核醫(yī)學(xué) 骨骼系統(tǒng)

骨骼系統(tǒng)骨顯像是將趨骨性的放射性核素或其標(biāo)記化合物引入體內(nèi)，通過(guò)核素顯像儀器從體外顯影，獲得骨骼形態(tài)、血供和代謝狀態(tài)，以及病變部位與范圍的情況。放射性核素骨顯像在診斷骨骼和關(guān)節(jié)疾病方面是核醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目之一，許多骨骼系統(tǒng)疾病科通過(guò)骨顯像做出診斷或療效觀察，因而骨顯像近來(lái)已成為骨骼疾病的常用檢測(cè)項(xiàng)目之一。骨顯像簡(jiǎn)介骨顯像的優(yōu)點(diǎn)

①其不僅能顯示骨骼的形態(tài)學(xué)改變，而且能反映各局部骨骼的血供和代謝變化。這也是核素顯像與其他影像學(xué)方法最突出的區(qū)別之一。由于血流、代謝、和功能改變是疾病早期表現(xiàn)，出現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前，因而骨顯像對(duì)探測(cè)骨骼病理改變的靈敏度非常高，一般可早于X射線3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶。②一次顯像檢查可以顯示全身骨骼的病理改變，而其他影像學(xué)方法一次只能對(duì)某一部位或區(qū)域進(jìn)行檢查，因而更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可有效的防止漏診或誤診。骨顯像局限性

主要在于它的非特異性，凡任何能引起骨代謝異常的因素，都可以引起顯影劑的異常濃聚。另外，骨顯相對(duì)于顯示骨組織結(jié)構(gòu)性變化不如X射線檢查精細(xì)、準(zhǔn)確。原理a.骨組織由無(wú)機(jī)鹽和有機(jī)鹽構(gòu)成。無(wú)機(jī)鹽的主要成分是羥基磷灰石晶體，其大部分沉積在骨膠質(zhì)纖維當(dāng)中，常與組織液當(dāng)中可交換的離子或化合物發(fā)生化學(xué)吸附與離子交換。b.應(yīng)用99mTc標(biāo)記的磷/膦酸鹽化合物肘靜脈注射，其首先與無(wú)機(jī)成分發(fā)生化學(xué)吸附與離子交換，然后與有機(jī)質(zhì)結(jié)合而沉積在骨骼內(nèi)，使骨組織聚集放射性核素而顯影。c.骨骼各部分聚集放射性核素的多少與局部的血流灌注量和代謝活性程度有關(guān)。d.當(dāng)骨骼局部發(fā)生病理性改變時(shí)（炎癥、腫瘤、骨折、外傷等）其血供、代謝、成骨過(guò)程均發(fā)生相應(yīng)的改變。骨顯象于相應(yīng)部位也表現(xiàn)為影象異常。骨顯像劑在骨骼中聚集的多少主要與兩個(gè)因素有關(guān)：一是骨骼局部無(wú)機(jī)鹽代謝和成骨活躍程度，二是骨骼局部血流灌注狀態(tài)。當(dāng)骨代謝更新旺盛，血供增加，成骨活躍和新骨形成時(shí)（如正常的骨骼生長(zhǎng)中心，骨更新速率較快的部位，成骨病變及骨骼修復(fù)部位），骨骼局部聚集的顯像劑增多，顯像圖呈現(xiàn)異常放射性增高區(qū)（熱區(qū)）。當(dāng)骨組織局部血流供應(yīng)減少，或病損區(qū)呈溶骨性改變時(shí)，骨顯像劑的攝取則相應(yīng)減少，顯像圖顯示放射性減低區(qū)（冷區(qū)）?；瘜W(xué)吸附羥基磷灰石晶體磷酸鹽膠原纖維蛋白和粘蛋白結(jié)合影響因素1、骨的局部血流量

