燒傷查房幻燈課件

燒傷護(hù)理查房病情回報(bào)查房要點(diǎn)皮膚的病理生理燒傷面積的估計(jì)與深度的判斷燒傷休克期的護(hù)理感染期的護(hù)理修復(fù)期的護(hù)理皮膚的正常結(jié)構(gòu)人體皮膚分為三層：表皮、真皮和皮下組織其中含有皮膚附屬器(毛發(fā)、毛囊、皮脂腺、汗腺及指趾甲等)外，還有豐富的血管，淋巴管和神經(jīng)。保護(hù)功能感覺功能分泌功能排泄功能體溫調(diào)節(jié)功能吸收功能皮膚的功能燒傷引起的病理變化 局部輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫較重毛細(xì)血管壁損傷，血漿滲出增多——水泡嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全程，甚至骨骼——炭化全身反響血容量減少；能量缺乏和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞喪失；免疫功能降低。皮膚的代謝作用大面積燒傷后，皮膚就失去了上述對(duì)水分的保持和調(diào)節(jié)作用及其他功能，使機(jī)體大量水分和營養(yǎng)物質(zhì)喪失，從而引起一些列病理生理反響。燒傷深度的判斷2004年全國燒傷會(huì)議〔武漢〕確定“四度五分法〞一度燒傷二度燒傷淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷四度燒傷燒傷深度的判斷一度燒傷：日曬紅斑。表皮充血、可有小水泡，皮溫高、痛覺敏感。5-7天愈合。愈后不留瘢痕二度燒傷：表皮水皰，基底潮紅，滲出多，痛覺敏感。7-14天愈合。愈后不留明顯瘢痕，可有色素脫失或色素陳著深二度燒傷：可有或沒有水皰，基底紅白相間，滲出不多，痛覺減退。2-4周或更長(zhǎng)愈合。愈合后留有明顯瘢痕。四度燒傷：損傷累及皮下組織、筋膜、肌肉甚至骨骼。創(chuàng)面很難在短期內(nèi)通過保守療法自行愈合，需通過皮瓣、肌瓣等修復(fù)方能愈合。燒傷面積的判斷-中國新九分法部位占成人體表面積占兒童體表面積頭頸部發(fā)部面部頸部33399＋(12－年齡)雙上肢雙上臂雙前臂雙手7659×2燒傷面積的判斷-中國新九分法9×2軀干軀干前軀干后會(huì)陰131319×39×3雙下肢雙臀雙大腿雙小腿雙足5211379×5＋19×5＋1－(12－年齡)?一度燒傷面積不計(jì)入總面積燒傷面積的判斷-手掌法對(duì)小面積燒傷創(chuàng)面的估算：五指并攏，手指、手掌的投影面積為1%體外表積。燒傷口訣頭頸面333〔9%*1〕手臂肱567〔9%*2〕軀干會(huì)陰27〔9%*3〕臀為5足為7，小腿大腿13，21〔9%*5+1%〕三三三五六七，十三，十三，二十一，雙臀占五會(huì)陰一，小腿十三雙足七。解釋：發(fā)、面、頸部均是3，雙手雙前臂雙上臂是567，軀干前、軀干后、雙大腿是13、13、21燒傷嚴(yán)重程度的分類

輕度燒傷：總面積在10％以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷：總面積在11％～30％或Ⅲ度燒傷面積在10％以下的燒傷重度燒傷：總面積在31％～50％之間或Ⅲ度燒傷面積在11％～20％之間，或總面積不超過31％，但有以下情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克者，有復(fù)合傷或合并傷〔如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒等〕，有中、重度吸入性損傷者特重?zé)齻嚎偯娣e在51％以上或Ⅲ度燒傷面積在21％以上者。135，012記憶法燒傷嚴(yán)重程度的判斷輕中重特重Ⅱ。燒傷面積＜1010-3030-50＞50Ⅲ。燒傷面積0＜1010-20＞20燒傷休克期的護(hù)理概念：由于大量血漿樣體液從血管內(nèi)滲漏至創(chuàng)面和組織間隙，發(fā)生的以有效循環(huán)血量銳減為特征的復(fù)雜病理過程與臨床征候群。燒傷休克的主要病理生理根底是滲出引起的體液?jiǎn)适?，并有心功能和血管舒縮機(jī)能的異常改變。燒傷休克的特點(diǎn)燒傷后體液變化包括四個(gè)環(huán)節(jié)

