護(hù)士資格考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)考點(diǎn)解析五

【考點(diǎn)41】慢性心力衰竭的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷

1.護(hù)理評(píng)估

(1)應(yīng)詢問病人原有心臟病史，目前對(duì)日?；顒?dòng)的適應(yīng)能力，評(píng)估病人的心功能狀況。

(2)評(píng)估可能誘發(fā)或加重的因素：急性感染，特別是呼吸道感染；體力勞動(dòng)過度、情緒

激動(dòng)；輸液過多過快、妊娠、攝鈉過多及失血、嚴(yán)重脫水；嚴(yán)重心律失常及洋地黃用量不足

或過量、利尿過度等。

(3)評(píng)估病人目前心功能狀況：心功能狀態(tài)可分為4級(jí)，見表2—2。

表2-2心功能分級(jí)

分級(jí)表現(xiàn)

心功能I級(jí)體力活動(dòng)不受限度

心功能n級(jí)(輕度心力衰竭)體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)可引起乏力、心悸、氣急

心功能山級(jí)(中度心力衰竭)體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即乏力、心悸、氣急

心功能w級(jí)(重度心力衰竭)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦乏力、心悸、氣急

2.護(hù)理診斷

(1)氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血.、肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)充滿滲出液有關(guān)。

(2)活動(dòng)無耐力：與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)。

(3)體液過多：與體循環(huán)淤血及水、鈉潴留有關(guān)。

(4)焦慮：與病程長、癥狀反復(fù)發(fā)作有關(guān)。

(5)知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治常識(shí)。

(6)潛在并發(fā)癥：呼吸道感染；下肢靜脈血栓形成。

【考點(diǎn)42)慢性心力衰竭的護(hù)理措施

1.減輕心臟負(fù)荷

(1)休息與活動(dòng)：休息可減輕心臟負(fù)荷。根據(jù)心功能情況決定休息原則，心功能I級(jí)病

人，照?；顒?dòng)，適當(dāng)休息；心功能II級(jí)，可起床稍加活動(dòng)，增加間歇休息時(shí)間；心功能III級(jí)

病人，應(yīng)限制活動(dòng)；心功能IV級(jí)，需絕對(duì)臥床休息。

(2)低鹽清淡飲食：應(yīng)攝取低熱量、低鈉、清淡、易消化、不脹氣飲食。應(yīng)給易消化食

物，少量多餐，避免食用產(chǎn)氣食物，以防止呼吸困難加重，低鈉飲食適當(dāng)控制水分，記出入

量。

(3)保持大便通暢：病人常有便秘現(xiàn)象，用力排便可增加心臟負(fù)荷，故飲食中需增加粗

纖維食物，必要時(shí)給予緩瀉藥或使用開塞露。

2.合適體位及吸氧護(hù)理

(1)協(xié)助病人取半坐臥位以增加肺通氣量。

(2)吸氧，氧流量為2?4L/min。

(3)觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，伴隨癥狀及呼吸困難的改善情況。

3.適量運(yùn)動(dòng)提高活動(dòng)耐力

(1)與病人一起制定活動(dòng)計(jì)?劃，以避免因長期臥床引起的下肢靜脈血栓形成。而且適量

活動(dòng)可增加心肌冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的代償能力。

(2)逐漸增加活動(dòng)量，依次可采取半臥位、坐起、床邊活動(dòng)、病室內(nèi)行走、大廳內(nèi)短距

離步行等，病人活動(dòng)時(shí)應(yīng)給予陪伴。

(3)為病人自理活動(dòng)做準(zhǔn)備，教會(huì)病人呼吸困難加重時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。向病人解釋活動(dòng)無

耐力的原因和限制活動(dòng)量的重要性。

4。并發(fā)癥的預(yù)防及控制常見并發(fā)癥為呼吸道感染及下肢靜脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞。心

功能改善后，病人應(yīng)早活動(dòng)，保持氣道通暢可防止呼吸道感染；長期臥床病人應(yīng)協(xié)助做雙下

肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或用溫水浸泡下肢、局部按摩，以防止下肢靜脈血栓形成；心力衰竭時(shí)應(yīng)警惕心

