急危重疾病護(hù)理常規(guī)2023版

急危重疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)心肺復(fù)蘇急救護(hù)理

第二節(jié)休克患者急救護(hù)理

第三節(jié)心力衰竭護(hù)理

第四節(jié)昏迷護(hù)理

第五節(jié)呼吸衰竭護(hù)理

第六節(jié)肝衰竭護(hù)理

第七節(jié)急性心肌梗死護(hù)理

第八節(jié)急性腎功能衰竭護(hù)理

第九節(jié)多器官功障礙綜合征護(hù)理

第十節(jié)咯血護(hù)理

第十一節(jié)上消化道大出血護(hù)理

第十二節(jié)重癥支氣管哮喘護(hù)理

第十三節(jié)甲亢危象護(hù)理

第十四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理

第十五節(jié)脊柱骨折并脊髓損傷護(hù)理

第十六節(jié)急性重癥膽管炎護(hù)理

第十七節(jié)羊水栓塞護(hù)理

第十八節(jié)全麻術(shù)后護(hù)理

第十九節(jié)急性創(chuàng)傷急救護(hù)理

第二十節(jié)胸痛護(hù)理

第二十一節(jié)急性中毒急救護(hù)理

第二十二節(jié)災(zāi)害事件急救護(hù)理

急危重疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)心肺復(fù)蘇急救護(hù)理

心肺復(fù)蘇是研究心跳、呼吸驟停后，因缺血缺氧致機(jī)體細(xì)胞

組織器官衰竭的發(fā)生機(jī)制和阻斷其逆轉(zhuǎn)及發(fā)展過程的方法。目的

在于保護(hù)心、肺、腦等重要器官并盡快恢復(fù)自主循環(huán)，自主呼吸。

一、護(hù)理問題

1.組織灌注改變與循環(huán)驟停有關(guān)。

2.不能維持自主呼吸與心臟驟停有關(guān)。

3.急性意識障礙與心臟驟停導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

有關(guān)。

4.清除呼吸道無效與分泌物黏稠，呼吸驟停不能排除有

關(guān)。

二、急救護(hù)理措施

1.發(fā)現(xiàn)患者突然意識喪失，立即呼救其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助搶救

2.即將患者擺復(fù)蘇體位，判斷頸動動消失，立即行胸外

按壓30次，頻率大于100次J分,開放氣道，人工呼吸2次，連續(xù)5

個循環(huán)。比例30:2。

3.對于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實施有效的非同步直流電除顫。

4.快速建立心電監(jiān)護(hù)及兩條靜脈通路，必要時中心靜脈置管。

■455?

5.準(zhǔn)確及時執(zhí)行各種搶救醫(yī)囑。

6.及時書寫搶救記錄：生命體征、病情變化、出入量、搶救用

藥、搶救措施等。

三、復(fù)蘇后的護(hù)理措施

1.密切監(jiān)測生命體征變化。

2.維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：密切觀察脈搏、心率、血壓、末梢循

環(huán)及尿量的變化。

3.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理：注意呼吸道濕化和清除

呼吸道分泌物。對應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)

測和記錄，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫、皮下氣腫、

通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥

的發(fā)生。

5.保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。

6.定期監(jiān)測動脈血氣、水電解質(zhì)平衡。

7.復(fù)蘇后根據(jù)醫(yī)囑給予亞低溫治療。

第二節(jié)休克患者急救護(hù)理

休克是指在各種強(qiáng)烈致病因素（包括心力衰竭、出血、脫水、

過敏、嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等）作用下，引起有效循環(huán)血量的急劇減

少，導(dǎo)致機(jī)體組織灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。

一、護(hù)理問題

1.循環(huán)血容量減少與體液或血液流失所引起的低血容量

有關(guān)。

2.心排血量減少與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心

?456?

血量減少有關(guān)。

3.組織灌注不足與心排血量減少有關(guān)。

二、急救護(hù)理措施

1.體位患者去枕平臥，腿部抬高30°,以利最大血流量流入

腦組織，心衰患者取半臥位。

2.迅速建立兩條靜脈通路或中心靜脈置管。便于搶救用藥，便

于監(jiān)測CVPo

3.供氧與保持呼吸道通暢采取高流量或面罩給氧，必要

時行機(jī)械通氣，及時吸凈呼吸道分泌物，頭偏向一狽I，確保呼吸道

通暢。

4.疼痛控制休克患者常有疼痛，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥

物。

5.專人護(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，詳細(xì)記

錄病情及用藥后的效果。

6.注意保溫適當(dāng)加蓋棉被，高熱患者可采用物理降溫措

施，減低機(jī)體對氧的消耗，避免因藥物降溫引起出汗過多而加重

休克。

7.注意安全休克患者常處于興奮、煩躁狀態(tài)，應(yīng)防墜床、防

管道脫落，正確使用約束帶，妥善固定各種管道，采用護(hù)欄等保護(hù)

性措施，防因躁動致各種意外傷害。

8.應(yīng)用血管活性藥物遵醫(yī)囑合理使用血管活性藥物，并

嚴(yán)密觀察血壓及尿量的變化。

9.加強(qiáng)生命體征的觀察嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識、血壓、心

率、心律及呼吸、尿量、比重、酸堿度、血氣變化，以及時發(fā)現(xiàn)

