中國老年糖尿病診療指南(2024版)解讀

內(nèi)分泌科中國老年糖尿病診療指南（2024版）解讀2024.02.22老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)01流行病學(xué)2019年的國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，我國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢。與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性?；疾÷?8.8%糖尿病前期47.8%60~69歲老年人患病率31.8%糖尿病前期47.6%70歲以上老年人篩查左心疾病需明確其危險因素并完善相關(guān)檢查老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達79%。老年糖尿病并發(fā)癥缺血性心臟病卒中慢性肝病腫瘤女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)老年糖尿病的診斷、分型及特點老年糖尿病的診斷老年糖尿病的分型及特點02要點提示采用世界衛(wèi)生組織（1999年）糖尿病診斷標準。（A）老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類型糖尿病。（A）老年糖尿病具有其自身特點，包括癥狀不典型、并發(fā)癥和（或）合并癥多等。（B）建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤相關(guān)篩查。（C）老年糖尿病的診斷、分型及特點一、老年糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年的糖尿病診斷標準，即根據(jù)空腹血糖、隨機血糖或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）75g葡萄糖負荷后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復(fù)檢測以確認診斷。二、老年糖尿病的分型及特點老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿?。?，建議對初診的老年糖尿病患者進行腫瘤篩查。老年糖尿病分為：T1DM、T2DM特殊類型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿?、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等）老年糖尿病分型老年糖尿病特點老年糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防0310降低發(fā)生率針對有糖尿病危險因素的老年人，目標是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群?；颊呓逃芾磉^傳遞健康知識、改進生活方式（如合理膳食、適宜的運動等）以降低罹患糖尿病的風(fēng)險。有必要對老年人進行血糖與HbA1c的篩查，加強對老年人群的心血管危險因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），并對于使用他汀類藥物的老年患者定期進行監(jiān)測血糖。一級預(yù)防降低發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率針對已患糖尿病的老年人，目標是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進行合理的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。二級預(yù)防降低患者致殘率和死亡率針對有糖尿病并發(fā)癥的老年人，目標是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。對已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。三級預(yù)防老年糖尿病的三級預(yù)防老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估04要點提示依托多學(xué)科團隊對老年糖尿病患者進行老年綜合評估。（A）根據(jù)評估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3個等級。（A）依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個體化的綜合治療、護理及康復(fù)策略。（A）老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評估目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的CGA量表包括：中國老年人健康綜合功能評價量表、《中國健康老年人標準》評估量表和老年健康功能多維評定量表。將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級分為“良好（Group1）”“中等（Group2）”和“差（Group3）”3個等級（表2）?；诖嗽u估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個體化的治療、護理及康復(fù)策略。老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分級注：ADL為日常生活活動能力；IADL為工具性日常生活活動能力；MMSE：側(cè)重于篩查整體認知功能；MoCA：是用來對輕度認知障礙進行快速篩查的評定工具對老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力（IADL）、認知功能、精神狀態(tài)、營養(yǎng)情況等多方面綜合評估，老年糖尿病患者的健康狀態(tài)評估表老年糖尿病患者的健康教育05要點提示結(jié)合每位患者的特點進行個體化健康教育。（A）患者教育的內(nèi)容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標等。（B）老年糖尿病患者的健康教育在疾病診斷初期，醫(yī)護人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負面想法，對于有利于患者糖尿病管理的行為要及時予以肯定和鼓勵，引導(dǎo)患者正面評價自我，接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。老年糖尿病患者的血糖控制目標06要點提示1.制定老年糖尿病患者血糖控制目標需考慮獲益風(fēng)險比。（A）2.基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標。（B）3.