臟內(nèi)血栓脫落引起腦、腎、四肢或肺動(dòng)脈栓塞。

5.用藥護(hù)理

(1)強(qiáng)心藥：適用于治療收縮功能異常的心力哀竭，尤其伴快速心律失常病人作用最佳。

洋地黃類常用制劑及作用時(shí)間、劑量、毒性反應(yīng)見表2—3。

表2-3洋地黃類常用制劑及作用、時(shí)間、劑量、毒性反應(yīng)

類別品名給藥途徑藥物開始時(shí)間藥物高峰時(shí)間負(fù)荷量維持量毒性反應(yīng)

速效毛花昔C靜注5~10minl~2h1.0~l.60.2~0.4厭食嘔吐

中效地高辛口服1?2h2?3h0.75~1.50.125?0.25各種心律

失常、眩暈、幻覺、色視

(2)利尿藥:常用利尿藥可分速效制劑(如味塞米)、中效制劑(如氫氯嚷嗪)、緩效制劑(如

螺內(nèi)酯、氨苯蝶噬)。

(3)血管擴(kuò)張藥：可減輕心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，改善心功能。有酚妥拉明、硝酸甘油、

硝酸異山梨酯、卡托普利等。

(4)其他藥物：常用藥物有普蔡洛爾、阿替洛爾等。鈣拮抗藥主要用于舒張性心力衰竭

及合并存在心肌缺血的病人，常用有硝苯地平、地爾硫革等。

6.用藥注意事項(xiàng)

(1)應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理：觀察毒性反應(yīng)：洋地黃的治療量與中毒量很接近，對(duì)老

年人、缺血性心臟病、心肌缺氧、肝腎功能不全、低鉀血癥、高鈣血癥等情況，易致洋地黃

中毒。洋地黃中毒主要表現(xiàn)是食欲缺乏、惡心、嘔吐；幻覺，視力模糊，黃、綠色視；可出

現(xiàn)各種心律失常。

(2)觀察利尿藥的不良反應(yīng)：排鉀利尿藥如嚷嗪類和吠塞米可致低血鉀，病人發(fā)生低鉀

血癥時(shí)可出現(xiàn)乏力、腹脹、心悸，心電圖出現(xiàn)U波增高，并可誘發(fā)洋地黃中毒，使用利尿藥

忖應(yīng)定期測(cè)體重、記出入量。

(3)血管擴(kuò)張藥：均易引起血壓驟降甚至休克，需密切觀察血壓及心率，避免發(fā)生低血

壓，當(dāng)病人起床時(shí)，動(dòng)作宜緩慢，以防體位性低血壓反應(yīng)。

(4)B受體阻滯藥：用藥過程中需觀察有無出現(xiàn)血壓降低、緩慢心律失常及心功能惡化

現(xiàn)象；鈣拮抗藥不良反應(yīng)有顏面潮紅、頭痛、心悸等。

【考點(diǎn)43］心律失常概述

1.竇性心律失常正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60?100/min。當(dāng)竇房

結(jié)沖動(dòng)形成過快、過慢、節(jié)律不規(guī)則或傳導(dǎo)障礙時(shí)所致心律失常，統(tǒng)稱為竇性心律失常。

2.期前收縮，簡稱早搏是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。按期前收縮

起源部位的不同可分為房性、房室交界性和室性。室性期前收縮是冠心病病人猝死的高危險(xiǎn)

因素。

3.陣發(fā)性心動(dòng)過速是指短陣或持續(xù)發(fā)作的快速和規(guī)則節(jié)律的異位心律。室上性陣發(fā)性

心動(dòng)過速較多見于無器質(zhì)性心臟病病人，也可見于各種心臟??；室性陣發(fā)性心動(dòng)過速多見于

器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病急性心肌梗死。

4.心房顫動(dòng)是指起搏點(diǎn)在心房的異位性心動(dòng)過速，房顫時(shí)心房發(fā)出350?600/min

不規(guī)則的沖動(dòng)，引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)僅能接受部分心房興奮的傳導(dǎo)，故房

顫時(shí)心室搏動(dòng)也快而不規(guī)則，頻率為120?180/min。絕大多數(shù)風(fēng)心病、冠心病病人均有此

癥狀。

5.心室顫動(dòng)指心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫。其結(jié)果是心臟無排血功能,

