髂靜脈壓迫綜合征課件

髂靜脈壓迫綜合征

iliacveincompressionsyndrome,IVCS影像科1歷史及定義

1908年,McMurrich在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈內(nèi)有粘連樣組織結(jié)構(gòu),可導(dǎo)致左骼靜脈血栓形成，并推測(cè)可能為先天性的解剖異常。

1943年,Ehrich和Krumbhaar發(fā)現(xiàn)這些病變由彈力蛋白和膠原蛋白組成。

影像科2May-Thurner綜合征1956年，May和Thurner解剖了430例尸體后，發(fā)現(xiàn)其中22%存在血管內(nèi)膜局部增厚伴網(wǎng)狀或隔膜形成，這些病例中右骼動(dòng)脈橫越過左骼靜脈，并將左骼靜脈壓迫于第五椎體。他們推測(cè)右骼動(dòng)脈的長(zhǎng)期搏動(dòng)引起的靜脈壁之間摩擦刺激,導(dǎo)致左骼靜脈內(nèi)膜的慢性損傷，最后內(nèi)膜慢性增生和纖維化等病理改變，這種靜脈內(nèi)的病變?cè)谔旱氖庵袥]有發(fā)現(xiàn)，這說明此種病變是后天形成而非先天存在。這種骼靜脈受壓的病征被稱之為May-Thurner綜合征或骼靜脈壓迫綜合征。

影像科3Cockett綜合征影像科4解剖

髂靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的根底是右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈的前方,左髂總靜脈處于腰骶椎的生理性前凸和右髂總動(dòng)脈之間前后夾擠的解剖特殊位置。

影像科5動(dòng)靜脈關(guān)系雙側(cè)髂總靜脈于第五腰椎椎體的中下部平面的右側(cè)集合成下腔靜脈并沿脊柱上行,右髂總靜脈幾乎成直線與下腔靜脈相連續(xù),而左髂總靜脈自骨盆左側(cè)橫行向右,經(jīng)腰骶椎之前與下腔靜脈集合時(shí)幾乎呈直角,腹主動(dòng)脈自脊柱左旁下行,于第四椎體下緣平面分為左右髂總動(dòng)脈,右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈的前方,然后向骨盆的右下延伸。

影像科6影像科7位置關(guān)系可分為3種:A型的右髂總動(dòng)脈斜跨過左髂總靜脈與下腔靜脈的入口處,并不同程度壓迫局部左髂總靜脈管壁,占91.2%;B型的右髂總動(dòng)脈同時(shí)跨越下腔靜脈和右髂總靜脈的前方,右髂總動(dòng)脈下緣在靜脈集合處上方0.5cm以上,占5%;C型的右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈,其上緣位于靜脈集合處下方0.5cm,約占3.8%。影像科8影像科9為什么左側(cè)多發(fā)？在正常人體結(jié)構(gòu)中,右髂總動(dòng)脈對(duì)靜脈管壁會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的壓迫,而直接壓迫LCIV并影響其回流的類型所占比例最高。該結(jié)果也符合髂靜脈壓迫綜合征致髂-股靜脈血栓形成既可發(fā)生在左側(cè),也可發(fā)生在右側(cè),但左側(cè)比右側(cè)多2~3倍這一臨床特征。因此,可以認(rèn)為髂-腔靜脈受壓是IVCS發(fā)生的重要原因。

影像科10其它因素左髂總靜脈或多或少地被腰骶椎的生理型前凸推向前方,同時(shí)又被跨越其前方的右髂總動(dòng)脈壓向前方,使其處于前壓后擠的解剖位置,當(dāng)人體直立腰骶部高度前傾時(shí),壓迫更加明顯,而當(dāng)人體處于坐位時(shí),壓迫得以緩解或消失。偶爾,左髂總靜脈的壓迫來源于低分叉的腹主動(dòng)脈、左髂總動(dòng)脈的扭曲、盆腔內(nèi)的病變。

影像科11與脊柱的關(guān)系影像科12左右髂靜脈、左右髂動(dòng)脈、椎間盤、影像科13影像科14影像科15影像科16影像科17影像科18影像科19影像科20影像科21影像科22影像科23影像科24影像科25影像科26影像科27影像科28影像科29影像科30影像科31影像科32影像科33影像科345種靜脈腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常:脊：雙髂總靜脈連接點(diǎn)處呈矢狀位的三角型垂直突向腔內(nèi)的細(xì)小結(jié)構(gòu);瓣：髂總靜脈側(cè)緣的類似燕窩的結(jié)構(gòu);粘連：靜脈前后壁一定長(zhǎng)度和寬度的融合;橋：長(zhǎng)條狀結(jié)構(gòu)將管腔分為2～3個(gè)不同口徑和空間方向的局部;束帶：隔膜樣結(jié)構(gòu),從而使管腔形成類似篩狀的多孔改變。