病情變化及時處理。

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10.注意心理護(hù)理對神志清醒患者應(yīng)給予安慰，盡量保持患

者情緒穩(wěn)定。

11.病因護(hù)理各種類型休克應(yīng)按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。

第三節(jié)心力衰竭護(hù)理

心力衰竭是指在靜脈血液回流正常情況下心肌的收縮力減

弱或舒張功能障礙，心排血量減少，不能滿足機(jī)體組織細(xì)胞代謝

需要，同時靜脈血液回流受阻，靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)灌注不足，引

發(fā)血流動力學(xué)、神經(jīng)體液的變化，從而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征

O

一、主要護(hù)理問題

1.活動無耐力與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、全身水腫、營

養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。

3.有電解質(zhì)紊亂的危險與使用利尿劑有關(guān)。

4.有洋地黃類藥物中毒的危險與長期使用洋地黃制劑及

電解質(zhì)紊亂有

關(guān)。

5.知識缺乏與特定信息來源受限有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

環(huán)境安靜舒適，避免不良刺激；保持空氣新鮮，每天通風(fēng)2

次，每次30min,冬天注意保暖，防止著涼。

（二）活動與休息

臥床休息，半坐臥位；急性心衰時，協(xié)助患者取坐位，雙腿

-458?

下垂，限制活動，減輕心臟負(fù)荷。

（三）飲食護(hù)理

低鹽（每日食鹽攝入量限制在2.5~5.0g）、低脂、易消化、高維

生素、高纖維素飲食，少量多餐，不宜過飽。

（四）用藥護(hù)理

應(yīng)用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應(yīng),每次給藥前詢

問有無惡心、嘔吐、頭暈、視力模糊、黃綠視等，心率低于60次

/分或有嚴(yán)重胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)時，應(yīng)停藥并通知醫(yī)師，不可

輕易加量或減量。

（五）病情觀察

密切觀察病情，尤其是生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電、血

壓、血氧監(jiān)測，并做好記錄。

（六）癥狀護(hù)理

1.呼吸困難：取半臥位，吸氧（2~3L/min）。如發(fā)生急性肺

水腫應(yīng)給予端坐位，兩腿下垂，減少回心血量，減輕肺水腫，高

流量吸氧（6~8L/min）,濕化瓶內(nèi)加入20%~30%的酒精。

2.水腫：評估患者水腫的情況，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每

日液體攝入量應(yīng)小于1500ml,同時嚴(yán)格控制輸液速度。

3.對于長期臥床的患者，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪整潔，防止

壓瘡發(fā)生

（七）心理護(hù)理

心衰患者反復(fù)發(fā)作，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、煩躁等

不良心理，護(hù)士應(yīng)注重患者的心理變化，建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)

心體貼患者，及時給予疏導(dǎo)，幫助患者克服不良心理。

（八）健康指導(dǎo)

?459?

1.注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素。

2.按時服藥，定期復(fù)診。

3.保持大便通暢，囑其排便時勿用力，必要時給予緩瀉劑。

4.病情穩(wěn)定后鼓勵患者自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓

形成。

第四節(jié)昏迷護(hù)理

昏迷是意識障礙最嚴(yán)重的階段，指患者生命體征存在，覺醒

能力障礙及意識活動喪失，對外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)在活動毫無感知，對

內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失，不能做出有意識的反應(yīng)。

一、主要護(hù)理問題

1.低效性呼吸形態(tài)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與意識狀態(tài)不清無法自行將呼吸道分

泌物排出有關(guān)。3.腦組織灌流改變與頭部病變有關(guān)。

4.有失用綜合征的危險與意識水平改變不能改變活動有

關(guān)。

5.潛在危險性皮膚完整性受損與患者無法自行翻身有關(guān)。

二、急救護(hù)理措施

1.評估昏迷程度格拉斯哥昏迷分級(Glassgow

comascale,GCS)計分法。

2.密切觀察病情變化觀察血壓、脈搏、呼吸及瞳孔大小、對

光反射、經(jīng)常呼喚患者，以了解意識情況。

3.并發(fā)癥預(yù)防

(1)預(yù)防意外損傷躁動不安者，應(yīng)加床欄，必要時應(yīng)用保

護(hù)帶，以防墜床。用熱水袋時嚴(yán)防燙傷，有痙攣抽搐時應(yīng)用牙

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墊以防墜舌咬傷。如有活動義齒，應(yīng)摘除，以防誤入氣管，經(jīng)常

修剪指甲，以防抓傷。

(2)預(yù)防肺炎定時翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以

吸痰?；颊哐雠P時，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一M床頭抬高30°,及時清除口鼻

分泌物。注意保暖，避免受涼。

(3)預(yù)防口腔炎根據(jù)口腔情況選擇漱口液，每天口腔

護(hù)理1~2次。

(4)預(yù)防角膜損傷患者眼瞼不能閉合時，應(yīng)涂以抗生

素軟膏，加蓋濕紗布，經(jīng)常保持濕潤及清潔。

(5)預(yù)防壓瘡保持皮膚清潔干燥，定時翻身、拍背、

按摩。

4.飲食護(hù)理給予高營養(yǎng)飲食不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予鼻

飼。三天未解大便者，可按醫(yī)囑給予緩瀉劑或小量不保留灌腸。

第五節(jié)呼吸衰竭護(hù)理

呼吸衰竭是各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙引起動脈血氧

分壓(PaOj降低，伴有或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCOj

增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。

一、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與氣管插管不能咳痰有關(guān)。

3.生活自理能力缺陷與長期臥床或氣管插管有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

5.活動無耐力與疾病致體力下降有關(guān)。

6.焦慮/恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

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7.便秘與長期臥床致腸蠕動減慢有關(guān)。

8.語言溝通障礙與氣管插管致失音有關(guān)。

9.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)。

10.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，上消化道出血。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