以糖化血紅蛋白和點血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評估指標。（A）4.關(guān)注血糖波動，必要時血糖波動指標可作為血糖控制目標的補充指標。（C）老年糖尿病患者的血糖控制目標需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險比，對老年糖尿病患者進行分層管理、施行個體化血糖控制目標尤為重要。對健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過高而增加感染風(fēng)險；（3）不因血糖過高而出現(xiàn)高血糖危象。老年糖尿病患者需個體化調(diào)整血糖控制目標葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（timeinrange，TIR）、葡萄糖低于目標范圍時間（timebelowrange，TBR）、葡萄糖高于目標范圍時間（timeaboverange，TAR）及血糖變異系數(shù)（coefficientofvariation，CV）等指標可以反映血糖波動情況，參照國際共識，可將上述指標作為血糖控制目標的補充（下表）。老年糖尿病患者需個體化調(diào)整血糖控制目標老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)營養(yǎng)治療運動治療07要點提示生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。（A）根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個體化的生活方式指導(dǎo)。（B）評估老年糖尿病患者的營養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，在制定營養(yǎng)治療方案時應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。（A）老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風(fēng)險評價和運動能力評估。（A）鼓勵老年患者選擇可長期堅持的規(guī)律運動，選擇適宜的運動方式（如有氧運動、抗阻訓(xùn)練等），運動過程中應(yīng)防止跌倒，警惕運動過程中及運動后低血糖，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。（B）老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。營養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào)，包括其運動情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg，而合并肌少癥或嚴重營養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5g/kg。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。對于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補充維生素和礦物質(zhì)。一、營養(yǎng)治療老年糖尿病患者首選的運動是中等強度的有氧運動，運動能力較差者，可選用低強度有氧運動。低、中等強度有氧運動對于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動等?？棺栌?xùn)練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運動的過程都稱作抗阻訓(xùn)練?？棺柽\動訓(xùn)練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbA1c、血壓和血脂水平。老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問題，加強柔韌性和平衡能力訓(xùn)練可以增強人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險，增加運動的依從性。二、運動治療有氧運動、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對老年糖尿病患者均有不同層面的獲益。基于現(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進行多種方式的運動，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練，通過結(jié)構(gòu)化的運動處方和隨機活動的結(jié)合來改善健康狀態(tài)。老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑08要點提示結(jié)合老年2型糖尿病（T2DM）患者健康狀態(tài)分層和血糖目標制定降糖方案。（B）以患者為中心，充分考慮老年患者心臟功能、肝腎功能、并發(fā)癥與合并癥、低血糖風(fēng)險、衰弱狀態(tài)、體重、患者與家屬意愿等多方面因素，制定高度個體化的降糖方案。（A）生活方式干預(yù)是老年T2DM治療的基礎(chǔ)，單純生活方式干預(yù)血糖不達標時進行藥物治療。（A）老年T2DM患者應(yīng)選擇安全、簡便的降糖方案。（A）合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）。（A）合并心力衰竭或慢性腎臟?。–KD）的老年T2DM患者，應(yīng)首選SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者無法耐受SGLT2i，也可選擇有CKD獲益證據(jù)的GLP?1RA。（A）老年T2DM患者的胰島素治療強調(diào)“去強化”。（B）老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑藥物治療的原則優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物01結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標，經(jīng)過生活方式干預(yù)后血糖仍不達標的老年T2DM患者應(yīng)盡早進行藥物治療。選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險02權(quán)衡獲益風(fēng)險比，避免過度治療03關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素04不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險高、明顯降低體重的藥物。05治療藥物二甲雙胍二甲雙胍是國內(nèi)外多個指南和（或）共識推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物?