表現(xiàn)為阿一斯綜合征發(fā)作或猝死。常見病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ馈?/p>

6.房室傳導(dǎo)阻滯為竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯。按阻滯程度可分

為一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯（又分I型和II型）和第三度即完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

【考點(diǎn)44］心律失常的護(hù)理措施

1.休息與適量活動(dòng)對(duì)功能性心律失常病人及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大的心律失常者注意

勞逸結(jié)合。嚴(yán)重影響心臟排血者如頻發(fā)期前收縮、室性陣發(fā)性心動(dòng)過速或第二度II型及第三

度房室傳導(dǎo)阻滯病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理，避免任何不良刺激，以利身心休

息，并做好心電監(jiān)護(hù)。

2.藥物治療遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。

3.心理護(hù)理病人焦慮、煩躁和恐懼情緒易誘發(fā)心律失常，應(yīng)給予解釋和安慰。說明心

律失常的可治性，以穩(wěn)定情緒。

4.病情觀察密切注意有無引起猝死的危險(xiǎn)征兆，潛在的引起猝死危險(xiǎn)的心律失常，如

頻發(fā)、多源性、成聯(lián)律的室性期前收縮或室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上（R落在T

上），室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)，第二度H型房室傳導(dǎo)阻滯等；隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的

嚴(yán)重心律失常，如室性陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。一旦發(fā)現(xiàn)以上

情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)囑病人臥床，吸氧，開放靜脈通道，準(zhǔn)備急救藥物及除顫器、起

搏器等。

5.用藥護(hù)理

（1）常用抗快速性心律失常藥物：見表2—4。

（2）常用抗緩慢性心律失常藥物：常用藥物有阿托晶、麻黃堿、異丙腎上腺素等。應(yīng)用

于竇性心動(dòng)過緩病人心率＜40/min及第二度II型及第三度房室傳導(dǎo)阻滯病人。

表2-4常用抗快速性心律失常藥物及常用劑量、給藥及不良反應(yīng)

藥物適應(yīng)性常用劑量給藥途徑不良反應(yīng)

利多卡因室性期前收縮、室速先每次50~100mg靜注，靜脈嗜睡、眩暈、抽搐

有效后廣2mg/min靜滴

美西律室性期前收縮、室速每次150'300mg,3/d口服惡心、嘔吐，眩暈

普蔡洛爾室速、室上速每次10mg,3/d口服心動(dòng)過緩、低血壓心衰、支氣管痙攣、惡

心嘔吐、房室傳導(dǎo)阻滯

胺碘酮房顫心動(dòng)過速、房性期前收縮

每次0.2g,3/d,維持量0.lg/d口服、靜脈心動(dòng)過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、

影響甲狀腺功能

維拉帕米房性期前收縮、室上速每次40?80mg,3/d口服或靜注惡心嘔吐、皮疹、眩

暈、心動(dòng)過緩、低血壓

【考點(diǎn)45】心臟瓣膜病概述

1.概述慢性風(fēng)濕性心瓣膜病（慢性風(fēng)心?。┦侵革L(fēng)濕熱后所遺留的以心臟瓣膜病變?yōu)橹?/p>

的一種心臟病。

風(fēng)濕熱與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，感染后人體對(duì)鏈球菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，而使心

臟、關(guān)節(jié)、皮膚、神經(jīng)等結(jié)締組織發(fā)生炎癥病變。急性心肌炎后可使心臟瓣膜相互粘連、增

厚、變硬、畸形致瓣膜開放受到限制，稱為瓣膜狹窄；若瓣膜因增厚、縮短，以致不能完全

閉合，則稱為瓣膜關(guān)閉不全。最常受累者為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。病變?cè)缙谛呐K尚能維

持正常的功能狀態(tài)，晚期便出現(xiàn)心力衰竭。

2.治療要點(diǎn)根本措施有賴于手術(shù)治療，單純二尖瓣狹窄可行瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)。內(nèi)科治

療的主要原則為積極預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)，治療心力衰竭，改善心功能。預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)關(guān)鍵