環(huán)境安靜、整潔、舒適、限制探視，減少交叉感染病。

（二）臥位、休息與活動

1.急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息，并保持舒適的體位，如半臥

位或坐位有利于呼吸。

2.慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動。

（三）飲食護(hù)理

予營養(yǎng)豐富、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。原則上少食多餐，不

能進(jìn)食者，給予鼻飼，以保證足夠熱量及水的攝入。做好口腔護(hù)

理。

（四）用藥護(hù)理

觀察藥物副作用：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面

色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞強(qiáng)烈

興奮后轉(zhuǎn)入抑制，應(yīng)減藥或停藥。

（五）病情觀察

1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、尿量變化。觀察病人呼吸速率、深

度、規(guī)律、胸廓起伏是否一致。準(zhǔn)確記錄出入量。

2.觀察缺氧改善情況，觀察唇、指甲有無發(fā)納，采取不同的給

氧方式。爭取短時間內(nèi)氧分壓高于50imnHg,氧飽和度大于80%以

上。

?462?

3.保持呼吸道通暢神清患者指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，必要時

給予霧化、拍背、吸痰；鼓勵多飲水。

(六)癥狀護(hù)理

1.糾正酸中毒使用5%碳酸氫鈉時，注意病人有無二氧化碳

潴留表現(xiàn)。

2.糾正肺水腫應(yīng)用脫水劑、利尿劑，并注意觀察療效。

心功能不全時，靜脈點滴不宜過快、過多。

3.病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。備好

搶救物品、藥品：如氣管切開包、吸痰器、呼吸興奮劑。

4.機(jī)械通氣的護(hù)理

(1)熟悉掌握呼吸器操作流程及故障處理。

(2)嚴(yán)密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便

適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比；②觀察病人有無自主呼

吸與呼吸器是否同步。注意有無通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁

不安及管道銜接處是否漏氣；③監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、

神志、瞳孔的變化。

(3)保持呼吸道通暢，掌握適宜的濃度，及時吸痰，防止痰栓

形成，注意防止套囊脫落。

(4)預(yù)防并發(fā)癥：

①注意呼吸道濕化，防止異物阻塞引起窒息。

②注意血氣及電解質(zhì)的變化，防止缺氧、低血壓、休克的發(fā)

生。

(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

(七)心理護(hù)理

給予患者及家屬心理安慰，介紹疾病相關(guān)知識，取得配合。

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（八）健康指導(dǎo)

1.生活規(guī)律；注意休息；戒煙，戒酒；少去人多的地方。

2.堅持呼吸功能鍛煉，改善肺功能。

3.加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食

第六節(jié)肝衰竭護(hù)理

肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而

出現(xiàn)的臨床綜合征，簡稱肝衰竭。

一、護(hù)理問題

1.活動無耐力與肝功能減退大量腹水有關(guān)。

2.體液過多與肝功能下降，門靜脈高壓引起水鈉潴留有

關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能減退，門靜脈高壓

引起食欲減退、消化和吸收功能有關(guān)。

4.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干

燥及長期臥床有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥感染、肝性腦病、肝腎綜合征

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

病室環(huán)境安靜、空氣新鮮，室內(nèi)定期消毒，防止院內(nèi)感染的

姓。

（二）體位、休息與活動

1.照顧患者的飲食起居，腹水者取半臥位。

2.絕對臥床休息。

（三）飲食護(hù)理

-464?

1.給予低脂、高熱量、低鹽、清淡易消化的食物，戒煙酒，忌

辛辣刺激性食物，避免進(jìn)食高蛋白飲食。

2.有腹水和腎功能不全患者應(yīng)控制鈉鹽攝入量，有肝性腦病先

兆者，忌食高蛋白食物，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血

者應(yīng)禁食。

（四）病情觀察

1.生命體征的觀察：嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。如血壓

升高伴頭痛，可提示腦水腫，應(yīng)盡早做出處理，以降低顱壓。對

患者的性格改變和行為異常應(yīng)予以重視并密切觀察，協(xié)助醫(yī)師

及早處理以控制病情變化。

2.觀察患者皮膚、鞏膜黃染程度和尿色深淺的變化，注意酶膽

分離的情況，如出現(xiàn)食欲不振、乏力、高度腹脹、睡眠顛倒、頑

固性呃逆，提示病情加重，應(yīng)盡早采取治療措施。

（五）癥狀護(hù)理

1.腹水每天測腹圍、每周測體重，準(zhǔn)確記錄24小時液體出

入量，以便動態(tài)觀察腹水消長情況，定期測血電解質(zhì)，維持水電

解質(zhì)平衡，如出現(xiàn)少尿、無尿癥狀，應(yīng)防止肝腎綜合征的發(fā)生。

2.對肝昏迷患者，護(hù)士要加強(qiáng)看護(hù)，力口強(qiáng)安全防護(hù)措施，如用床

欄，約束。

3.患者如有皮膚淤斑、齒齦出血、鼻出血等，提示凝血機(jī)制差

，如患者有胃部熱感、惡心等癥狀，則提示有上消化道出血的可

能，應(yīng)盡早做好搶救準(zhǔn)備工作。

4.腸內(nèi)積血灌腸可清除腸內(nèi)積血，使腸內(nèi)保持酸性環(huán)境，減

少氨的產(chǎn)生和吸收，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，用37~38°C的溫水

100ml加食醋50ml灌腸，每日1~2次，或乳果糖500ml+溫水

■465?

