蘇州市立醫(yī)院潤達社區(qū)衛(wèi)生服務中心 趙宗權

蘇州市立醫(yī)院潤達社區(qū)衛(wèi)生效勞中心趙宗權全科學員對教學的需求2024/1/181趙宗權簡介：2024/1/182主要內容：1、全科學員全科思維培養(yǎng)方面教學需求2、全科學員在臨床實踐過程的教學需求3、社區(qū)實踐教學的需求4、全科學員需要提升科研技能、具有開展科學研究能力2024/1/183全科醫(yī)生全科思維培養(yǎng)方面教學需求42024/1/18基層醫(yī)療機構的工作性質所決定的。全科醫(yī)生承擔的工作包括根本醫(yī)療、根本公共衛(wèi)生效勞。

2024/1/185全科學員的帶教要有全科思維。2024/1/186〔1〕全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生分工不同。全科學員需要帶教老師時刻注意灌輸全科理念。從總體上促使全科醫(yī)師樹立全科醫(yī)學的思維理念，掌握全科醫(yī)學根本理論和根本原那么，加強全科醫(yī)師的臨床根本技能和社區(qū)綜合效勞能力的訓練，用創(chuàng)新思維去審視醫(yī)學領域的新情況2024/1/187〔3〕、需要帶教老師注意預防理念培養(yǎng)。2024/1/189全科學員在臨床實踐過程的教學需求2024/1/1810111、

崗前培訓很必要

讓全科學員對自己的職業(yè)生涯有一個大致的認識與了解。2024/1/18122、進科前集中授課培訓

進科前集中培訓很受益，把臨床知識先系統(tǒng)回憶穩(wěn)固一下，為進入臨床科室作準備，另外讓帶教老師和學員有了一個溝通。2024/1/18133、進入科室

進入各臨床科室，要有專門的帶教老師負責，有針對性制定實習方案，針對全科學員實際需求制定科室培訓方案。2024/1/18144、關于科室輪轉

重點是要教會全科學員本科室的學習方法、特點，培養(yǎng)全科醫(yī)生的自主學習的能力，以便以后能自己及時的充電學習。2024/1/18病例分析與討論能促進全科學員的較快掌握全科相關技能和思維