在于防治鏈球菌感染，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎。

【考點(diǎn)46］二尖瓣狹窄

1.病理學(xué)改變左房代償期，通過代償性擴(kuò)張及肥厚，使左房壓力不致明顯升高；左房

失代償期，引起急性肺水腫；右心受累期，長期肺淤血致肺動(dòng)脈高壓，增加右心室負(fù)荷，最

終引起右心衰竭。

2.主要表現(xiàn)早期病人無癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難是最常見早期癥

狀，開始在勞動(dòng)、活動(dòng)或用力時(shí)出現(xiàn)，以后輕微活動(dòng)亦致氣急，甚至發(fā)生急性肺水腫?？人浴?/p>

咯血，夜間或勞動(dòng)后咳嗽加重?？┭Ｒ?，可因肺靜脈與支氣管靜脈相通，肺靜脈壓力升高

使曲張的支氣管靜脈破裂，發(fā)生大咯血；急性肺水腫時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰。心悸，多為房顫

所致。乏力、疲勞，因心功能減退、心排血量減少引起。食欲減退、腹脹、肝區(qū)痛、下肢水

腫，為右心衰所致。

3.主要體征心尖部舒張期隆隆樣雜音是最重要體征。

【考點(diǎn)47】心臟瓣膜病并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.心力衰竭的預(yù)防及護(hù)理避免心力衰竭誘因，主要是防止呼吸道感染和身心過勞，加

強(qiáng)口腔及呼吸道護(hù)理，保持有規(guī)律的生活，根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，提高機(jī)體抵抗力。已發(fā)

生心力哀竭者應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征，尿量、體重變化和水腫的消退情況。

2.心律失常的預(yù)防及護(hù)理風(fēng)心病最常見的心律失常為房顫。應(yīng)幫助病人穩(wěn)定情緒，監(jiān)

測(cè)房顫的主要癥狀：脈短細(xì)、心音強(qiáng)弱不一、節(jié)律絕對(duì)不齊，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)就醫(yī)。

3.栓塞的預(yù)防及護(hù)理密切觀察有無栓塞發(fā)生的征兆，腦栓塞可引起偏癱；四肢動(dòng)脈栓

塞可引起肢體劇痛、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、局部皮膚蒼白、發(fā)涼、發(fā)綃，甚至壞死；腎栓塞可有腰

痛、血尿和蛋白尿；脾栓塞時(shí)突感左上腹劇痛伴脾大；肺栓塞時(shí)出現(xiàn)突然劇烈胸痛、氣急、

發(fā)組、咯血和休克，應(yīng)緊急處理，并做好有關(guān)護(hù)理。

4.亞急性感染性心內(nèi)膜炎護(hù)理如果病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、貧血、

脾大、杵狀指及栓塞等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采血、送血培養(yǎng)及應(yīng)用抗生素。病人須

絕對(duì)臥床休息，取半臥位；給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；做器械檢查或注射

用藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

【考點(diǎn)48］冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，

導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。多發(fā)生在40歲以后，

男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)。我國近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)。

發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、高體重、高年齡、腦力活動(dòng)

緊張、飲食不當(dāng)、遺傳、好強(qiáng)性格。冠心病分為5種類型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、

缺血性心肌病型、猝死型。

【考點(diǎn)49］心絞痛概述、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

1.心絞痛概述心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起

的臨床綜合征。

絕大多數(shù)系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒等為常見的誘因。特

點(diǎn)為發(fā)作性的胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí).，

持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸酯類制劑后疼痛緩解。

心絞痛病人有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)，在不穩(wěn)定型心絞痛中更容易發(fā)生。決定

預(yù)后的主要因素為冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能。藥物治療如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等可制

止疼痛和控制危險(xiǎn)因素。護(hù)理重點(diǎn)為穩(wěn)定病人情緒，避免誘因，以防再發(fā)作。

2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或胸部不適。主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心

前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)環(huán)指和小指，或至頸、咽、下頜部。胸痛呈壓迫、憋悶或

緊縮性。?般持續(xù)3?5min。發(fā)作常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)。即刻身心休息，或舌下含

服硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)可緩解。心絞痛發(fā)作時(shí)可見病人面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓

升高。

3.輔助檢查心絞痛發(fā)作時(shí)，S-T段