燒傷休克的臨床表現(xiàn)1心率快2口渴3煩躁不安4惡心、嘔吐5血壓及脈壓6尿量減少7末梢循環(huán)變化補(bǔ)液公式〔國內(nèi)通用公式〕病人體重50kg，淺Ⅱ燒傷20%、深Ⅱ燒傷30%Ⅲ燒傷30%，第一個(gè)8h輸液量是多少？其中第一個(gè)24h應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)和膠體液量是多少？1.5*50*80+2000=8000，第一個(gè)8小時(shí)應(yīng)輸入4000ML的液體晶體：膠體1:0.5晶體1*50*80=4000膠體0.5*50*80=2000第一個(gè)8小時(shí)第二個(gè)8小時(shí)第三個(gè)8小時(shí)膠體液1000500500晶體液200010001000根底水1000500500燒傷休克的治療原那么護(hù)理措施5病房做好消毒隔離4靜脈補(bǔ)液的護(hù)理2保持呼吸道通暢3尿量的觀察1嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確及時(shí)記錄6做好創(chuàng)面的護(hù)理燒傷感染期護(hù)理

大面積燒傷休克期過后，直到創(chuàng)面愈合封閉，這段時(shí)間統(tǒng)稱為—感染期。在此期間極易發(fā)生全身性的感染，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一，燒傷感染最大的威脅是—膿毒血癥的發(fā)生。正確地掌握不同階段的處理方法和護(hù)理措施，可獲得滿意療效。大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。燒傷感染的主要途徑來源燒傷感染期護(hù)理燒傷修復(fù)期護(hù)理燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。護(hù)理措施

3功能鍛煉4心理護(hù)理2加強(qiáng)營養(yǎng)的護(hù)理1加強(qiáng)創(chuàng)面的護(hù)理，防止感染入院清創(chuàng)時(shí)的護(hù)理

一目的清創(chuàng)目的在于去除壞死組織，以利于創(chuàng)面的生長(zhǎng)。二、護(hù)理1燒傷患者入院清創(chuàng)前，如果外周循環(huán)充盈不良，應(yīng)首先建立靜脈通路，實(shí)施液體復(fù)蘇。2如果呼吸淺快或表現(xiàn)有通氣障礙，必須首先改善通氣和維持患者呼吸。3清創(chuàng)時(shí)注意保暖，一般室溫保持在28～30℃.冬天清創(chuàng)時(shí)應(yīng)用溫生理鹽水或碘伏清洗創(chuàng)面。4清創(chuàng)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，如有變化應(yīng)首先處理危及生命的征象。包扎創(chuàng)面的護(hù)理目的固定、制動(dòng)、便于轉(zhuǎn)送和護(hù)理。適用于肢體燒傷、小兒或躁動(dòng)不合作的病員，四肢的供皮區(qū)和受皮區(qū)皮片的固定亦可用此法。護(hù)理1包扎范圍超出創(chuàng)面邊緣，各層敷料要鋪平，包扎壓力要均勻，松緊適當(dāng)。包扎肢體時(shí)，應(yīng)從遠(yuǎn)端開始，以防肢體遠(yuǎn)端腫脹，指〔趾〕末節(jié)須外露，便于觀察末梢循環(huán)。2四肢關(guān)節(jié)部位的包扎，應(yīng)注意固定于功能位，指〔趾〕間用油質(zhì)敷料隔開，防止形成并指畸形。3保持外敷料枯燥、清潔，燒傷早期滲液多，包扎敷料應(yīng)相對(duì)厚些；滲出少時(shí)，敷料可相對(duì)薄些，如有滲出應(yīng)及時(shí)更換。4定時(shí)翻身或協(xié)助患者更換體位，使包扎的創(chuàng)面交替受壓，防止包扎的創(chuàng)面因長(zhǎng)期受壓，影響局部蒸發(fā)，而致敷料濕透，引起感染。5被包扎的肢體應(yīng)抬高以促進(jìn)靜脈與淋巴的回流，減輕局部腫脹。抬高時(shí)應(yīng)在肢體下放置海綿墊，防止褥瘡發(fā)生。暴露創(chuàng)面的護(hù)理特殊部位燒傷是指頭、面、外耳、手、會(huì)陰等部位的燒傷。因這些部位的解剖、生理特點(diǎn)與其他部位不同，在護(hù)理方面有其特殊要求。

特殊部位燒傷的護(hù)理頭皮燒傷1.嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)重頭面部燒傷的患者注意高熱、嘔吐、腦水腫、急性胃擴(kuò)張等并發(fā)癥的觀察，在傷后48h內(nèi)應(yīng)禁食。

2.頭面部燒傷合并吸入性損傷的患者，應(yīng)注意呼吸道通暢，床邊應(yīng)備氣管切開包。48h后在生命體征穩(wěn)定的情況下可采用抬高床頭或半坐臥位，以利于水腫消退。3.面部燒傷早期可暴露療法，同時(shí)有頸部燒傷時(shí)，頸部應(yīng)予以過伸位，充分暴露頸部創(chuàng)面。4.保持面部創(chuàng)面清潔枯燥，可用消毒棉簽或紗布輕輕吸干滲出物。燒傷部位涉及頭發(fā)或接近發(fā)際者，頭發(fā)應(yīng)剃凈。