2024/1/1815全科學員積極參加科室的疑難病例討論、死亡病例討論、科室晨會的病情匯報2024/1/18165、全科學員在臨床實踐過程中：由于全科醫(yī)學是集預防、保健、醫(yī)療、健康教育、方案教育、康復六位一體的全科工作，與專科醫(yī)師的工作性質不完全一致的，所以對我們全科學員培訓的側重點也應有所不同。2024/1/1817〔1〕．培訓的技能全科醫(yī)生主要提供一般常見病、多發(fā)病和明確診斷的慢性疾病的醫(yī)療效勞，而不是疑難病癥的診治，應減少各?？埔呻y病的教學，著重培養(yǎng)全科醫(yī)生解決社區(qū)中常見病、多發(fā)病和主要健康問題的能力。2024/1/1818A、全科醫(yī)生不需要到達?？漆t(yī)生的深度和水平，但卻應該要求他們在常見問題上始終掌握最先進的知識和技能.例如超過24小時的房顫控制心室率、抗凝比轉復更重要，β受體阻滯劑應用于心衰患者的機理及原那么等，把這些先進的知識提煉出來，簡單明了的概括總結，使得全科醫(yī)生能很好的理解、掌握并能自如的應用臨床。2024/1/1819B、全科醫(yī)生提供的是第一線的效勞，充當根本醫(yī)療“守門人〞的角色，所以要教會我們全科學員如何判斷病情，學會何時需要轉院比學會治療更重要，在教學中多采用橫向分析法。例如一個胸痛患者可能會有什么疾病，首先應進行什么檢查、處理，什么情況下需要轉院治療，而不象培養(yǎng)專科醫(yī)生一樣，需強調不穩(wěn)定心絞痛是何表現(xiàn)，低危、高危患者應如何處理等2024/1/18202024/1/1821因此，在教學過程中需轉變觀念和思維方式，掌握好教學內容的尺度和方法，指導全科醫(yī)生掌握范圍寬而淺的臨床技能，而不是窄而深的知識，使他們在社區(qū)實踐中能學有所用。2024/1/1822〔2〕、工作的重點?？漆t(yī)生的教學主要是針對疾病的治療，對預防關注較少，而且是籠統(tǒng)教授心臟病患者應該進行一、二、三級預防，戒煙、減輕體重、適量運動等，但全科醫(yī)學除提供根本醫(yī)療外，更為重要的一項工作是提供預防保健，故教學時需指導全科醫(yī)生掌握如何進行健康教育，這些知識不能像?？平虒W那樣泛泛的講，而是要教授具體實施的方法，如心衰患者在院外很重要的一點是監(jiān)測體重，全科醫(yī)生要學會具體的測量方法(晨起空腹、排尿后、相同的衣著等)，還有如糖尿病飲食的能量計算、如何真正做到戒煙、何為適量運動等。使全科醫(yī)生能在社區(qū)利用所學知識進行講課、宣教，切實地指導患者防止有害誘發(fā)因素，提高患者對疾病的認識、預防，到達減少住院次數(shù)、降低病死率和減少醫(yī)療開支的目的。2024/1/18236、心理局部隨著社區(qū)衛(wèi)生效勞的不斷開展，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生效勞、全科醫(yī)生認可的程度也在不斷增加，伴隨著的將是精神/心理問題及社會問題逐漸增多2024/1/1824全科醫(yī)生需要三維的思維去思考問題，其中一維就是心理問題。我們需要面對各種各樣的心理問題：更年期的心理問題、青少年的成長伴隨的心理問題、中年人生活工作壓力帶來的心理問題、老年人的抑郁問題等等，均是我們全科醫(yī)生所要處理的心理問題。心理學知識對全科醫(yī)生來說，必不可少。2024/1/1825一個訓練合格的全科醫(yī)生對篩檢方法掌握良好，而且可以對精神/心理問題做出初步診斷，除了為精神疾病患者提供適當?shù)霓D診之外，還可以在社區(qū)層面為社區(qū)精神/心理的患者提供良好的治療和康復效勞。2024/1/1826控制穩(wěn)定的抑郁癥患者，一般可以在社區(qū)和家庭中得到逐漸康復。這就要求全科醫(yī)生在社區(qū)中接診患者時，不僅要了解患者所患疾病的種類、區(qū)別是軀體疾病所致的相關病癥還是抑郁問題所導致，對精神轅心理問題給予真正的關注。精神/心理問題雖然是?？萍膊?，但基層醫(yī)療中很常見，全科醫(yī)生必須了解該病的轉診指征和治療原那么。2024/1/1827應通過適當?shù)呐嘤栃问教岣呷漆t(yī)生對社區(qū)常見抑郁、焦慮等精神/心理問題的防治、篩檢、轉診、隨訪等工作能力；培訓內容上應集中在精神疾病篩檢工具或量表、病癥的早期識別、轉診指征、社區(qū)管理標準等，增加案例教學、門診教學和案例討論，適當減少理論學時。2024/1/1828通過參加心理學的相關培訓，我們全科醫(yī)生能更好地發(fā)現(xiàn)、識別、判斷、處理臨床培訓和社區(qū)實踐過程中遇到的住院病人或急、門診病人的心理醫(yī)學問題或心理障礙，盡可能最大限度地保障社區(qū)居民的心身健康，更全面的滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生效勞需求。2024/1/1829通過培訓和學習，能夠及時鑒別心理問題的類別，能判斷轉診的指針。2024/1/1830以多側重老年抑郁、情感障礙的診斷、治療、心理疏導，屬于心身疾病范疇如高血壓、糖尿病、冠心病的心理治療及疏導為主，社區(qū)醫(yī)生很需要掌握這方面的技能。2024/1/18317、加強居民出院后的管理能力的培養(yǎng)。2024/1/1832社區(qū)實踐教學的需求2024/1/18332024/1/1834國家基本公共衛(wèi)生服務項目一覽表(2013年）序號類別服務對象項目及內容一建立居民健康檔案#轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上非戶籍居民1.