食管癌治療新進(jìn)展

九0三醫(yī)院胸外科背景目錄第7版食管癌TNM分期新增腫瘤組織學(xué)類(lèi)型〔H〕和細(xì)胞分化程度〔G〕，但這兩個(gè)因素僅對(duì)Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影響；在T分期中，原位癌〔Tis〕定義為重度不典型增生，T1分為T(mén)1a〔侵犯黏膜層〕和T1b〔侵犯黏膜下層〕，T4分為T(mén)4a〔侵犯心包、胸膜或膈肌〕和T4b〔侵犯其他鄰近器官〕；N分期的修訂最突出，按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為N0~3；M分期取消了M1a與M1b，合并為M1；鱗癌的分期考慮了腫瘤的部位因素；食管癌的分段標(biāo)志更為明確，胸上、中、下段的分界以奇靜脈弓、下肺靜脈為界。T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)**:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。

G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2021)Gx未規(guī)定Gx細(xì)胞分化程度不能確定G1未規(guī)定G1高分化癌G2未規(guī)定G2中分化癌G3未規(guī)定G3低分化癌G4未規(guī)定G4未分化癌第6版(2002)第7版(2021)

新分期值得思考的問(wèn)題N分級(jí)—“量〞化N分級(jí)反映預(yù)后更準(zhǔn)確N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)〞,美中缺乏？第7版標(biāo)準(zhǔn)的N分級(jí)只根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少,而沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少。眾所周知,食管是跨頸、胸、腹多個(gè)解剖部位的后縱隔中線(xiàn)肌性器官,其黏膜及黏膜下豐富的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)匯成淋巴管穿出食管肌層后,一般注入附近的淋巴結(jié),但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的頸段與胸段、胸段與腹段之間都有管壁內(nèi)外、食管周?chē)鷱V泛的淋巴聯(lián)系,食管的淋巴引流節(jié)段性不明顯。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)越多,轉(zhuǎn)移度越高,其轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)亦越多,說(shuō)明轉(zhuǎn)移的范圍越廣泛,其預(yù)后越差。N分級(jí)—N分級(jí)不分“區(qū)〞,美中缺乏？上述病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域定義為:上縱隔區(qū),即鎖骨下動(dòng)脈水平以下、氣管分叉水平以上的淋巴結(jié)區(qū);下縱隔區(qū),即氣管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴結(jié)區(qū);腹區(qū),包括膈肌以下的腹野淋巴結(jié)區(qū)。按轉(zhuǎn)移區(qū)域的多少(1、2、3個(gè))將上述病例分為3組。分析說(shuō)明,轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)?、2、3個(gè)者的3年生存率分別為35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分別為28.0%、15.7%、0(P=0.009)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義是否合理?局限性頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合頸部吻合VS胸內(nèi)吻合左胸VS右胸左胸VS右胸左胸VS右胸弓上VS弓下弓上VS弓下弓上VS弓下二野、三野淋巴結(jié)清掃

胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食管旁、胃周?chē)?，其次為喉返神?jīng)旁、胸內(nèi)氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。食管癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率(45%～75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，1～4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差二野、三野淋巴結(jié)清掃一野(腹區(qū))：下界－胰腺上緣上界－膈裂孔左－脾門(mén)右－肝十二指腸韌帶和胃右動(dòng)脈根部后－腹主動(dòng)脈前方二野(胸區(qū))

1.常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支氣管旁LN。

2.擴(kuò)大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。

3.全LND：(2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。三野(頸野)

上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈一并切除爭(zhēng)論二野、三野淋巴結(jié)清掃3－FL清掃適用于(1)氣管分叉以上的腫瘤(2)具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移耗時(shí)長(zhǎng)(平均8h),出血多(平均1000ml〕存在的問(wèn)題：出現(xiàn)LNM，能外科根治嗎？真能提高生存率嗎？二野、三野淋巴結(jié)清掃管狀胃管狀胃的應(yīng)用在1992年，Liebermann等通過(guò)研究尸體胃部血管鑄型標(biāo)本，得出結(jié)論：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是胃大彎側(cè)主要的供給動(dòng)脈，盡管胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布到達(dá)了胃中部區(qū)域，它與網(wǎng)膜右動(dòng)脈的交通卻很少，同時(shí)，胃右動(dòng)脈的血供極少。以上胃部血管解剖根底為我們建立管狀胃提供了理論支持，管狀胃的血運(yùn)僅保存一支胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，血供便能完全滿(mǎn)足管狀胃的需要。管狀胃的應(yīng)用管狀胃的優(yōu)點(diǎn)包括：(4)胃體變窄，胸胃對(duì)心肺的壓迫減少，對(duì)心肺功能的影響?。?5)胃粘膜泌酸面積減少，胃內(nèi)容物反