500ml保留灌腸（肝性腦病者禁用肥皂水灌腸），使血氨降低。

5.并發(fā)癥的護(hù)理患者免疫功能低下，容易合并感染，特別

是肺部和腹腔感染，需密切觀察病情。意識清楚者，督促其早晚

刷牙、飯后漱口。昏迷者給予每日兩次正規(guī)口腔護(hù)理，保持皮膚

清潔、干燥，及時更換床單及衣褲，保持床單位清潔舒適，定時

翻身拍背，防止壓瘡及肺部感染的發(fā)生。黃疸較深、瘙癢嚴(yán)重者

,可給予抗組胺藥物，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者溫水擦身、剪短指甲

,避免抓破皮膚，引起感染。

（六）心理護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理，積極對癥治療，盡可能幫助患者提高生活質(zhì)

量，指導(dǎo)患者保持安靜，保持樂觀情緒，消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝

疾病的信心，以最佳心理狀態(tài)配合治療。

（七）健康指導(dǎo)

1.針對患者可能發(fā)生肝衰竭的原因，給予針對性的的預(yù)防指導(dǎo)

O

2.指導(dǎo)患者注意飲食，限制動物性蛋白質(zhì)的攝入。

3.指導(dǎo)患者保持大便通暢，每日1~2次。

4.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

第七節(jié)急性心肌梗死護(hù)理

是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或

中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性

壞死。

一、主要護(hù)理問題

1.疼痛與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)。

-466?

2.自理能力缺陷與醫(yī)療限制，心肌缺血、缺氧有關(guān)。

3.知識缺乏與特定信息來源受限有關(guān)。

4.焦慮與對自身疾病不了解，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

5.有便秘的危險與急性心肌梗死后絕對臥床、進(jìn)食減少、不

習(xí)慣床上排便有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥猝死、心源性休克、心律失常。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫濕度適宜，避免噪音。

（二）休息與活動

急性期絕對臥床休息，采取平臥位或半坐臥位，協(xié)助患者進(jìn)食

、排便、洗漱、翻身等活動，限制探視。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h

后患者可坐床邊椅；5~7天后可病室內(nèi)行走。若有并發(fā)癥適當(dāng)延

長臥床時間?；顒舆^程中應(yīng)監(jiān)測心率、血壓、心電圖的變化，若出

現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、心律失常等情況應(yīng)立即停止活動。

（三）飲食護(hù)理

最初1~3天以半流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為低鹽、低膽固

醇、低脂飲食。飲食要清淡、易消化、產(chǎn)氣少、含適量維生素和

纖維素，需少量多餐，一定要避免過飽。

（四）用藥護(hù)理

1.使用抗凝藥物的護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗凝藥物的治療，

使用中注意保護(hù)血管。觀察皮膚黏膜及牙齦有無出血、黑便、血

尿等出血傾向，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。

2.溶栓藥物應(yīng)按要求在30min內(nèi)滴完，溶栓后要定時抽查心肌

酶，做床旁心電圖，注意觀察溶栓的效果，溶栓的有效指征為

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胸痛的緩解，酶峰值提前出現(xiàn),ST段下降，心肌再灌注的心律失常

。注意溶栓后的并發(fā)癥。

(五)病情觀察

1.持續(xù)低流量吸氧2~3L/min。

2.監(jiān)測生命體征變化：持續(xù)心電、血壓、血氧飽和監(jiān)測，定

時檢測心電圖及心肌酶變化。新入院患者第一次應(yīng)常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)

的心電圖，以便以后復(fù)查心電圖。

(六)癥狀護(hù)理

1.胸痛

(1)心肌梗死患者多發(fā)病突然，并伴有劇烈疼痛、壓榨感，

要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間。疼痛時要盡快止痛，同時密

切觀察呼吸、面色的變化，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。

(2)溶栓療法和急診PTCA是解除疼痛最根本的方法，對有

適應(yīng)癥的患者，應(yīng)配合醫(yī)生積極做好各項準(zhǔn)備工作。

2.心力衰竭控制輸液速度和液體總量，24小時液體總量建

議不超過1500ml,過量及過速輸液可致心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致肺水

腫，加重患者病情。持續(xù)吸氧(2~3L/min)。

3.保持大便通暢，嚴(yán)防便秘。

4.協(xié)助患者做好生活護(hù)理、肢體活動鍛煉和皮膚護(hù)理，防止下

肢靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥。

(七)心理護(hù)理

疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾

病的信心，緩解患者恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員工作應(yīng)緊張有序，將監(jiān)

護(hù)儀的報警聲盡量調(diào)低，以免影響患者休息，減少不必要心理負(fù)

擔(dān)。

-468?