；请孱愒擃愃幬锱c經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物（如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等）合用時，應(yīng)警惕低血糖事件及其他不良反應(yīng)。格列喹酮血漿半衰期1.5h，僅5%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類藥物時應(yīng)選擇格列喹酮。對于老年患者應(yīng)從小劑量起始（500mg/d），逐漸增加劑量，最大劑量不應(yīng)超過2550mg/d。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全，需定期監(jiān)測腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。二甲雙胍會增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風(fēng)險，需在用藥后定期監(jiān)測維生素B12

水平?；请孱愃幬锝堤钳熜鞔_，但易致低血糖及體重增加，老年患者應(yīng)慎用，可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險后選用。三級推薦降糖藥物。治療藥物格列奈類格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風(fēng)險相似，而低血糖風(fēng)險較低，是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。α?糖苷酶抑制劑應(yīng)小劑量起始，逐漸增加劑量。該類藥物單獨使用低血糖風(fēng)險較低，若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類藥物需餐前15min內(nèi)服用，對患者用藥依從性要求較高。格列奈類藥物主要經(jīng)肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調(diào)整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調(diào)整起始劑量。α?糖苷酶抑制劑是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。治療藥物噻唑烷二酮類該類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑該類藥物單獨應(yīng)用時一般不出現(xiàn)低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應(yīng)少，較適用于老年患者。老年患者在穩(wěn)定基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達標比例。沙格列汀會增加患者因HF住院的風(fēng)險。阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常的患者。若懷疑患者出現(xiàn)胰腺炎，應(yīng)停止使用本類藥物。單獨使用時不易誘發(fā)低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時可增加患者低血糖風(fēng)險。存在嚴重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風(fēng)險增加，使用胰島素及有充血性HF、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險的老年T2DM患者應(yīng)謹慎使用該類藥物，低劑量TZD聯(lián)合其他降糖藥物治療可能會減弱其不良反應(yīng)。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP?4i）是近年來國內(nèi)外指南和（或）共識推薦的老年T2DM患者一線推薦降糖藥。治療藥物鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益，推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟病的老年患者首選用藥。胰高糖素樣肽?1受體激動劑推薦選擇簡便的、有降糖以外獲益的GLP?1RA。GLP?1RA主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng)，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM患者的營養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。有研究者觀察到使用GLP?1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應(yīng)風(fēng)險增加，對于老年患者需要評估其潛在風(fēng)險，權(quán)衡獲益風(fēng)險比。SGLT2i常見的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等，上市后臨床監(jiān)測中也發(fā)現(xiàn)有酮癥酸中毒的報告，老年患者使用時風(fēng)險有可能更高。SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用，應(yīng)用此類藥物應(yīng)關(guān)注患者的血壓，避免出現(xiàn)低血壓，衰弱患者應(yīng)用此類藥物應(yīng)慎重。推薦GLP?1RA作為合并ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD若無法耐受SGLT2i也可優(yōu)選GLP?1RA。治療藥物胰島素起始胰島素治療時，首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP?1RA復(fù)方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數(shù)老年患者。選擇基礎(chǔ)胰島素時，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型（如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300），并在早上注射，以減少低血糖（尤其是夜間低血糖）的發(fā)生風(fēng)險。非胰島素治療可將血糖控制達標的老年糖尿病患者，應(yīng)逐步將胰島素進行減停。