2、無(wú)機(jī)鹽代謝更新和成骨細(xì)胞 的活躍適應(yīng)癥早期尋找惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶。乳腺癌、前列腺癌、肺癌患者手術(shù)前后定期作全身骨顯像，有助于疾病分期和確定治療方案。骨腫瘤或活檢定位，判定病變手術(shù)范圍，放療照射野選擇及放療療效評(píng)價(jià)。局部骨痛，排除骨腫瘤。疑似某些代謝性骨病。疑為急性骨髓炎而X線檢查正常者。觀察移植骨的血供和成活情況。股骨頭血供狀態(tài)的觀察。判定X線攝片難以發(fā)現(xiàn)的骨折，如肋骨、指骨、趾骨和顱骨等。早期診斷某些職業(yè)性骨疾病，如疲勞性骨折和潛水性骨壞死。鑒別陳舊性和新發(fā)生的壓縮性錐體骨折。鑒別非膠原性疾病引起的血清堿性磷酸酶升高，排除骨骼疾病。診斷和觀察正常骨外的骨化組織或病變，如異位骨骨化性肌炎，腎功能衰竭或腎透析。燒傷后骨壞死的診斷，治療隨訪及預(yù)后診斷。方法㈠顯像劑目前國(guó)內(nèi)最常用的骨顯像劑是99mTc-MDP。其在體內(nèi)極為穩(wěn)定，血液清除率快，骨攝取迅速，靜脈注射后2-3h約50%-60%沉積在骨骼內(nèi)，其余的經(jīng)腎臟排出，靶和非靶比值較高，是比較理想的骨顯像劑。18F具有很強(qiáng)的親骨性，能與羥基磷灰石晶體上的OH-進(jìn)行離子交換。注入體內(nèi)的18F約50%與骨結(jié)合，其余50%迅速?gòu)哪I臟排出。作為骨顯像劑要優(yōu)于99mTc標(biāo)記化合物。但18F由加速器生產(chǎn)，價(jià)格昂貴，需要PET顯像，限制了臨床廣泛應(yīng)用。骨顯像可分為靜態(tài)骨顯像、動(dòng)態(tài)骨顯像及斷層骨顯像。靜態(tài)骨顯像可分為全身骨顯像和局部骨顯像。骨顯像的分類(lèi)㈡顯像方法1．骨動(dòng)態(tài)顯像將探頭對(duì)準(zhǔn)檢查部位，以“彈丸”方式靜脈注射99mTc-MDP740-1110MBq后立即以1幀/3s的速度連續(xù)采集20幀，此為血流相，再以1幀/min的速度連續(xù)采集5幀，此為血池相，2-4h顯像為延遲相。把分別獲得骨血流相、血池相及延遲相的顯像方法稱(chēng)為三相骨顯像。必要時(shí)可于24h增拍一次靜態(tài)延遲相，稱(chēng)為四時(shí)相骨顯像。血流相反映較大血管的灌注和通暢情況，血池相反映軟組織的血液分布，延遲相則反映骨骼的代謝活性。四時(shí)相則更能準(zhǔn)確的診斷骨髓炎和鑒別診斷病變的良惡性。2．骨靜態(tài)顯像靜脈注射99mTc-MDP740-1110MBq，2-4h時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行骨骼局部、全身及（或）SPECT斷層顯像。全身骨顯像患者仰臥于全身掃描床上，常規(guī)取前位和后位，從頭到足或從足到頭一次連續(xù)采集獲得全身骨骼前位及后位圖像。矩陣1024×256，掃描速度為10-20cm/min。局部骨顯像將探頭對(duì)準(zhǔn)受檢查部位進(jìn)行采集即獲得了局部骨骼圖像。采集矩陣128×128，每幀采集500-1000K。骨斷層顯像以病灶或感興趣區(qū)為中心，ECT探頭沿人體縱軸環(huán)形或橢圓形軌道旋轉(zhuǎn)360o，每5.6o一幀，每幀20-40s，共采集64幀。矩陣為128×128或64×64，焦距1.0-1.5。采集結(jié)束后經(jīng)計(jì)算機(jī)進(jìn)行斷層重建，可獲得橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。㈢注意事項(xiàng)