（八）健康指導(dǎo)

1.注意休息，保持心情愉快，避免過度緊張及激動。根據(jù)氣候

及時增減衣服，避免著涼感冒。

2.飲食應(yīng)低鹽、低0旨，少量多餐，多吃獻(xiàn)水果，同時要保持大

便通暢，必要時服用緩瀉劑，戒煙酒。

3.根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，做到循序漸進(jìn)，以不出現(xiàn)任

何不適為限。

4.按時服藥，定期門診隨診。平時隨身攜帶硝酸甘油等藥物，如

有不適及時到門診就診。

第八節(jié)急性腎功能衰竭護(hù)理

急性腎衰竭（ARF）是多種原因引起的短時間內(nèi)（數(shù)小時

至數(shù)周）腎功能急劇惡化，引起急性少尿或無尿，氮質(zhì)代謝產(chǎn)

物在體內(nèi)儲留，從而產(chǎn)生一系列水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并引

發(fā)循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的臨床綜合癥。?

一、主要護(hù)理問題

1.排尿異常與疾病有關(guān)。

2.體液過多與腎臟不能排出過多體液和電解質(zhì)有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥心排血量減少。

4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與厭食、食欲減退、惡心

有關(guān)。

5.有受傷的危險與血小板減少、貧血有關(guān)。

6.有感染的危險與機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

7.知識缺乏與不了解用藥及預(yù)后有關(guān)。

二、護(hù)理措施

?469?

（一）環(huán)境要求

病室應(yīng)保持安靜、清潔，溫濕度適宜，定期消毒，預(yù)防交叉

感染。

（二）休息與活動

囑患者絕對臥床，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，恢復(fù)期可適當(dāng)活動。

（三）飲食護(hù)理

適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，原則上進(jìn)低鉀、低鈉、高熱量、高維生素、

適量蛋白質(zhì)。尿少時限制含鉀食物，多尿時注意血鉀鈉變化。

（四）用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑給予利尿劑，脫水劑，觀察擴(kuò)血管藥、抗感染等藥物的

使用效果及不良反應(yīng)。

（五）病情觀察

1.監(jiān)測生命體征，特別是血壓的變化，如出現(xiàn)高血壓應(yīng)及時處

理。

2.準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，每日側(cè)體重。

3.監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡，、肌酎、尿素氮等。

4.做好血透、血率、腹透準(zhǔn)備。。

（六）癥狀護(hù)理

有嘔吐時注意保持床單位及衣物的清潔，做好皮膚、口腔護(hù)

理。

（七）心理護(hù)理

給病人以必要的心理支持與疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，以減輕病人

的不安情緒和恐懼感。

（八）健康指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病。

?470?

2.增加抵抗力，減少感染的發(fā)生。

3.避免使用傷害腎臟的食物和藥物。

第九節(jié)多器官功障礙綜合征護(hù)理

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、

休克、感染及外科大手術(shù)等急性損傷24h后，有兩個或兩個以上

臟器功能改變構(gòu)成的綜合征。

一、護(hù)理問題

1.焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷與病情加重有關(guān)。

2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張等有關(guān)。

3.氣體交換受損與肺泡~毛細(xì)血管壁等病理改變有關(guān)。

4.有感染的危險與呼吸道不暢、全身抵抗力下降有關(guān)。

二、護(hù)理措施

(一)病情觀察

1.床邊監(jiān)測

⑴感染病人應(yīng)監(jiān)測體溫，每天監(jiān)測4次，體溫異常及時通

告醫(yī)生。

⑵監(jiān)測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應(yīng)立即告知醫(yī)

生。

(3)監(jiān)測心率(律)、血壓，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和血壓變化。

觀察呼吸頻率和節(jié)律，有助于及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。

(4)手術(shù)或創(chuàng)傷病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口或創(chuàng)面有無滲血、滲

液，詳細(xì)記錄引流液的色、量、性狀。

(5)嚴(yán)密觀察神志、意識水平，及時發(fā)現(xiàn)有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)

功能障礙。

■471■

(6)詳細(xì)體檢，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃

染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和

甲床有無紫絹。

(7)耐心聽取病人關(guān)于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔

血或黑便。

2.實驗室指標(biāo)觀察

(1)遵醫(yī)囑進(jìn)行動脈血氣監(jiān)測。

(2)有條件者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺毛細(xì)

血管契壓、心排血量等。

(3)采血進(jìn)行肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)、血糖、血乳酸、血

小板、纖維蛋白原等測定。

(4)中毒病人及時進(jìn)行毒物測定，判斷中毒程度和療效。

(二)不同器官功能障礙的護(hù)理要點

1.呼吸衰竭病人護(hù)理

(1)呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內(nèi)插管或氣管

切開。

⑵嚴(yán)密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道

濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

(3)及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

(4)妥善固定氣管插管導(dǎo)管，防止氣管粘膜損傷或氣管導(dǎo)管

脫出。

⑸做好機(jī)械通氣的護(hù)理，根據(jù)病情及生化指標(biāo)，調(diào)整呼吸參

數(shù)。

2.腎功能障礙病人的護(hù)理

(1)注意血壓變化，監(jiān)測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌

-472■

醉等指標(biāo)，排除腎前性或腎后性少尿。

(2)行透析病人按血濾護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.肝功能障礙病人的護(hù)理。