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應(yīng)盡量簡化胰島素方案，需考慮下列幾點：盡量減少注射次數(shù)；采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達標時考慮加用餐時胰島素；在無禁忌證的情況，也可考慮換用基礎(chǔ)胰島素與GLP?1RA固定復(fù)方制劑、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合DPP?4i；嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素，以簡化方案并減少低血糖風(fēng)險。固定復(fù)方制劑甘精胰島素?利司那肽FRC與德谷胰島素?利拉魯肽FRC對老年患者有效，安全性好且可耐受。不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑(圖1)治療路徑合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖治療路徑老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖治療路徑老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖治療路徑當(dāng)單藥治療3個月以上仍血糖控制不佳時，應(yīng)聯(lián)合不同機制的藥物進行治療，但應(yīng)注意盡量避免低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險疊加的藥物聯(lián)用。經(jīng)過規(guī)范的非胰島素治療無法達到血糖控制目標的老年患者應(yīng)及時啟動胰島素治療，使用胰島素治療方案應(yīng)加強患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教，以減少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關(guān)的不良反應(yīng)。老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理09要點提示老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素時，降糖藥物應(yīng)優(yōu)選具有心血管保護作用的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）或鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。（A）老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病風(fēng)險，但應(yīng)警惕低血壓風(fēng)險。（B）降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，不建議兩者聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與ACEI或ARB類聯(lián)用的備選藥物。（A）他汀類藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險，建議老年糖尿病患者加用他汀治療，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目標的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，需關(guān)注他汀治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（B）老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進行ASCVD的一級預(yù)防，建議低劑量（75~150mg/d）阿司匹林用于ASCVD的二級預(yù)防。（A）鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風(fēng)險。（A）老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體重指數(shù)和身體成分。（B）老年糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或危險因素的綜合管理ASCVD

包括動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病，是T2DM

患者主要的致殘和致死原因。T2DM患者心血管疾病的風(fēng)險是非糖尿病患者的2倍以上。至少每年進行一次ASCVD危險因素的系統(tǒng)評估超重和肥胖01高血壓02血脂異常03吸煙04蛋白尿07早發(fā)冠心病家族史05CKD06對合并上述ASCVD危險因素的老年糖尿病患者，應(yīng)積極進行頸動脈和下肢動脈超聲評估，判斷是否存在外周血管病變，以早期識別危險因素并進行干預(yù)。一、篩查及評估高血壓是心血管疾病的獨立危險因素，在控制其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），缺血性心臟病和缺血性腦卒中的相對發(fā)病風(fēng)險增加30%，降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險。老年糖尿病患者的血壓目標應(yīng)綜合考慮風(fēng)險獲益比后進行個體化治療。建議健康狀態(tài)良好同時年齡<80歲的老年糖尿病患者收縮壓控制目標為130mmHg以下，以降低心血管疾病風(fēng)險，但需密切監(jiān)測血壓，以防出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓、舒張壓過低等情況。不建議將收縮壓<120mmHg作為老年糖尿病患者的控制目標。對于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的患者可適當(dāng)放寬收縮壓控制目標至<150mmHg

?？刂颇繕硕?、心血管危險因素管理-高血壓二、心血管危險因素管理-高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡，在老年糖尿病患者中，ACEI也可以減少心血管死亡。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在糖尿病患者中具有相似效果，在老年人中，ARB顯著減少腦卒中。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線用藥，但不建議兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以避免高鉀血癥和急性腎損傷。在應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、肌酐水平。如使用ACEI或ARB單藥血壓控制不佳，可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑協(xié)同降壓。藥物選擇二、心血管危險因素管理-血脂異?