影像科35病變分為三種類型:①邊緣型,在髂總靜脈入口處靜脈壁一側(cè);②中央型,在前后壁間形成一分隔,將血管腔一分為二;③局部閉塞型,管腔形成類似篩狀改變,使血流減少。

影像科36髂靜脈內(nèi)異常結(jié)構(gòu)的來源:目前更傾向于靜脈壁反復(fù)受刺激所致,即由于右髂總動(dòng)脈、腰骶椎與左髂總靜脈的緊密接觸及動(dòng)脈搏動(dòng)所引起靜脈慢性損傷導(dǎo)致的組織反響所致。

影像科37其依據(jù)主要有:這一解剖結(jié)構(gòu)位置相當(dāng)恒定,總是在左髂總靜脈與右髂總動(dòng)脈的鄰接點(diǎn)水平;動(dòng)靜脈之間存在致密的纖維組織;腔內(nèi)正常的內(nèi)膜、中膜組織被一種整齊的結(jié)締組織取代,外表覆蓋一層正常的內(nèi)皮細(xì)胞,這種結(jié)構(gòu)與機(jī)化的血栓顯著不同。對(duì)粘連帶的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)粘連帶內(nèi)有不規(guī)那么的瘢痕組織和纖維細(xì)胞,并無平滑肌纖維,認(rèn)為粘連帶是后天形成的,是由于靜脈長(zhǎng)時(shí)間受壓和受到慢性刺激而發(fā)生的內(nèi)膜過度增生和纖維化的結(jié)果。

影像科38受壓段鄰近管壁變化及臨床意義：受壓處鄰近管壁的組織結(jié)構(gòu)與對(duì)側(cè)相比出現(xiàn)了明顯變化,且這種改變依部位不同而存在顯著性差異。生物力學(xué)界的“P.S.D伴謬〞理論指出,當(dāng)血管在某一部位變窄后,其下游血管會(huì)擴(kuò)張,內(nèi)部的壓力不僅不比上游高,反而比上游低。隨后Roach說明了這個(gè)伴謬的本質(zhì)在于狹窄部下游出現(xiàn)了湍流,導(dǎo)致阻力劇增,由于粘性力的作用,鄰近管壁的血液有可能在正壓力梯度的作用下,流動(dòng)越來越慢,并最終發(fā)生流動(dòng)別離現(xiàn)象;下游流體倒流,形成“死水區(qū)〞,導(dǎo)致管壁進(jìn)一步損害。左髂總靜脈受壓段的近側(cè)(下游)和遠(yuǎn)側(cè)段(上游)管徑均有擴(kuò)大,上、下游不同的壓力導(dǎo)致了不同的管壁彈性成分改變;進(jìn)一步提示血流動(dòng)力學(xué)因素(如不同的剪切應(yīng)力)在血管重塑過程中起著重要的作用,并影響重塑的進(jìn)程和結(jié)果。從臨床角度看,IVCS致下肢深靜脈血栓的發(fā)生一般都有明顯的誘因,即血液粘度的增高,基于上述理論,血液的粘性力越大,形成“死水區(qū)〞的可能越大,越容易導(dǎo)致血栓形成。

影像科39病程左髂總靜脈的長(zhǎng)期受壓可導(dǎo)致腔內(nèi)粘連和閉塞。急性下肢深靜脈血栓形成病程較短，而骼靜脈受壓及其腔內(nèi)連結(jié)結(jié)構(gòu)致靜脈狹窄或閉塞是一較長(zhǎng)期的過程。影像科40為何靜脈血栓形成發(fā)生的較晚呢?這是因?yàn)樽篦揽傡o脈受壓及其腔內(nèi)有連結(jié)結(jié)構(gòu)時(shí)，大局部有側(cè)支靜脈代償。

影像科41側(cè)枝循環(huán)的開放影像科42↙腰升靜脈骶前靜脈叢↘影像科43影像科44陰部靜脈↓影像科45脊柱旁靜脈叢↑影像科46影像科47影像科48繼發(fā)血栓形成影像科49影像科50影像科51愈后一旦血栓形成,髂靜脈被壓及粘連段進(jìn)一步炎癥和纖維化,使髂靜脈由局部阻塞開展到完全阻塞,而且由于髂靜脈受壓和靜脈腔內(nèi)異常的結(jié)構(gòu)存在,髂靜脈血栓形成后很難再通,使髂總靜脈長(zhǎng)期處于閉塞狀態(tài)而難于治愈。出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓后遺癥,造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓,成為下肢靜脈瓣膜功能不全和淺靜脈曲張的原因之一,而且可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成。