⑴預(yù)防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘邸睥期頻，早發(fā)現(xiàn)早姆軋

(2)預(yù)防繼發(fā)感染和出血。

(3)灌腸時忌用月嚏水。

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙病人的護(hù)理。

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中

樞系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

5.休克病人的護(hù)理。

(1)嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病人的末梢循環(huán)狀態(tài)。

(2)創(chuàng)傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立

兩條或三條靜脈通路。

⑶感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應(yīng)用有效抗

生素，注意觀察藥物療效及副作用。

(4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收

,促進(jìn)毒物排出。

(三)飲食護(hù)理

保證營養(yǎng)與熱量的攝入，MODS病人機(jī)體處于聞代謝狀態(tài)，應(yīng)給

予高蛋白質(zhì)和高熱量的食物。不能經(jīng)口進(jìn)食者，可經(jīng)鼻飼管或胃

腸造口進(jìn)行胃腸道內(nèi)營養(yǎng)。消化功能障礙者給予靜脈營養(yǎng)或兩者

聯(lián)合應(yīng)用。

(四)心理護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理，了解病人的精神心理反應(yīng)，使病人樹立戰(zhàn)勝

疾病的信心，積極配合治療。

■473■

第十節(jié)咯血護(hù)理

聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯

血”(Hemoptysis)o其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。因此臨

床上常根據(jù)病人的咯血量多少，將其分為：少量咯血、中等量咯

血和大咯血。通常大咯血是指：1次咯血量超過100ml,或24h內(nèi)咯血

量超過600ml以上者。

一、護(hù)理問題

1.有窒息的危險與大咯血時血液不能及時排出有關(guān)。

2.有感染的危險與血液潴留在支氣管有關(guān)。

3.體液不足與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。

4.焦慮/恐懼與擔(dān)心出血有關(guān)。

5.活動無耐力與疾病導(dǎo)致的體力下降有關(guān)。

6.知識缺乏不了解疾病相關(guān)知識有關(guān)。

二、護(hù)理措施

(一)病情觀察

1.注意觀察咯血的先兆癥狀，如心前灼熱感、胸悶、心悸,

頭暈，口有腥味，出現(xiàn)上述癥狀立即告訴醫(yī)生。

2.注意觀察意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，密切注意失

血性休克的出現(xiàn)。

3.病人突然出現(xiàn)胸悶、躁動、呼吸困難，咯血不暢時，應(yīng)立即

取頭低位，偏向一側(cè)。

4.出現(xiàn)噴射性大咯血時，立即通知醫(yī)生，若咯血突然停止，并

從鼻腔中噴出少量血液，呼吸淺表發(fā)納，引起窒息，立即體位引

流傾斜45-90拍背。如無效則立即行氣管插管。

?474?

5.準(zhǔn)確記錄病情及咯血色、量、性狀。

6.備好搶救車、藥品、氧氣、氣管切開包、纖維支氣管支鏡，吸

引器、輸血準(zhǔn)備。

(二)體位與休息

平臥或患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。保持環(huán)境安靜，溫濕度適宜。

(三)用藥護(hù)理

1.遵醫(yī)囑使用止血藥物：靜脈點滴緩慢注入垂體后葉(10U

溶于10~20ml生理鹽水)，至少10分鐘推完，并觀察有無惡心便意

、血壓升高等副作用。高血壓、心絞痛及妊娠者禁用。

2.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑：慎用鎮(zhèn)定藥，以免抑制呼吸。

(四)飲食護(hù)理

大咯血者暫禁食，可進(jìn)食時給予高熱量、易消化的食物，禁

食刺激性食物，保持排便通暢，避免過度用力劇烈咳嗽。

(五)并發(fā)癥的護(hù)理

窒息的預(yù)防及搶救配合：

(1)應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，

如出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕

咯出，以防室息。

(2)準(zhǔn)備好搶救用品如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切

開包。

(3)一旦出現(xiàn)窒息，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)，上開口器立

即挖出口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分

泌物。

(4)迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位。

(5)如病人神態(tài)清楚，鼓勵病人用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)

■475?

背部促使支氣管內(nèi)淤血排出。

(6)如病人神態(tài)不清則應(yīng)速將病人上半身垂于床邊并一手

托扶，另一手輕拍患側(cè)背部。

(7)清除病人口、鼻腔內(nèi)之淤血。用壓舌板刺激其咽喉部，

引起嘔吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血塊，對牙關(guān)緊閉者用開

口器及舌鉗協(xié)助。

(8)如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出淤

血及血塊，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣

道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸

氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。

(六)心理護(hù)理

由于疾病時間長，患者易產(chǎn)生悲觀、焦慮的心理，護(hù)理人員應(yīng)

關(guān)心、體貼患者，講解支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作的原因及治療進(jìn)展，幫

助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，接觸焦慮不安心理，患者咯血時應(yīng)陪

伴在床旁，安慰患者，進(jìn)行必要的解釋。清除污物，指導(dǎo)患者使用放松

術(shù)，如緩慢深呼吸等，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，消除緊張情緒。

三、健康指導(dǎo)