建立健康檔案2.健康檔案維護管理二健康教育轄區(qū)內居民1.提供健康教育資料2.設置健康教育宣傳欄3.開展公眾健康咨詢服務4.舉辦健康知識講座5.開展個體化健康教育三預防接種*轄區(qū)內0～6歲兒童和其他重點人群1.預防接種管理2.預防接種3.疑似預防接種異常反應處理四兒童健康管理轄區(qū)內居住的0～6歲兒童1.新生兒家庭訪視2.新生兒滿月健康管理3.嬰幼兒健康管理4.學齡前兒童健康管理五孕產(chǎn)婦健康管理轄區(qū)內居住的孕產(chǎn)婦1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.產(chǎn)后訪視5.產(chǎn)后42天健康檢查六老年人健康管理#轄區(qū)內65歲及以上常住居民1.生活方式和健康狀況評估2.體格檢查3.輔助檢查4.健康指導七慢性病患者健康管理（高血壓）#轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿?。?轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢八重性精神疾病患者管理*轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.隨訪評估和分類干預3.健康體檢九傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理*轄區(qū)內服務人口1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險管理2.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和登記3.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告4.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理十中醫(yī)藥健康管理&轄區(qū)內65歲及以上常住居民和0～36個月兒童1.老年人中醫(yī)體質辨識2.兒童中醫(yī)調養(yǎng)十一衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管*轄區(qū)內居民1.食品安全信息報告2.職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導3.飲用水衛(wèi)生安全巡查4.學校衛(wèi)生服務5.非法行醫(yī)和非法采供血信息報告注：2013年起，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費由25元增加到30元。#表示新增經(jīng)費用于提高服務覆蓋面的項目；*表示新增經(jīng)費用于提高服務保障水平的項目；&表示新增加的服務類別。2024/1/18351、強化社區(qū)實踐的重要性：2024/1/1836〔1〕、社區(qū)是全科醫(yī)生的肥沃的土壤，是全科醫(yī)生成長、實現(xiàn)自身價值的地方。不加強社區(qū)實踐，一味的去講臨床疾病的治療，處理了多少疾病，處理了多少疑難雜癥，這樣培訓出來的全科學員不會適應社區(qū)衛(wèi)生效勞的需求2024/1/1837〔2〕、社區(qū)實踐中，要讓我們全科學員端正態(tài)度，認識到社區(qū)實踐的重要性。2024/1/18382、加強社區(qū)實踐的管理2024/1/1839〔1〕合理分配社區(qū)實踐時間。因為社區(qū)的特殊性，不像醫(yī)院分科細致，不能簡單的按照醫(yī)療組、公衛(wèi)組、檢驗組等功能科室分配社區(qū)實踐時間。如果按照全科團隊的模式，一個全科培訓學員跟著一個全科團隊參與社區(qū)實踐可能是最正確選擇。2024/1/1840〔2〕、在社區(qū)實踐，要積極引導全科學員將全科理論運用于實踐。2024/1/1841〔3〕、社區(qū)帶教的過程中要發(fā)揮全科學員的主觀能動性，發(fā)揮社區(qū)主人翁的精神。2024/1/1842〔4〕在處理實際問題的時候，引導全科學員思考解決問題的方法。2024/1/1843〔5〕、在社區(qū)實踐的時候，要讓全科學員去體驗社區(qū)的管理模式。全科團隊效勞。家庭醫(yī)生的實踐。家庭病床的管理。慢性病的管理。全科門診。2024/1/1844〔6〕、強化社區(qū)實踐的考核。給全科學員足夠的思考空間。SOAP書寫健康教育社區(qū)診斷2024/1/18453、全科醫(yī)療讓全科學員體驗全科醫(yī)療門診。意識到全科門診與?？崎T診的區(qū)別，以及全科門診的意義！掌握基層醫(yī)療的原那么應用在全人醫(yī)療的原那么應用在周全醫(yī)療里的原那么應用在日常生活里的原那么462024/1/1847生物—心理—社會三維診療模式在根本醫(yī)療中的應用，目前需要在社區(qū)帶教環(huán)境下整合完成2024/1/18這三局部的結合，在對一個病人診療的全過程中表達，這是基層醫(yī)生教學的需求，要了解應診的九大任務?！?〕、了解應診的目的〔2〕、明白求診的主要問題〔3〕、探求患者患病的經(jīng)驗和處境〔4〕、為患者的健康問題作出一個正確地診斷〔5〕、治療求診的主要問題2024/1/184849〔6〕、考慮其他的健康問題〔7〕、促進醫(yī)生與病人的關系〔8〕、適當分配時間〔9〕、正確記錄病歷2024/1/1850