；趯＜夜沧R的建議，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）控制在2.6mmol/L以下，合并ASCVD的老年糖尿病患者LDL?C控制在1.8mmol/L以下，對于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差（Group3）的患者建議適當(dāng)放寬LDL?C目標。他汀類藥物治療有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡風(fēng)險。推薦老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類藥物效果欠佳，可考慮謹慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L時，可應(yīng)用非諾貝特，以降低胰腺炎風(fēng)險，但需警惕與他汀類藥物聯(lián)用時增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。二、心血管危險因素管理-抗血小板治療目前尚無充足的證據(jù)支持在老年糖尿病患者中應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防利大于弊，不建議老年糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進行心血管疾病事件的一級預(yù)防。推薦合并ASCVD的老年糖尿病患者應(yīng)用低劑量阿司匹林（75~150mg/d）作為二級預(yù)防。但在年齡≥80歲、預(yù)期壽命短和健康狀態(tài)差（Group3）的患者中需個體化考慮。二、心血管危險因素管理-戒煙吸煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。被動吸煙也可以增加心血管疾病風(fēng)險。在老年人中，吸煙仍是心血管疾病重要的獨立危險因素之一，戒煙有利于降低心血管疾病風(fēng)險，任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此，應(yīng)積極鼓勵老年糖尿病患者戒煙。二、心血管危險因素管理-體重管理建議對老年人進行肥胖評估時，除體重指數(shù)之外，還需關(guān)注腰圍、腰臀比、身體肌肉量，綜合評價體重、身體成分以及肌肉功能后制定體重管理策略。應(yīng)鼓勵老年糖尿病患者加強抗阻訓(xùn)練，以增加身體肌肉量。對于合并肥胖的老年糖尿病患者，應(yīng)首先選擇兼具減重和降糖的藥物，尤其是減重強度大且具有心血管保護作用證據(jù)的GLP?1RA（利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽），如無法耐受，可選用減重強度中等的SGLT2i。老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理10要點提示老年糖尿病在診斷時及診斷后每年均應(yīng)對腎臟功能進行評估。（A）聯(lián)合采用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的腎小球濾過率兩種方法篩查及評估腎臟病變程度。（A）老年糖尿病合并慢性腎臟病患者優(yōu)先選用鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i），如不耐受或有禁忌，應(yīng)用有腎臟保護作用證據(jù)的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）。（B）推薦采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物進行降壓治療。（B）推薦合并慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應(yīng)用非甾體鹽皮質(zhì)受體阻滯劑非奈利酮，以延緩腎病進展。（A）老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導(dǎo)致，應(yīng)進行降糖治療為基礎(chǔ)的綜合管理。（A）老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理一、糖尿病腎病-篩查老年糖尿病患者確診時應(yīng)篩查尿白蛋白/尿肌酐比值（urinealbumin/creatinineratio，UACR）和血肌酐（計算eGFR），同時采用UACR和eGFR進行評估，不同的腎功能狀態(tài)復(fù)查頻率不同（下表），有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。不建議常規(guī)行腎臟穿刺活檢。一、糖尿病腎病-處理老年糖尿病患者合并CKD時，強調(diào)以降糖為基礎(chǔ)的綜合治療。對于非透析患者，推薦每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg，同時限制鈉鹽攝入，氯化鈉<5g/d或鈉<2g/d有助于降低血壓及心血管疾病風(fēng)險。降糖治療優(yōu)先選用具有腎臟保護作用的SGLT2i，如不耐受或有禁忌證，選用有腎臟保護作用證據(jù)的GLP?1RA；其次可選擇基本不經(jīng)過腎臟排泄的藥物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應(yīng)用各種降糖藥物時，均應(yīng)關(guān)注是否需根據(jù)eGFR進行劑量調(diào)整，警惕發(fā)生低血糖。降壓治療選擇ACEI或ARB類藥物，必要時可聯(lián)合其他類型降壓藥物，使用過程中注意關(guān)注血壓達標情況及腎功能、血鉀。戒煙，控制血脂、尿酸水平。與腎臟專科醫(yī)師對合并CKD的老年糖尿病患者進行多學(xué)科的綜合管理。慎重用藥，避免不必要的中、西藥應(yīng)用，尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。要點提示老年糖尿病患者確診時應(yīng)進行糖尿病眼底病變篩查，此后每年復(fù)查，如存在眼底病變，增加復(fù)查頻次。（A）除眼底外，老年糖尿病患者中也應(yīng)注意眼部其他問題，包括是否存在視力、眼壓、眼表等異常。（C）二、糖尿病相關(guān)眼病老年糖尿病患者在確診時即應(yīng)進行眼底檢查，必要時去眼科進行全面檢查，此后至少每年篩查一次。要常規(guī)檢查視力、眼壓、眼表及眼底，著重篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）、黃斑水腫，也要檢查是否有白內(nèi)障、青光眼和干眼癥等。二、糖尿病相關(guān)眼病-糖尿病眼底病變DR：DR是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，其所導(dǎo)致的眼底病變嚴重影響患者的生活質(zhì)量。依據(jù)病情階段，可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。