7.5×5.3cm,先行TACE再行射頻后腫瘤完全壞死大肝癌的射頻消融〔9〕右肝8.7cmHCC，3把射頻電極消融肝癌射頻消融治療評價提高射頻消融的有效性定位精確，盡量防止病灶遺漏或異位消融解剖嫻熟、三維空間概念清晰、布針精確根據(jù)腫瘤大小、部位、形狀等選擇合理射頻電極射頻消融電極：類球形〔橫徑長、縱徑短〕微波消融電極：類球形〔橫徑短、縱徑長〕選擇合理的消融模式以射頻消融為中心的多種治療模式綜合應(yīng)用

以射頻消融為中心的綜合治療射頻消融+外科切除〔肝移植〕射頻消融+TACE射頻消融+放射治療射頻消融+PEI射頻消融+生物治療〔如索拉菲尼等〕多種模式的綜合應(yīng)用提高射頻消融的平安性射頻消融面臨的主要問題和挑戰(zhàn)如何提高大肝癌、高危部位腫瘤消融的徹底性和平安性與時俱進，不斷修正射頻適應(yīng)證，使更多患者受益射頻消融治療的根底研究普及和培訓(xùn)、治療準入制度腫瘤治療觀念更新49對原發(fā)性肝癌現(xiàn)代治療的幾點認識外科切除目前仍為首選，

但已經(jīng)不再唯我獨尊血管介入并非萬金油，應(yīng)有選擇、個體化應(yīng)用

局部消融治療不是雕蟲小技，有望成為肝癌治療的主角全身治療是未來研究的重點和徹底治愈腫瘤的希望，但目前還沒有露出哪怕一絲曙光生物治療確實為失去有效治療時機的晚期肝癌患者帶來次次希望，但轟轟烈烈之后大都曇花一現(xiàn)，即使大紅大紫的索拉菲尼也難逃迅速淘汰命運。目前眾多藥物僅僅能使少數(shù)患者延長幾個月的生存期，但其帶來的患者身體上、心理上以及經(jīng)濟上的巨大犧牲豈是區(qū)區(qū)幾個月毫無生活質(zhì)量的茍延殘喘所能匹配？極低的性價比，無法讓肝癌患者大鼓其掌缺乏科學(xué)、統(tǒng)一、有機的肝癌治療綜合評價體系，無法保證肝癌患者獲得真正適合的治療方法不同治療專業(yè)總在強調(diào)自己的方法何等優(yōu)異，甚至人為排斥、貶低其它治療方式。須知，優(yōu)良遠期生存并非某種治療單獨功績，是各種治療方法科學(xué)搭配、綜合應(yīng)用的結(jié)果肝癌涉及外科、內(nèi)科、超聲、放射、放療等眾多學(xué)科，但能夠在精通本專業(yè)根底上通曉其它相關(guān)治療方式并能根據(jù)患者具體