應診技巧必須的技巧成功的條件對應診技巧的評估

2024/1/184、在社區(qū)實踐要能掌握慢性病管理的相關技能。熟悉和掌握慢性病管理模式和流程，常見慢性病管理的標準、隨訪細那么。2024/1/1851〔1〕、重點是讓我們全科學員去理解和熟悉慢性病的管理流程。2024/1/1852高血壓患者健康管理效勞標準

效勞流程-高血壓患者隨訪流程圖2024/1/1853〔2〕社區(qū)慢性病分級管理內容2024/1/1854〔3〕、慢性病的分級管理—管理級別確實定與調整2024/1/1855〔4〕慢性病管理的非藥物治療2024/1/1856管理案例患者徐某，男，70歲，高血壓11年，不規(guī)那么服用降壓0號，近一周未服藥。此次因頭暈而來就診。2年前心超提示左心室肥厚，此后沒有再進行過心臟檢查。有高血壓家族史，父親死于心肌梗死。吸煙，高鹽飲食，缺乏體力活動。體征：血壓175/86mmHg，心率70次/分鐘，身高172cm，體重80Kg，BMI=27.04kg/m2，第一心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音。腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音，雙下肢無浮腫。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。血脂：LDL-C：4.7mmol/L,HDL-C：0.92mmol/L，TC:6.5mmol/L，TG:2.3mmol/L，靜脈空腹血糖：10.2mmol/L，HbA1C:6.7%。心電圖檢查：竇性心律，70次/分鐘，T波改變，左室高電壓。頸動脈超聲提示雙側頸動脈粥樣硬化。2024/1/1857第一次就診：1、查詢居民的健康檔案，未建檔的完成建檔。2、詢問病史及體格檢查3、實驗室檢查：尿常規(guī)；尿A/C；血糖、血脂、肝腎功能、血電解質、血尿酸、肌酶、心電圖、根據(jù)病情，必要時胸片、眼底檢查、超生心動圖、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM，動態(tài)心電圖、頸動脈內膜中層厚度〔IMT〕.4、初步診斷，擬定診療方案，根據(jù)病情選擇適宜的藥物5、向居民交代本卷須知、非藥物治療的方案，預約復診時間。6、完成病歷書寫，記錄健康檔案，填寫隨訪表2024/1/1858第二次就診：1、查閱健康檔案2、評估輔助檢查的結果，復查血壓、脈搏，了解治療效果及居民的服藥后的不良反響。3、進行高血壓的分級、危險分層評估4、根據(jù)病情調整診療方案，對相關危險因素給予必要的藥物治療，明確下一步的診療方案和隨訪管理方案。5、書寫復診病歷，填寫隨訪表，記錄健康檔案。6、交代復診的時間，進行相關健康教育，2024/1/1859第三次就診：1、查閱居民健康檔案，監(jiān)測血壓、脈搏，評估治療的效果。2、血壓控制滿意，維持目前治療，隨訪3、規(guī)律服藥血壓控制仍然不滿意的，轉診上級醫(yī)院治療4、交代本卷須知、主動隨訪5、健康教育6、記錄健康檔案。2024/1/1860高血壓患者的社區(qū)健康管理內容〔1〕評估一、詢問一般情況和近期病癥；詢問有無頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項發(fā)硬等。二、詢問并存的臨床狀況：1、心腦血管疾?。河袩o肢體運動和感覺障礙、言語不清、失語等。2、心臟疾病：有無胸悶、氣短及心前區(qū)疼痛等。3、腎臟疾?。河袩o腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。4、血管疾?。河袩o胸腹劇烈撕裂痛、肢體發(fā)冷疼痛、間隙性跛行等。5、眼部疾病：有無視力模糊、眼部充血、球結膜出血三、詢問生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等。