1.生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者建立良好的生活習(xí)慣、勞逸結(jié)合，消

除緊張心理。補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。多飲水、稀釋

痰液，以利于排痰，注意口腔衛(wèi)生，戒煙。

2.疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)患者和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展

與治療、護(hù)理過程。與患者和家屬共同制訂長期防治計劃及積極

治療呼吸感染，根除上呼吸道感染灶，指導(dǎo)患者保持呼吸道通暢，掌

握有效咳嗽、霧化吸入、體位引流方法以及抗生素的作用、用法

與不良反應(yīng)。定期門診復(fù)查，癥狀加重時及時就醫(yī)。

-476■

第十一節(jié)上消化道大出血護(hù)理

上消化道大出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、

十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸

病變的出血。

一、主要護(hù)理問題

1.潛在并發(fā)癥消化道出血、肝性腦病。

2.有受傷的危險創(chuàng)傷、窒息、誤吸與氣囊壓迫氣道、氣

囊阻塞氣道、血液反流入氣管有關(guān)。

3.恐懼與出血有關(guān)。

4.體液不足與消化道大出血有關(guān)。

5.有感染的危險與腸道內(nèi)積血有關(guān)。

6.生活自理能力缺陷與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān)。

7.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

保持環(huán)境安靜、清潔、舒適。

（二）體位、休息與活動

大出血患者絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，床上

大小便。嘔血時抬高床頭10~15頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。限

制活動期間，協(xié)助患者完成日常生活活動。

（三）飲食護(hù)理

食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁

食。出血停止止血后1~2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉

和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，

■477■

防止損傷曲張靜脈而再次出血。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼清

淡飲食。出血停止后，改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性的半流

飲食，少食多餐。

（四）用藥護(hù)理

迅速建立靜脈通道，立即配血，配合醫(yī)師迅速、準(zhǔn)確地實施

輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，必

要時測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，避免因輸液、輸血過

多、過快引起急性肺水腫。準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)

、三腔二囊管等各種搶救儀器。

（五）病情觀察

1.監(jiān)測生命體征變化，必要時予以心電監(jiān)護(hù)。

2.準(zhǔn)確記錄24h出入量，準(zhǔn)確及時記錄病情變化。

（六）癥狀護(hù)理

1.嘔血患者做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

2.便血患者做好肛周皮膚護(hù)理。

3.定時翻身，防止壓瘡。

4.大出血時，注意保持呼吸道通暢，必要時用負(fù)壓吸引器吸

出積血，給予氧氣吸入等，配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。

（七）心理護(hù)理

關(guān)心、安慰病人，說明安靜休息有利于止血。搶救工作應(yīng)忙

而不亂，以減輕病人緊張情緒。大出血時陪伴患者，使其有安全

感。聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。

（八）健康指導(dǎo)

注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，戒煙戒酒；保持樂觀的心態(tài)，正

確對待疾病；教會病人及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，出

-478?

現(xiàn)病情變化立即就醫(yī)；慢性病者定期隨訪。

第十二節(jié)重癥支氣管哮喘護(hù)理

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、

肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與

的氣道慢性炎癥性疾病。

一、主要護(hù)理問題

1.氣體交換受損與支氣管痙攣、平滑肌水腫有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與痰液黏稠、不易咳出有關(guān)。

3.睡眠型態(tài)紊亂與心悸/憋氣有關(guān)。

4.體液不足與發(fā)作時呼吸頻率快、丟失水分有關(guān)。

5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

6.知識缺乏與不了解疾病相關(guān)知識有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（一）環(huán)境要求

將患者安置在潔凈、光線、通風(fēng)好的病室，避免接觸花草、

動物毛屑、物塵、工業(yè)粉塵、化學(xué)有害氣體、煙霧及其它刺激性

的物品等誘發(fā)因素。

（二）體位、休息與活動

絕對臥床休息，取半坐位或坐位。

（三）飲食護(hù)理

給予高維生素、清淡食物，少吃可能引起哮喘發(fā)作的食物。

（四）病情觀察

1.密切觀察生命體征變化，觀察有無發(fā)作先兆，注意呼吸節(jié)律

、頻率、深淺度改變。

■479?

2.觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣，以便尋找過敏原。

3.嫣咳嗽咳廢情況，必要時霧化吸入，協(xié)助拍爵I璇，保持呼

吸道通暢。

4.嚴(yán)重哮喘者，協(xié)助選擇舒適的臣M立，給予支氣管擴(kuò)張劑等藥

物。發(fā)納呼吸困難者給予氧氣吸入，呼吸頻率快，痰液黏稠不易

咳出，囑患者多飲水。

（五）心理護(hù)理

醫(yī)務(wù)人員保持親切的態(tài)度，多于患者交流，解釋哮喘發(fā)作的

原因和注意事項，注意傾聽患者的反饋。急性期，守護(hù)及安慰病人

，解除緊張情緒。

（六）健康指導(dǎo)

1.指導(dǎo)患者盡量避免接觸環(huán)境中的過敏原，句患者講解疾病

相關(guān)知識，使其能正確識別哮喘發(fā)作的先兆，減輕發(fā)作的嚴(yán)重程

度。

2.指導(dǎo)患者正確使用吸入器，按醫(yī)囑服藥。

3.指導(dǎo)呼吸功能鍛煉如腹式呼吸縮唇呼吸運動，教會患者放

松技巧。

4.定期到門診復(fù)查，有不適及時就診。

第十三節(jié)甲亢危象護(hù)理

甲狀腺危象也稱甲亢危象，是由多種原因引起的甲狀腺激素

增多導(dǎo)致的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的一

種嚴(yán)重表現(xiàn)。

一、護(hù)理問題

1.受傷的危險與甲亢危象時患者躁動有關(guān)。

-480?

