缺血性心肌病頑固性心衰一例課件

缺血性心肌病頑固性心衰一例無(wú)錫市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科2病例資料：患者，男性，69歲。因“反復(fù)胸悶氣急年余，加重半月〞于2021-2-7急診收入院。步行100米便有明顯胸悶。曾屢次以“急性左心衰〞入院治療。有2型糖尿病、高血壓病史。2021-2-15冠狀動(dòng)脈造影：LAD：90%以上彌漫性狹窄伴鈣化明顯；LCX：次全閉塞；RCA：整支血管80-95%彌漫性狹窄伴鈣化。2021-2-20心超：左室舒張末內(nèi)徑：77mm；EF：33%；左室室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性減弱，舒張和收縮功能減退。34567891011121314藥物治療：阿司匹林：0.1QD；氯吡格雷：75mgQD替米沙坦：80mgQD美托洛爾：23.75mgQD阿托伐他?。?0mgQN地高辛：0.125mgQD速尿片：20mgQD—BID螺內(nèi)酯：20mgQD阿卡波糖、門(mén)冬胰島素15161718

該病人目前狀況：自覺(jué)無(wú)胸悶氣喘，生活自我料理，接送孫子上學(xué)，并且每天自我鍛煉半小時(shí)以上。19缺血性心肌病合并心力衰竭

介入治療：獲益知多少？CRTorPCI?20Burch等于1970年正式命名冠脈病變所致心肌長(zhǎng)期缺血引起心肌彌漫性纖維化臨床上酷似擴(kuò)張型心肌病的一組癥候群1995年wHO／ISFC工作組將ICM定義為表現(xiàn)類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病伴心功能不全但不能用冠狀動(dòng)脈病變或缺血損傷程度來(lái)解釋的收縮功能受損AS導(dǎo)致慢性長(zhǎng)期心肌缺血,壞死,彌漫性心肌纖維化臨床特征：心臟擴(kuò)大,心律失常,心力衰竭冠心病的終末期，又滿(mǎn)意力衰竭型和心律失常型冠心病冠狀動(dòng)脈以多支病變,高度狹窄或完全閉塞為主缺血性心肌病

ischemiccardiomyopathy,ICM2122ICM血運(yùn)重建的病理生理根底

——冬眠心肌和頓抑心肌冬眠心肌由于慢性冠狀動(dòng)脈血流減少所致為存活的心肌，其收縮能力下降，灌注恢復(fù)后收縮功能有可能恢復(fù)，為心臟對(duì)慢性缺血的一種代償機(jī)制血運(yùn)重建后其功能恢復(fù)需長(zhǎng)期過(guò)程

—約2/3于血運(yùn)重建14個(gè)月后收縮功能恢復(fù)

—僅1/3表現(xiàn)為早期的功能恢復(fù)23頓抑心肌由于短暫缺血所致的可逆性心肌功能受損血運(yùn)重建后頓抑心肌功能恢復(fù)時(shí)間較短

—約2/3于血運(yùn)重建3個(gè)月后恢復(fù)功能

—僅1/10功能恢復(fù)發(fā)生于14個(gè)月后24PTCA+BMS與CABG

REHEAT研究一項(xiàng)非隨機(jī)、前瞻性的病例對(duì)照研究比較了ICM患者CABG治療與PCI治療的有效性入選：PCI組55例，CABG組54例主要終點(diǎn)：血運(yùn)重建12個(gè)月后LVEF的改善次要終點(diǎn)：住院期間主要不良事件的發(fā)生率住院周期12個(gè)月后踏車(chē)負(fù)荷試驗(yàn)的耐受程度1年生存率1年無(wú)事件生存率12個(gè)月后心絞痛、心衰的嚴(yán)重程度AmJCardiol2007;99:36–4125PTCA+BMS與CABG

REHEAT研究30天主要不良事件發(fā)生率

CABG組高于PCI組

40.7%vs9%p=0.0003住院周期

PCI組短于CABG組

6.8±3.6vs9.2±2.1天

p=0.0000126存活率1年存活率

PCI組更優(yōu)無(wú)主要不良事件存活率

CABG組更優(yōu)

p=0.0013再次血運(yùn)重建率

CABG組低無(wú)主要不良事件的存活率PCI藍(lán)線(xiàn)，CABG紅線(xiàn)27PTCA+DES與PTCA+BMS

Gioia等單中心研究入選2002至2005年間191例128例DES，63例BMSLVEF≤35%主要終點(diǎn)：心血管事件死亡率次要終點(diǎn)：主要不良心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)〔心血管事件死亡率、MI、靶血管重建〕隨訪(fǎng)420±271天Catheter

Cardiovasc

Interv

,2006．28PTCA+DES與PTCA+BMS

Gioia等單中心研究DES組BMS組P值心源性死亡率6%24%0.05MACE發(fā)生率10%41%0.003NYHA分級(jí)改善程度2.5±0.8至1.7±0.82±0.8至1.4±0.7NS29PTCA+DES治療與CABG

Gioia等單中心研究

入選人數(shù)：DES組128名，CABG組92名2年生存率：相似均為83％長(zhǎng)期病死率和主要不良心腦事件率相似

30d病死率：DES組低于CABG組CABG組NYHA心功能改善程度好于PCI組Catheter

Cardiovasc

Interv，2007

30PCI治療-明顯提高ICM患者的存活率3088例ICM患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察時(shí)間:25±10個(gè)月，PCI與CABG比較PCI治療較CABG可降低ICM患者年死亡率(3.2%vs16%，p<0.0001〕PCI治療后左心室射血分?jǐn)?shù)較CABG治療組明顯提高，差異顯著〔6.0±7.2%vs4.4±9.0%，p=0.12〕PCI治療組一年存活率明顯高于CABG組〔p＜0.01〕WestabyS.SurgClinNorthAm.2004Feb;84(1):179-993132心臟再同步治療〔CRT〕改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，延長(zhǎng)生成時(shí)間２００２年ACC/AHA/NASPE將CRT列為心衰IIa類(lèi)指征２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治療指南將CRT列為心衰I類(lèi)指征２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭診斷治療指南也將CRT列為心衰I類(lèi)指征33COMPANION

Comparisonofmedicaltherapy,pacing,anddefibrillationinheartfailure

CRT降低慢性心力衰竭患者住院次數(shù)CRT-D可降低病死率BristowMR,SaxonLA,BoehmerJ,KruegerS,McGrewF,BotteronG,WagonerL,KassD,MannD,DeMarcoT,SinghS,CarsonP,DiCarloL,GoldsteinS,DeMetsD,WhiteBG,DeVriesDW,FeldmanAMfortheCOMPANIONInvestigators.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50Circulation.2021Feb24;119(7):969-77.Circulation.2006Dec19;114(25):2766-72.34COMPANION:主要研究結(jié)果CRT減低聯(lián)合終點(diǎn)事件〔總體死亡率，CV或心衰入院率〕CRT能降低病死率〔一年病死率降低24%〕聯(lián)用ICD與CRT使病死率進(jìn)一步下降，使病死率明顯降低〔一年死亡率降低43%〕CRT-D組中，缺血性與非缺血性心肌病患者病死率無(wú)明顯差異器械植入的并發(fā)癥發(fā)生率可以接受35心臟再同步