四、一般體格檢查：測量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查工程：1、尿常規(guī)；尿A/C2、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質、血尿酸、肌酶3、心電圖根據(jù)病情，必要時胸片、眼底檢查、超生心動圖、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測ABPM，動態(tài)心電圖、頸動脈內膜中層厚度〔IMT〕.六、檢查與判斷有無危險情況：如高血壓急癥、新發(fā)言語或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶譜異常、嚴重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴重低鉀血癥等。檢查有無其他疾病。七、綜合以上分析，對高血壓進行分級及危險因素評估。〔2〕根據(jù)評估對高血壓患者進行分級管理。〔3〕為居民建立健康檔案以及高血壓檔案，并預約隨訪時間。〔4〕進行行為生活方式指導、用藥指導，健康教育等。3、控制標準：一般人群目標值<140/90mmHg，糖尿病或者慢性腎臟病合并高血壓患者<130/80mmHg,65歲以上老年人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。4、住院及轉診標準高血壓患者經(jīng)合理治療后，如血壓仍下降不明顯，應考慮為難治性高血壓或繼發(fā)性高血壓，可將病人轉診到上級醫(yī)院進一步診治。高血壓病人假設出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全、心絞痛、腦血管病變等重要臟器損害，及出現(xiàn)高血壓急癥時，及時送到上級醫(yī)院。經(jīng)上級醫(yī)院明確診斷或者去除繼發(fā)性因素者，大局部可參照上級醫(yī)院降壓方案在社區(qū)衛(wèi)生效勞機構長期隨訪。2024/1/18612024/1/1862健康管理的重要基地和平臺在社區(qū)。全科醫(yī)生應培養(yǎng)健康管理理念。成為健康管理師型全科醫(yī)生以適應社區(qū)居民的健康需求。評估居民的健康狀況、建立健康檔案、進行健康指導、定期隨訪管理與評估等。2024/1/1863全科醫(yī)生的應診模式和任務應當確認并處理居民現(xiàn)患問題、對慢性活動性問題進行處理、除了根據(jù)需要提供預防性照顧以及改善患者的就醫(yī)和遵醫(yī)行為，還需要對居民健康進行全方位連續(xù)性管理。2024/1/1864對全科醫(yī)生進行健康管理培訓的重要意義2024/1/18653、完善社區(qū)衛(wèi)生效勞功能的需要健康管理通過健康信息監(jiān)測、健康檔案建立、健康風險評估、健康干預等系統(tǒng)工程，使社區(qū)衛(wèi)生效勞真正將預防保健、健康教育和慢性病防治與管理結合到一起，能改變目前社區(qū)以“醫(yī)療〞為主要內容的現(xiàn)狀，充分發(fā)揮“六位一體〞的功能2024/1/18664、全科醫(yī)生素質要求的需要全科醫(yī)生能夠為病人個體及其家庭成員以及社區(qū)居民提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟有效、全方位負責式的健康管理。其效勞對象涵蓋不同性別、年齡的人，其效勞內容涉及生理、心理、社會各層面的健康問題；能在所有與健康相關的問題上，為每個效勞對象當好健康代理人。未來的全科醫(yī)師首先必須是健康管理師，他們需要的是在“健康管理〞理念的指導下開展臨床工作。2024/1/1867686、健康教育健康教育技能怎樣在社區(qū)操作社區(qū)診斷找到主要衛(wèi)生問題優(yōu)先干預怎樣實際操作〔全人群〕健康指導，慢性病患者的飲食、運動心理指導2024/1/18697、雙向轉診指標的掌握〔三級醫(yī)院完成〕轉回