1、注射部位應(yīng)盡量避開(kāi)病損鄰近區(qū)，以免影響診斷。2、注入骨骼顯像劑后，囑患者飲水300-500ml，以加速非骨組織中放射性藥物的排出，降低本低，提高圖像質(zhì)量，相對(duì)減少病人輻射量。3、檢查前患者應(yīng)盡量排空膀胱，排尿困難者必要時(shí)可采取導(dǎo)尿。排尿時(shí)應(yīng)避免污染體表及衣物。4、顯像時(shí)，應(yīng)取下身體上所佩戴的金屬物品，盡量避免發(fā)生體位變動(dòng)，以免影響檢查結(jié)果。三、影像分析㈠骨靜態(tài)顯像1．正常影像正常成年人全身骨靜態(tài)顯像呈對(duì)稱(chēng)性的放射性濃聚，但不同骨骼、不同部位放射性分布也不盡相同。長(zhǎng)骨（如四肢骨）較扁平骨（如顱骨、胸骨、肩胛骨、肋骨、椎骨及盆骨）影像淡，長(zhǎng)骨的骨骺端較骨干部位濃聚的放射性多。由于骨顯像劑經(jīng)腎臟排泄，正常骨顯像圖可見(jiàn)雙腎影像，同時(shí)膀胱清晰顯影。正常兒童骨靜態(tài)顯像圖與成人有較大差別，尤其是10歲以下的兒童，全身骨骼影像普遍增濃，骨骺端更為明顯。老年人由于骨骼退行性變，有時(shí)在頸椎下段、膝關(guān)節(jié)部位放射性分布相對(duì)增加。有時(shí)也可見(jiàn)肩胛骨下角、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及坐骨濃聚放射性增加。正常成人99mTc-MDP全身骨顯像全身骨骼及關(guān)節(jié)顯影，分布均勻，左右對(duì)稱(chēng)。腎臟及膀胱亦顯影

正常圖像:兒童正常全身骨顯像

4歲9歲14歲正常圖像:18F-NaFPET骨顯像

正常圖像:三相骨顯像

血流相血池相延遲相異常表現(xiàn):

放射性異常濃聚(病變區(qū)放射性>正常骨組織),

主要見(jiàn)于骨惡性腫瘤（原發(fā)及轉(zhuǎn)移）、骨纖維異常增殖癥、多發(fā)性骨髓瘤、創(chuàng)傷及炎癥等。

異常表現(xiàn):放射性缺損

(病變區(qū)放射性<正常骨組織),見(jiàn)于溶骨性病變?yōu)橹鞯哪[瘤病灶、骨囊腫、梗塞、缺血壞死、多發(fā)性骨髓瘤、激素或放療后的患者。多發(fā)性骨髓瘤骨顯像病例

前位

后位異常表現(xiàn):放射性濃聚+缺損

“炸面圈”征（doughnutsign）（中心低，周?chē)撸┳螅盒毓悄[瘤右：左股骨頭壞死位

異常表現(xiàn):超級(jí)骨顯像（superscan)，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥及惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)全身骨骼呈均勻、對(duì)稱(chēng)性的異常濃聚，影像非常清晰，軟組織活性很低，雙腎及膀胱不顯影。惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移

甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨顯像的臨床應(yīng)用：（一）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法

典型影像表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)各異，無(wú)規(guī)律分布的放射性異常濃聚好發(fā)部位脊柱，肋骨，骨盆等

常見(jiàn)原發(fā)腫瘤肺癌乳腺癌前列腺癌

優(yōu)點(diǎn)早期診斷比χ射線早3-6個(gè)月靈敏度高特別對(duì)成骨細(xì)胞活躍病變觀察范圍廣全身骨缺點(diǎn)特異性較差骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

男，鼻咽癌，右下肢疼痛一周。X片陰性，骨掃描示右股骨上端骨轉(zhuǎn)移。骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

乳腺癌廣泛骨轉(zhuǎn)移肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移“超級(jí)骨顯像”（“superscan”）

骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

SPECT/CT

增加鑒別效能

女，49歲，乳腺癌術(shù)后半年。骨掃描L4可疑濃聚灶，SPECT/CT提示L4雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)增生性病變。骨顯像的臨床應(yīng)用：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

SPECT/CT

增加鑒別效能

女，51歲，宮頸癌術(shù)后3月。骨掃描T11可疑濃聚灶，SPECT/CT提示T11腫瘤轉(zhuǎn)移。骨顯像的臨床應(yīng)用：（二）原發(fā)性骨腫瘤及早檢出病變顯示原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)的實(shí)際范圍檢出遠(yuǎn)離部位的轉(zhuǎn)移灶有助于術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的復(fù)查