建議老年糖尿病患者診斷時常規(guī)進行DR篩查，如無DR或為輕度非增殖期DR，應(yīng)每年復(fù)查1次，如為中度非增殖期DR建議每6個月復(fù)查1次，重度非增殖期DR和增殖期DR每3個月復(fù)查1次。2.糖尿病黃斑水腫（diabeticmacularedema，DME）光學(xué)相干斷層掃描是診斷DME的金標準，也可用于DME的篩查、分類、監(jiān)測以及治療效果的評估，熒光素血管造影可以了解血管滲漏情況及屏障功能。建議老年糖尿病患者診斷時即進行光學(xué)相干斷層掃描篩查DME，此后每年復(fù)查，必要時進行熒光素血管造影檢查。如已存在有臨床意義的黃斑水腫（即位于黃斑中心或威脅黃斑中心的視網(wǎng)膜水腫），應(yīng)每3個月進行復(fù)查。二、糖尿病相關(guān)眼病-其他相關(guān)眼病T2DM是白內(nèi)障的危險因素，年齡與白內(nèi)障密切相關(guān)，在老年人中白內(nèi)障是最主要的致盲原因。青光眼是老年人第二大致盲原因，糖尿病患者的青光眼風(fēng)險較非糖尿病更高。老年糖尿病中干眼癥也應(yīng)受到重視。干眼癥是最常見的眼表疾病。糖尿病與干眼癥的風(fēng)險顯著相關(guān)。因此，在老年糖尿病患者中應(yīng)注意詢問是否存在干眼癥狀，必要時進一步檢查和相應(yīng)的治療。三、糖尿病神經(jīng)病變-其他相關(guān)眼病糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是一組具有多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)。遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）是最具代表性的糖尿病周圍神經(jīng)病變。除DSPN外，糖尿病自主神經(jīng)病變也是糖尿病周圍神經(jīng)病變中較為常見的類型。糖尿病自主神經(jīng)病變包括心臟自主神經(jīng)病變（CAN）、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變和泌汗功能異常，臨床表現(xiàn)多樣，包括對低血糖無感知、靜息心動過速、體位性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、勃起障礙、神經(jīng)源性膀胱、泌汗功能異常等，其中CAN最受關(guān)注。CAN獨立于其他心血管危險因素，與死亡風(fēng)險相關(guān)。此外，胃腸道自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘及腹瀉等，一旦出現(xiàn)，嚴重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。要點提示老年糖尿病患者診斷時應(yīng)進行遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變篩查，此后每年進行篩查。（A）應(yīng)重視老年糖尿病患者糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查和治療，尤其是心臟自主神經(jīng)病變。（B）糖尿病痛性神經(jīng)病變嚴重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，應(yīng)予以重視。（B）三、糖尿病神經(jīng)病變（一）DSPN(遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變)對于新診斷的老年糖尿病患者應(yīng)進行DSPN評估，具體包括詳細的病史、小纖維功能（溫度覺、針刺痛覺）和大纖維功能（壓力覺、踝反射和振動覺）的評估，此后每年進行篩查。此外，每年均應(yīng)進行10g尼龍絲測試，以早期識別足潰瘍和截肢風(fēng)險。（二）CAN(心臟自主神經(jīng)病變)對已有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥、低血糖感知缺乏的老年糖尿病患者應(yīng)評估是否存在CAN癥狀或體征。此外，血糖變異性大的糖尿病患者更有可能出現(xiàn)CAN。（三）糖尿病痛性神經(jīng)病變神經(jīng)痛的典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣（電休克）痛，伴有感覺異常，多種癥狀可同時出現(xiàn)，夜間加重為其特點。最新研究表明，加巴噴丁類藥物、5?羥色胺?去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、鈉通道阻滯劑和三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）都可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變所致疼痛。四、下肢動脈病變和糖尿病足老年糖尿病患者更要關(guān)注足部護理：要點提示老年糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化性病變發(fā)生率高，存在下肢動脈粥樣硬化性病變的患者心腦血管事件、糖尿病足的風(fēng)險增加。（B）糖尿病足強調(diào)“預(yù)防重于治療”。（A）盡早識別危險因素、重視患者和家屬教育、多學(xué)科合作管理等手段有助于改善預(yù)后。（B）（1）每天檢查雙腳，包括趾間，必要時由家屬或護理人員幫助；（2）避免燙灼傷；（3）對于干燥的皮膚，可使用潤滑油或乳霜，但不要在腳趾之間使用；（4）直接橫剪指甲，棱角可用指甲銼修平；（5）不要使用化學(xué)藥劑或膏藥去除雞眼和老繭；（6）穿鞋子之前檢查鞋內(nèi)有否異物；（7）避免赤腳行走；（8）醫(yī)護人員定期檢查患者的雙腳；（9）如果發(fā)現(xiàn)足部皮膚起泡、割傷、刮傷或瘡?fù)?，患者需立即就診。老年糖尿病的急性并發(fā)癥11要點提示低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并發(fā)癥，為避免低血糖，應(yīng)建立合理的個體化血糖控制目標，選用低血糖風(fēng)險低的降糖藥物。（A）老年1型糖尿病患者佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)可能有助于降低低血糖風(fēng)險。（A）老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高滲狀態(tài)更為多見，病死率遠高于糖尿病酮癥酸中毒。補液是重要的治療手段，同時應(yīng)使用胰島素降低血糖，并注意補鉀。（B）乳酸酸中毒發(fā)生率低，但是死亡率高，應(yīng)予重視。（B）老年糖尿病的急性并發(fā)癥低血糖、高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥，需要迅速識別、及時診斷并積極治療。DKA或HHS患者的預(yù)后和結(jié)局取決于年齡、脫水的嚴重程度、合并癥及治療是否及時規(guī)范。老年糖尿病患者發(fā)生DKA和HHS的預(yù)后和結(jié)局通常較非老年糖尿病患者更差。