2.體溫過高與高代謝水平，高感染或甲亢危象有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病的高代謝水平有關(guān)。

4.活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、肌無力有關(guān)。

5.組織完整性受損與突眼征致角膜破損有關(guān)。

6.知識缺乏與缺乏甲亢相關(guān)檢查知識來源有關(guān)。

7.焦慮與甲亢所致精神、神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（-）環(huán)境

安排患者住單人間，保持環(huán)境的安靜，安全，涼爽。避免室內(nèi)

光線過強(qiáng)。

（二）休息與活動

矚患者絕對臥床休息。

（三）飲食護(hù)理

給予高熱量飲食，鼓勵患者多飲水，每日飲水量22000ml,注

意水電解質(zhì)平衡。

（四）用藥護(hù)理

迅速建立靜脈通路并保持通暢，以便隨時給藥及各種靜脈營

養(yǎng)物質(zhì)支持。

（五）病情觀察

嚴(yán)密觀察患者病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，注意血壓、脈搏、

呼吸、心率變化，觀察神志、精神狀態(tài)、腹瀉、嘔吐、脫水的改

善情況。備好各種搶救藥品及儀器，配合醫(yī)師搶救。

（六）癥狀護(hù)理

1.給予氧氣吸入。

2.高熱患者應(yīng)迅速降溫，降低室內(nèi)溫度，頭伏敷冰帽，大血

■481■

管放置冰袋，同時避免凍傷?；颊咛幱谂d奮，躁動狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)

給予約束，避免碰傷和墜床，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

3.臥醐間（蝌患者的擷蟒理，如口腔，會陰，皮膚護(hù)理，防止

各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4.注意眼部護(hù)理。

（七）心理護(hù)理

建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者及家屬的緊

張情緒。

（八）健康指導(dǎo)

1.囑患者遵醫(yī)囑服藥，切勿自行增減藥物劑量或停藥。避免勞

累、感染、精神創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。

2.指導(dǎo)便秘者行腹部按摩。

3.對于長期替代治療者,交待患者需要檢測體重、心功能、TSH

等。交待患者出院后，一旦出現(xiàn)心動過緩、低血壓、低體溫等

不適，應(yīng)及時就醫(yī)。

第十四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病代謝紊亂加重致酮體、血酮在

體內(nèi)增高、尿酮排出增多，臨床上統(tǒng)稱酮癥。當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步加

劇時血酮繼續(xù)升高，超過機(jī)體處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。

一、護(hù)理問題

1.有皮膚完整性受損的危險與神經(jīng)病變所致的感覺減退

或喪失有關(guān)。

2.有感染的危險與血糖水平升高、組織灌注下降、抵抗

力下降和慢性病的影響有關(guān)。

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3.活動無耐力與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。

4.知識缺乏與缺乏有關(guān)疾病知識有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（-）環(huán)境

環(huán)境安靜、清潔、舒適，注意保暖。

（二）休息與活動

絕對臥床休息，設(shè)專人護(hù)理。

（三）飲食護(hù)理

患者清醒，可給予低脂肪、低糖的食物，鼓勵多飲水。

（四）用藥護(hù)理

1.對于早期酮癥病人，僅需給予足量短效胰島素及口服液體。

2.對于出現(xiàn)昏迷的病人。立即搶救：

①補(bǔ)液：輸液是搶救DKA的首要和關(guān)鍵措施。補(bǔ)液通常使用

生理鹽水，補(bǔ)液量和速度視病情和失水程度而定。②

小劑量胰島素的治療：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確使用胰島素。③

糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)生化指標(biāo)及尿量決定補(bǔ)

鉀時機(jī)、補(bǔ)鉀量、補(bǔ)鉀速度。

④防治誘因和處理并發(fā)癥：包括休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、心

律失常、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴(kuò)張等。

（五）病情觀察

嚴(yán)密觀察病情變化，有條件者給予心電監(jiān)護(hù)。觀察體溫、脈

搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入水量。遵

醫(yī)囑測量血糖、血酮及生化檢測，及時報告醫(yī)師。備好搶救藥品及

搶救器械。

（六）心理護(hù)理

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避免精神緊張和精神刺激，關(guān)心體貼病人。

（七）健康指導(dǎo)

1.交待患者遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制糖尿病。

2.指導(dǎo)病人如出現(xiàn)神志恍惚、惡心、嘔吐、食欲不振、極度

口渴等立即就醫(yī)。

3.指導(dǎo)病人正確使用胰島素，定期復(fù)查。

4.保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，適當(dāng)運動，避免勞累過度。

第十五節(jié)脊柱骨折并脊髓損傷護(hù)理

脊柱骨折是指脊椎骨的連續(xù)性中斷，常表現(xiàn)為椎體的壓縮。

脊髓損傷是脊柱骨折常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨

片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰

段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段