骨顯像的臨床應(yīng)用：原發(fā)性骨腫瘤

男，14歲，左股骨下端骨肉瘤骨顯像的臨床應(yīng)用：原發(fā)性骨腫瘤

女，21歲，右股骨下段骨肉瘤術(shù)后9個(gè)月復(fù)查骨顯像，示復(fù)發(fā)和多處骨轉(zhuǎn)移。骨顯像的臨床應(yīng)用：原發(fā)性骨腫瘤

男，20歲，左脛骨上端骨軟骨瘤。骨顯像的臨床應(yīng)用：（三）骨髓炎（osteomyelitis）

X線檢查是常規(guī)診斷方法，但X線發(fā)現(xiàn)骨破壞、新骨形成等陽(yáng)性征象往往要到病程2周乃至更長(zhǎng)時(shí)間之后。骨顯像可對(duì)骨髓炎進(jìn)行早期診斷，敏感性很高。急性骨髓炎在發(fā)病12～48h病變部位即可出現(xiàn)放射性異常濃聚的表現(xiàn)。

與軟組織蜂窩織炎鑒別：應(yīng)用三相骨顯像。三相骨顯像時(shí)血流相、血池相和延遲相均可見(jiàn)病灶有放射性濃聚，而蜂窩織炎病變?cè)谲浗M織，血流相和血池相病灶呈放射性濃聚，而延遲相則病變部位放射性濃聚不明顯。骨顯像的臨床應(yīng)用：骨髓炎（osteomyelitis）男，15歲，右下肢疼痛5天。右脛骨下端骨髓炎，X線攝片未發(fā)現(xiàn)異常血池相延遲相骨顯像的臨床應(yīng)用：（四）骨創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性骨折檢出某些部位如胸骨、骶骨、肩胛骨、手、足等處的隱匿性骨折，X線攝影片常難以發(fā)現(xiàn)，骨顯像則更為靈敏。監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)骨折的修復(fù)和愈合過(guò)程。應(yīng)力性骨折（stressfracture）

X線檢查較不敏感骨移植

骨移植術(shù)后利用三相骨顯像監(jiān)測(cè)能及時(shí)了解移植骨的血供和新骨形成情況，評(píng)價(jià)移植骨成活。骨顯像的臨床應(yīng)用：骨創(chuàng)傷

男，20歲，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員，右股部疼痛一周。X片陰性。診斷：右股骨應(yīng)力性骨折。骨顯像的臨床應(yīng)用：（五）缺血性骨壞死

（ischemicosteonecrosis

）骨顯像早期即可發(fā)現(xiàn)一些特征性的異常改變，從而有助于早期進(jìn)行治療而避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥，x線在早期不敏感。骨顯像表現(xiàn)：與病程有關(guān)。疾病早期（無(wú)癥狀或1個(gè)月左右），股骨頭部位因血供中斷而在三相骨顯像的血流、血池、延遲相上均表現(xiàn)為放射性攝取低，周?chē)鸁o(wú)濃聚反應(yīng)，但此期改變一般在臨床上常較少檢出。隨病程進(jìn)展，因股骨頭與髖臼表面的損傷、骨膜炎癥、血管再生與修復(fù)等因素，股骨頭放射性缺損區(qū)周邊出現(xiàn)放射性濃聚影，形成“炸面圈”征象，此征為本病的特征表現(xiàn)。到中后期，股骨頭周?chē)某晒欠磻?yīng)更為活躍，股骨頭和髖臼部均呈放射性濃聚影，但此時(shí)作斷層顯像仍可能顯示“炸面圈”征。骨顯像的臨床應(yīng)用：缺血性骨壞死

（ischemicosteonecrosis

）

右股骨頭缺血性壞死，平面顯像示股骨頭和髖臼部呈放射性濃聚，斷層顯像顯示“炸面圈”征。平面顯像SPECT冠狀面斷層骨顯像的臨床應(yīng)用：（六）代謝性骨病

代謝性骨病在骨顯像上具有一些共同的特點(diǎn)，如骨顯像上呈廣泛彌漫性顯像劑攝取增加，以顱骨、長(zhǎng)骨干骺端、肋軟骨連接處和胸骨等更明顯（形成所謂肋骨連