一、低血糖1.定義和標準：國內(nèi)外指南目前推薦的低血糖定義和分級標準如下：接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就屬于低血糖。1級低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；2級低血糖：血糖<3.0mmol/L；3級低血糖：需要他人幫助治療的嚴重事件，伴有意識和（或）軀體改變，但沒有特定血糖界限。2.危險因素：年齡是低血糖發(fā)生的危險因素之一，除年齡因素以外，糖調(diào)節(jié)能力減弱、合并多種疾?。ㄈ鏑KD、心血管疾病、肝功能不全等）、多重用藥、合并自主神經(jīng)病變等均是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險因素。老年糖尿病患者認知功能下降也是導(dǎo)致嚴重低血糖風(fēng)險增加的重要原因?？崭癸嬀?、過度限制碳水化合物、進餐不規(guī)律、大量運動前未加餐等不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致低血糖的常見誘因。一、低血糖3.臨床表現(xiàn)：典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感興奮癥狀和腦功能受損癥狀。老年糖尿病患者低血糖臨床表現(xiàn)有極大的異質(zhì)性，出現(xiàn)低血糖時常不表現(xiàn)為交感興奮癥狀，而表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、意識障礙等腦功能受損癥狀，夜間低血糖可表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、噩夢等。臨床上對老年糖尿病患者的不典型低血糖癥狀應(yīng)高度警惕。4.預(yù)防和治療：需要特別強調(diào)的是，胰島素和促泌劑使用不當(dāng)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的重要原因。因此，胰島素、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑等低血糖風(fēng)險較高的降糖藥物需謹慎選用，使用時應(yīng)加強血糖監(jiān)測，必要時可應(yīng)用CGM系統(tǒng)。單藥應(yīng)用二甲雙胍、DPP?4i、α?糖苷酶抑制劑、GLP?1RA、SGLT2i等低血糖風(fēng)險較低，但由于老年糖尿病患者常合并多種疾病，使用前述藥物時仍應(yīng)警惕與其他藥物相互作用而導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險增加。二、高血糖危象高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識障礙為主要表現(xiàn)，通常無明顯的酮癥和代謝性酸中毒。老年糖尿病患者是HHS的最主要人群。感染是HHS的主要誘因，其次是胰島素等降糖藥物的不恰當(dāng)停用，或患者存在心肌梗死、腦血管事件和創(chuàng)傷等其他伴隨疾病。HHS起病隱匿，30%~40%的HHS患者此前未診斷為糖尿病。HHS的診斷標準包括：血漿葡萄糖水平≥33.3mmol/L，有效血漿滲透壓≥320mOsm/L，無明顯的代謝性酸中毒和無嚴重酮癥。HHS治療：治療上，補液是至關(guān)重要的首要步驟，有助于恢復(fù)血容量和腎臟灌注、改善外周循環(huán)，并降低血糖水平。診斷要點包括：血糖升高，血酮體和（或）尿酮體升高，血pH值和（或）二氧化碳結(jié)合力降低。無論是DKA還是HHS，或是兩者并存，治療均遵循下列原則：盡快補液恢復(fù)血容量、降低血糖、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，同時積極尋找并去除誘因、防治并發(fā)癥、降低病死率。三、乳酸酸中毒乳酸酸中毒罕有發(fā)生，但死亡率高，極其兇險。當(dāng)糖尿病患者腎功能不全時，有可能造成雙胍類藥物在體內(nèi)蓄積，增加乳酸酸中毒風(fēng)險。肝腎功能不全的老年糖尿病患者應(yīng)用雙胍類藥物時應(yīng)警惕乳酸酸中毒。老年糖尿病的共患疾病12要點提示具有心力衰竭（HF）風(fēng)險的藥物在HF高風(fēng)險或合并HF的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用或禁用。（B）鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑降低HF患者HF住院風(fēng)險，合并HF的老年糖尿病患者優(yōu)先選擇該類降糖藥物。（A）老年糖尿病的共患疾病年齡和糖尿病均是HF的危險因素，老年糖尿病患者中HF患病率高達22.3%，由于老年糖尿病患者中射血分數(shù)保留的HF較常見，因此，老年糖尿病患者的HF易被漏診。胰島素可能導(dǎo)致水鈉潴留而加重HF，在合并HF的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用。美國紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅲ級及以上的老年糖尿病患者禁用TZD類降糖藥。研究顯示合并HF的老年糖尿病患者選擇DPP?4i時，慎重選用沙格列汀。二甲雙胍對糖尿病合并HF的患者安全有益，如無禁忌證或不耐受，二甲雙胍應(yīng)保留在治療方案中。SGLT2i能降低HF住院風(fēng)險，老年糖尿病人群與總體人群相似。合并HF的老年糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇該類藥物。心力衰竭01骨質(zhì)疏松02要點提示雙能X線骨密度儀測定骨密度和骨折風(fēng)險評估工具FRAX可提示老年糖尿病患者的骨折風(fēng)險，但可能低估骨折風(fēng)險。（B）合并骨質(zhì)疏松的老年糖尿病患者應(yīng)慎重使用可能增加骨質(zhì)疏松或骨折風(fēng)險的藥物。（B）老年糖尿病的共患疾病老年糖尿病患者是骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，雙能X線骨密度儀測定骨密度和骨折風(fēng)險評估工具FRAX可用于評估糖尿病患者的骨折風(fēng)險。但雙能X線骨密度儀測得的骨密度會低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險，相同骨密度下，T2DM較非糖尿病人群更易發(fā)生骨折。骨折風(fēng)險評估工具FRAX也同樣會低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險。專家共識建議，糖尿病合并骨質(zhì)疏松的治療參照非糖尿病患者。在骨質(zhì)疏松藥物選擇上需考慮多病共存、多重用藥等情況，全面評估、權(quán)衡利弊進行后個體化用藥并進行監(jiān)測。肌少癥與衰弱03要點提示老年糖尿病患者中應(yīng)積極評估老年綜合征。