影像科52下肢深靜脈血栓形成的主要因素以前認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成的主要因素為血流動(dòng)力學(xué)改變和血液本身的高凝狀態(tài)，而血液的高凝狀態(tài)一直是血栓形成的研究熱點(diǎn)，如凝血因子的基因突變和反響蛋白的研究等。目前，隨著血管造影和臨床解剖的開展，多數(shù)學(xué)者已認(rèn)為左骼總靜脈狹窄是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的主要因素。

影像科53髂靜脈血栓形成有2種類型,第一種發(fā)生并局限在髂靜脈段;第二種是全肢型下肢深靜脈血栓形成,可原發(fā)于髂靜脈然后蔓延到其他部位,也可由其他部位蔓延而來,但無論哪一種類型,其吸收再通的可能性甚微,閉塞后將引起患肢靜脈回流障礙的一系列病理、生理的變化。影像科54第一種類型者,在發(fā)病的相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里由于髂靜脈遠(yuǎn)端的主干靜脈瓣膜未受到破壞,腓腸肌仍可有效地發(fā)揮泵作用,交通靜脈功能正常。經(jīng)過假設(shè)干年后,患肢靜脈系統(tǒng)的持續(xù)淤血和高壓使深靜脈和交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全,失去單向開放的作用,靜脈血發(fā)生倒流,同時(shí)腓腸肌的泵功能受損減弱,最終導(dǎo)致足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變,甚至形成潰瘍;影像科55第二種類型者由于發(fā)病的初期患肢整個(gè)深靜脈系統(tǒng)和交通靜脈瓣膜即遭破壞,所以在早期即出現(xiàn)足靴區(qū)一系列營(yíng)養(yǎng)障礙性病變,即使日后髂靜脈遠(yuǎn)端主干完全再通,但由于轉(zhuǎn)而發(fā)生了血液倒流性病變,靜脈淤血和高壓不能緩解,甚至更趨加重。

影像科56發(fā)病率

IVCS確實(shí)切發(fā)病率還不很清楚,左下肢髂股靜脈血栓患者大約50%～60%左髂總靜脈有腔內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,IVCS在成人發(fā)生率為20%～34%,其中23～45.5歲女性占大多數(shù)(70%～84%)。

影像科57臨床表現(xiàn)(IVCS)分為三個(gè)階段,無病癥期,靜脈刺形成期,血栓形成期。

影像科58無病癥期輕度的髂靜脈受壓使靜脈的前后徑縮小而橫徑增寬,靜脈回流可不受影響，可以完全沒有病癥。影像科59靜脈刺形成期當(dāng)髂靜脈內(nèi)膜增生,出現(xiàn)腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu),造成髂靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高,產(chǎn)生的慢性靜脈功能不全,從而出現(xiàn)下肢腫脹,淺靜脈曲張等靜脈瘀血病癥,甚至產(chǎn)生經(jīng)久不愈的小腿潰瘍及靜脈性跛行，此時(shí)與原發(fā)性靜脈瓣膜功能不全較難鑒別。影像科60血栓形成期影像科61可能被無視的臨床表現(xiàn)：影像科62血栓后遺癥：髂股靜脈血栓形成的后期表現(xiàn)為整個(gè)左下肢血液瘀滯、腫脹和疼痛;假設(shè)雙側(cè)受累,那么左下肢更明顯;并有靜脈性跛行,踝關(guān)節(jié)周圍色素沉著、潰瘍及疼痛,且一般的方法難以治愈。

影像科63影像科64鑒別診斷影像科65按受壓位置分為6個(gè)類型:①左骼總靜脈受壓(68.8%);②右骼外靜脈受壓(10.4%);③雙骼靜脈受壓(7.5%);④右骼總和骼外靜脈受壓(6.0%);⑤下腔靜脈分叉平面受壓(4.5%);⑥左骼總和骼外靜脈受壓(3.0%)。

影像科66髂靜脈壓迫綜合征的造影表現(xiàn)