面部燒傷(1)眼瞼燒傷水腫嚴(yán)重使瞼結(jié)膜水腫，輕度外翻不能回納時(shí)，應(yīng)予以保護(hù)、可用抗生素眼膏或生理鹽水濕紗布覆蓋保護(hù)，俯臥位時(shí)眼部可暫時(shí)稍微加壓包扎。(2)經(jīng)常去除眼周圍創(chuàng)面的滲出物及眼分泌物按醫(yī)囑正確使用各種抗生素眼藥水、眼藥膏，防止感染。(3)眼瞼燒傷角膜暴露者，除經(jīng)常涂抗生素眼膏防止枯燥外，并用小塊雙層油紗布遮蓋，防止異物落入。(4)結(jié)合膜深度燒傷時(shí)，應(yīng)注意防止瞼球粘連，每日用消毒玻璃棒別離結(jié)膜囊2—3次。眼的燒傷護(hù)理外耳的護(hù)理(1)防止外耳受壓：仰臥時(shí)腦后用小枕頭，使耳郭懸空。側(cè)臥時(shí)睡在有孔的枕頭上。(2)保持外耳創(chuàng)面清潔枯燥，及時(shí)用無菌于棉簽去除積聚在耳郭內(nèi)的分泌物。(3)外耳道燒傷時(shí)要保持外耳道引流通暢，每日可先用碘伏溶液沖洗，輕輕拭干，必要時(shí)可置紗條引流。

(1)保持鼻腔清潔，去除鼻腔塵埃及癡皮，有分泌液流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)用棉簽吸干，過多時(shí)可用吸引器輕輕吸出。(2)面部燒傷同時(shí)伴有口唇及口腔粘膜燒傷時(shí)，要保持唇周局部創(chuàng)面枯燥及口唇濕潤(rùn)(用冷開水棉球濕潤(rùn))，進(jìn)餐宜用小湯匙防止損傷唇周創(chuàng)面及食物殘?jiān)廴緞?chuàng)面。每次進(jìn)食后需行口腔護(hù)理。

(3)經(jīng)常觀察口腔粘膜的情況，有潰瘍、真菌生長(zhǎng)時(shí)可局部涂藥或作口腔噴霧。(4)飲食以軟食為主，面部植皮早期的患者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)。

口鼻腔護(hù)理手燒傷的護(hù)理1.兩大腿外展，充分暴露會(huì)陰部創(chuàng)面，早期可保持枯燥防止感染，后期可防止臀溝兩側(cè)的粘連愈合。2.每次便后用溫鹽水沖洗清潔肛周后用吸水紗布拭干以保持清潔枯燥。3.大面積燒傷合并會(huì)陰燒傷的患者最好采用翻身床(小兒可臥人字形床)，使會(huì)陰暴露以便于大小便護(hù)理。

會(huì)陰部燒傷護(hù)理游離皮片移植皮片的愈合過程

植皮失敗的原因和預(yù)防

3防止生物敷料或移植皮片下感染創(chuàng)面感染的主要征象為：1〕皮片或生物敷料下積膿2〕創(chuàng)面出現(xiàn)異味3〕出現(xiàn)體溫增高或低體溫4〕心率異常增快5〕創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)翻身床的護(hù)理

使用翻身床的本卷須知：1大面積嚴(yán)重?zé)齻颊咴谛菘似谄椒€(wěn)度過48小時(shí)后即可使用翻身床。2第一次使用翻身床的患者，應(yīng)做好解釋工作，介紹使用翻身床的程序及可能出現(xiàn)的不適感覺，解除其顧慮，并說明翻身對(duì)燒傷治療的必要性。3使用翻身床前必須認(rèn)真仔細(xì)檢查翻身床的所有部件，確保其靈活、牢固和平安，方可使用。4翻身前后必須監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，觀察病情變化。5第一次翻身的患者必須有醫(yī)生在旁，觀察患者的神志、生命體征。首次俯臥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以30分鐘至1小時(shí)為宜。特別有面頸部水腫嚴(yán)重者，俯臥時(shí)間宜短，以20分鐘為宜，同時(shí)必須在床邊嚴(yán)密觀察病情。假設(shè)患者俯臥時(shí)病情平穩(wěn)，以后可逐漸延長(zhǎng)俯臥時(shí)間直至每2小時(shí)翻身一次。6有氣管切開的患者，翻身前應(yīng)檢查氣管是否通暢，氣管套管的系帶是否固定牢靠，并應(yīng)清理氣道內(nèi)的分泌物，吸凈痰液前方可翻身。仰臥時(shí)棉墊的毛邊