（B）老年糖尿病患者肌少癥患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。（A）對所有老年糖尿病患者均應(yīng)進行肌少癥和衰弱的評估，以早期干預(yù)、改善預(yù)后。（B）老年糖尿病的共患疾病建議依據(jù)亞洲肌少癥工作組的篩查與診斷標準在老年糖尿病患者中進行肌少癥的評估。對于社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)，可以通過量表（簡易五項評分問卷量表或簡易五項評分問卷+小腿圍量表）進行篩查，并對肌肉力量和軀體功能進行評估，考慮“肌少癥可能”即進行生活方式干預(yù)。跌倒04要點提示老年糖尿病患者跌倒高發(fā)，應(yīng)評估老年糖尿病患者的跌倒風(fēng)險，盡早識別跌倒的危險因素，并早期干預(yù)。（C）防范跌倒可以減少老年糖尿病患者骨折的發(fā)生。（C）老年糖尿病的共患疾病糖尿病增加老年人的跌倒風(fēng)險，尤其是使用胰島素的老年糖尿病患者，跌倒風(fēng)險較非糖尿病老年人增加94%。所有老年糖尿病患者都需要進行跌倒風(fēng)險的評估，包括既往病史、軀體功能狀態(tài)、環(huán)境、心理評估等。老年糖尿病患者跌倒的主要危險因素包括低血糖與血糖波動、中樞及外周神經(jīng)病變、血管因素、體位性低血壓、餐后低血壓、糖尿病眼部病變、藥物（降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等）、肌少癥與衰弱等。認知障礙05要點提示低血糖增加患者癡呆發(fā)生風(fēng)險，有認知障礙的糖尿病患者易發(fā)生低血糖事件。（B）重視老年糖尿病患者認知功能，推薦每年進行一次篩查，便于盡早識別患者認知障礙及癡呆。（B）對有認知障礙的老年糖尿病患者實行寬松的血糖控制目標。（C）老年糖尿病的共患疾病精神疾病06要點提示關(guān)注老年糖尿病患者的精神狀態(tài)，盡早識別精神疾病并干預(yù)。（B）精神疾病的改善有利于老年糖尿病患者的血糖控制并提高生活質(zhì)量。（B）低血壓07要點提示合并體位性低血壓的老年糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用增加體位性低血壓風(fēng)險的降壓藥物。（B）合并餐后低血壓的老年糖尿病患者選擇降糖藥時可考慮α?糖苷酶抑制劑。（B）老年糖尿病的共患疾病腫瘤08要點提示建議老年糖尿病患者接受與其年齡和性別匹配的腫瘤篩查。（B）新發(fā)的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征09要點提示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與血糖波動、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。（A）建議肥胖的老年糖尿病患者常規(guī)進行OSAS篩查。（B）減重、持續(xù)氣道正壓是治療OSAS的有效方法，且可改善血糖控制。（B）老年糖尿病的共患疾病睡眠障礙10要點提示老年糖尿病患者存在多種可導(dǎo)致睡眠障礙的因素，應(yīng)關(guān)注患者的睡眠情況。（B）對睡眠障礙進行干預(yù)有助于提高老年糖尿病患者的睡眠及生活質(zhì)量，同時改善血糖。（C）口腔疾病11要點提示老年糖尿病患者牙周炎高發(fā)，加劇血糖控制難度。（B）鼓勵老年糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期進行口腔檢查。（B）良好的血糖控制有利于治療口腔病變，控制口腔病變也有利于改善血糖。（B）老年糖尿病的共患疾病皮膚病變12要點提示關(guān)注老年糖尿病患者的皮膚問題，積極治療糖尿病所致皮膚病變。（B）血糖控制不佳可加重皮膚病變，而皮膚病變可導(dǎo)致血糖升高。（C）糖尿病患者可以出現(xiàn)多種皮膚病變，包括：（1）皮膚感染：細菌、真菌或病毒感染；（2）與糖尿病直接相關(guān)的皮膚?。禾悄虿⌒源蟀?、黑棘皮病等；（3）糖尿病慢性并發(fā)癥的皮膚表現(xiàn)：如糖尿病足所致皮膚潰瘍，甚至壞疽；（4）糖尿病治療所致皮膚改變：如注射胰島素后所致皮下脂肪增生、皮下脂肪減少等。老年糖尿病的多重用藥13要點提示多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免。（B）在選擇降糖藥物時需充分考慮藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)。（B）多重用藥是指患者同時使用≥5種藥物。磺脲類藥物主要經(jīng)肝臟CYP2C9酶代謝，老年患者合用氟康唑、西咪替丁等CYP2C9抑制劑時，會減慢磺脲類藥物代謝，增加低血糖風(fēng)險。阿卡波糖與華法林合用會使凝血酶原國際標準化比值升高，增加出血風(fēng)險，需要及時調(diào)整劑量。瑞格列奈主要通過CYP2C8和CYP3A4酶代謝，與氯吡格雷、酮康唑、ACEI及單胺氧化酶抑制劑等藥物合用時，可能增強和（或）延長瑞格列奈的降糖作用，增加低血糖風(fēng)險。沙格列汀經(jīng)CYP3A4代謝，與酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韋、利托那韋、克拉霉素和泰利霉素等CYP3A4的強抑制劑合用時，顯著升高血藥濃度，應(yīng)減量使用；而與卡馬西平合用會加快其代謝，顯著降低降糖效果；維格列汀與ACEI合用會增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險。羅格列酮、吡格列酮經(jīng)CYP2C8代謝，吉非羅齊、氯吡格雷減緩其代謝，升高血藥濃度；CYP2C8誘導(dǎo)劑利福平等加快其代謝，降低降糖療效。因此，在制定藥物治療方案時需考慮老年患者的藥物使用情況，對于多重用藥的患者，盡可能選擇藥物相互作用較少的降糖藥物，避免不良的藥物?藥物相互作用。老年糖尿病的多重用藥老年糖尿病的特殊情況14要點提示健康狀態(tài)分級為良好（Group1）和中等（Group2）的住院老年糖尿病患者空腹血糖控制目標為6.1~7.8mmol/L，餐后2h血糖或隨機血糖控制在7.8~10.0mmol/L，健康狀態(tài)分級為差（Group3）的患者適當(dāng)放寬目標。（B）擇期手術(shù)的老年糖尿病患者在圍術(shù)期將血糖控制在7.8~10.0mmol/L，急診手術(shù)的老年糖尿病患者不建議在術(shù)前設(shè)定過于嚴格的血糖控制目標。（B）老年糖尿病患者容易出現(xiàn)感染，感染導(dǎo)致血糖難以控制，甚至出現(xiàn)高血糖危象。（B）生命晚期患者的主要治療目標是維護尊嚴、減少痛苦、保證生活質(zhì)量；應(yīng)適當(dāng)放寬血糖、血壓、血脂控制目標，降低治療強度，但需避免發(fā)生糖尿病急癥。（B）老年糖尿病的特殊情況老年糖尿病的共患疾病老年糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L。對于有嚴重合并癥和頻繁低血糖發(fā)作的老年患者，控制目標最高可為13.9mmol/L。對于擬行心臟手術(shù)或其他精細手術(shù)的患者，在權(quán)衡低