髂靜脈受壓綜合征在造影時(shí)除病變部位有明顯異常的直接征象外,多數(shù)患者也表現(xiàn)有間接征象。

影像科67直接征象:(1)受壓段靜脈上方橫徑增寬,造影劑密度呈局限性不同程度的降低,左髂總靜脈匯入下腔靜脈部位明顯增寬,向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì),使其近端粗遠(yuǎn)端細(xì)的喇叭狀外形;(2)受壓段靜脈變細(xì)或狹窄,遠(yuǎn)段的髂靜脈明顯擴(kuò)張;(3)局限性充盈缺損,可表現(xiàn)為一處或多處點(diǎn)狀或塊狀缺損;(4)靜脈閉塞多見于髂總靜脈,如繼發(fā)血栓形成,可表現(xiàn)為較長(zhǎng)段的閉塞,可達(dá)髂外靜脈;(5)受壓段靜脈成角,表現(xiàn)為左髂總靜脈向下被牽拉移位,局部成角。如果患者有典型的臨床表現(xiàn),而正位造影左髂總靜脈僅表現(xiàn)為橫徑增寬或正常時(shí),那么側(cè)位造影攝片十分必要,常?？梢园l(fā)現(xiàn)左髂或左髂外靜脈近端的狹窄。

影像科68影像科69影像科70影像科71影像科72影像科73影像科74影像科75影像科76間接表現(xiàn):影像科77影像科78影像科79影像科80如何綜合應(yīng)用影像檢查下肢靜脈造影結(jié)合CT平掃測(cè)量髂靜脈寬度，診斷IVCS必須排除盆腔內(nèi)病變的壓迫。髂靜脈直接CTV髂靜脈間接CTV髂靜脈穿刺造影與DSA檢查影像科81下肢靜脈造影是檢測(cè)骼靜脈壓迫綜合征最可靠的方法之一。90%的患者可以通過順行靜脈造影明確診斷，另外10%的患者那么需要插管逆行靜脈造影加以證實(shí)。檢測(cè)IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是靜脈穿刺造影。普通X線機(jī)上就可完全。

影像科82順行下肢深靜脈X線造影注意細(xì)節(jié)

去除偽影〔褲子拉鏈及金屬扣子〕。呼吸訓(xùn)練對(duì)好體位，床位放平時(shí)必須連續(xù)點(diǎn)片，不能等看見髂靜脈顯影再點(diǎn)片，一般連續(xù)按動(dòng)曝光按紐就可以。下肢靜脈曲張明顯時(shí)，建議用彈力繃帶壓迫下肢淺靜脈以防大量造影劑滯留在淺靜脈。影像科83偽影影像科84連續(xù)點(diǎn)片影像科85連續(xù)點(diǎn)片影像科86連續(xù)點(diǎn)片影像科87位置變動(dòng)影像科88位置變動(dòng)影像科89位置變動(dòng)影像科90位置不動(dòng)影像科91位置不動(dòng)影像科92位置不動(dòng)影像科93如何閱片雙側(cè)造影時(shí)建議先行左側(cè)造影，必須要鑒別腰升靜脈與輸尿管顯影。對(duì)側(cè)支靜脈及靜脈返流的觀察：要用醫(yī)用顯示器通過反復(fù)連續(xù)前后翻動(dòng)圖像，以觀察是否有較淺淡的側(cè)支靜脈顯影〔盆腔內(nèi)影像重疊明顯不易觀察〕。對(duì)造影劑濃淡的觀察，邊緣及中心一些現(xiàn)象。對(duì)受壓髂靜脈的觀察。影像科94輸尿管？？腰升靜脈？影像科95有側(cè)支靜脈嗎？影像科96影像科97影像科98影像科99影像科100影像科101CT檢查:影像科102盆腔平掃

應(yīng)用于下肢靜脈造影顯示髂靜脈壓迫性改變，位置不典型，排除腫瘤等病變。應(yīng)該可做出一些深入研究，測(cè)量髂靜脈寬度，追蹤側(cè)支靜脈；平時(shí)閱片中可做一下留意。影像科103影像科104髂靜脈間接法造影常用于下肢靜脈血栓形成，排除肺動(dòng)脈血栓。可先行肺動(dòng)脈CTA掃描,再行髂靜脈至下肢靜脈掃描。經(jīng)上肢靜脈，注射速率3~3.5ml/s，造影劑總量90~100ml。肺動(dòng)脈CTA掃描延遲時(shí)間為20~25s,髂靜脈至下肢靜脈掃描延遲時(shí)間為150~180s。再行重建。影像科105影像科106髂靜脈直接法造影采用延遲50s經(jīng)足背靜脈以2.5ml/s速度注射45mgI/ml濃度(非離子型3