維生素d的臨床應(yīng)用要點(diǎn)(潘建平0908金域公司)賀小路課件

2024/1/18潘建平文檔1維生素D的臨床應(yīng)用要點(diǎn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健教研室潘建平金域公司員工講座〔2021-09-08〕2024/1/18潘建平文檔2目錄一、我國人群維生素D狀況二、維生素D的臨床應(yīng)用三、現(xiàn)有的維生素D膳食參考攝入量(DRIs)及問題2024/1/18潘建平文檔3

一、我國人群維生素D狀況維生素D營養(yǎng)：缺乏39.3%，缺乏32.4%，充足28.3%維生素D缺乏：北緯35度以北方地區(qū)〔黃河以北)58.7%北緯25-35度的中部地區(qū)〔黃河與廣東之間〕10.0%北緯25度以南地區(qū)〔廣東，海南〕很少吳光馳.中國人群維生素D營養(yǎng)狀況.中國婦幼衛(wèi)生雜志,2021，1〔1〕:51-54.2024/1/18潘建平文檔4

孕婦與新生兒維生素D缺乏北方：冬季孕婦嚴(yán)重維生素D缺乏：42.6%-74.1%新生兒維生素D缺乏：冬季為89.4%，夏季為43.8%北方地區(qū)新生兒佝僂病16.4%，北京冬季7.9%

血清血清25-OHD3水平:遼寧(冬)：孕母8.36ng/ml新生兒8.96ng/ml北京(冬)：孕母9.33ng/ml新生兒9.14ng/ml成都(春):孕母14.38ng/ml新生兒16.39ng/ml★浙江(春):孕母10.40ng/ml新生兒9.92ng/ml※(全年)：孕母13.20ng/ml新生兒12.40ng/ml※吳光馳.中國人群維生素D營養(yǎng)狀況.中國婦幼衛(wèi)生雜志,2021，1〔1〕:51-54★王京,毛萌等.孕婦和新生兒維生素D缺乏.WordJpediatr.20216,(3):8,15※莊學(xué)玲,竺智偉.孕婦和新生兒維生素D水平及其相關(guān)因素的分析.中華兒科雜志，2021.50〔7〕：498-5032024/1/18潘建平文檔5嬰幼兒及青少年維生素D缺乏嬰幼兒VD缺乏12.5%VD缺乏43.7%學(xué)前及青少年VD缺乏44.4%VD缺乏38.9%2024/1/18潘建平文檔6緯度與兒童維生素D營養(yǎng)2024/1/18潘建平文檔7

中老年人維生素D缺乏中老年人：維生素D缺乏者60.0%維生素D缺乏者20.0%老年骨折病人：多為維生素D缺乏嚴(yán)重缺乏15.9%~28.3%吳光馳.中國人群維生素D營養(yǎng)狀況.中國婦幼衛(wèi)生雜志,2021，1〔1〕:51-542024/1/18潘建平文檔82024/1/18潘建平文檔9盛夏季節(jié)的兒童佝僂病

2021年08月01日西安市臨潼農(nóng)村2024/1/18潘建平文檔102024/1/18潘建平文檔11維生素D缺乏人口全球10億人缺乏，相當(dāng)于每6名中有1名！中國三分之一缺乏！美國一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全美1-11歲兒童有650萬維生素D缺乏2024/1/18潘建平文檔123維生素D的需要量2021年美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)〔NOF〕的?防治骨質(zhì)疏松的臨床指南?中推薦：＞50歲的對(duì)象，每天需要攝入維生素D800～1000IU。此劑量方能使血清的25〔OH〕D到達(dá)成人的平均水平，即超過30ng/ml〔30毫微克/毫升〕(75nmol/L)。2024/1/18潘建平文檔133維生素D的需要量2021年11月,美國兒科學(xué)會(huì)對(duì)2003年提出的“預(yù)防佝僂病及維生素D缺乏指南〞進(jìn)行修訂,將開始補(bǔ)充維生素D的年齡提前,并將補(bǔ)充的年齡段延長至青少年,預(yù)防的補(bǔ)充劑量也提高了1倍。2024/1/18潘建平文檔144、維生素D的來源富含維生素D的食物不多，除了母乳、蛋黃、動(dòng)物肝臟〔如魚肝油〕和富含脂肪的海魚〔如三文魚〕等外，其他食物含維生素D量極少，植物性食物幾乎不含維生素D。人體維生素D的需要量的80%～100%是由皮膚合成提供的[3]，但不是所有的紫外線都能使皮膚7-脫氫膽固醇合成為維生素D3，只有波長290～315nm的紫外線B才能有效合成維生素D3。2024/1/18潘建平文檔15食物中維生素D的含量

一些動(dòng)物性食品中維生素D的含量(IU·100g-1)食品含量食品含量黃油35沙丁魚1500干酪12小蝦150鱈魚85牛奶0.3～4奶油50人奶0～40蛋黃(每個(gè))25牛肝(生)9～40大比目魚44小牛肝(生)0～15鯡魚(罐頭)330豬肝(生)40鯖魚120雞肝(生)50～65鮭魚(罐頭)220～440羊肝(生)202024/1/18潘建平文檔165、維生素D容易缺乏原因

生長過快需求量大，生長過快導(dǎo)致相對(duì)缺乏缺乏戶外活動(dòng)缺乏陽光照射空氣污染陽光照射缺乏疾病及藥物影響慢性肝、腎病患者影響維生素D合成、代謝類固醇藥物膳食不合理攝入缺乏不合理的鈣磷濃度2024/1/18潘建平文檔176、維生素D缺乏的高危人群現(xiàn)狀分析流行病學(xué)研究顯示，維生素D缺乏的發(fā)生率為30%～50%，全球近10億人維生素D缺乏或缺乏。自從血清25-(OH)D水平檢測(cè)用于判斷維生素D營養(yǎng)狀況以來，新生兒、嬰幼兒、孕婦及乳母等均被發(fā)現(xiàn)是維生素D缺乏的高危人群。2024/1/18潘建平文檔18缺乏人群兒童中老年人孕婦亞健康人群更年期女性肝、腎病患者2024/1/18潘建平文檔19

7、維生素D缺乏的危害

維生素D缺乏不僅導(dǎo)致鈣的吸收利用降低,出現(xiàn)佝僂病、骨軟化癥、骨量減少及骨質(zhì)疏松,而且可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂,長期缺乏維生素D可能增加癌癥(如白血病、結(jié)腸癌、前列腺癌和乳腺癌等)、牛皮癬、糖尿病和自身免疫病(如多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、高血壓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2024/1/18潘建平文檔208、維生素D缺乏的主要危險(xiǎn)因素

老年、女性、高緯度、冬季、膚色深等；某些影響陽光照射的服裝和文化習(xí)俗；某些影響維生素D攝入的飲食習(xí)慣；是否服用維生素D強(qiáng)化食品或維生素D補(bǔ)充劑等。2024/1/18潘建平文檔21二、維生素D的臨床應(yīng)用2024/1/18潘建平文檔22孕婦與胎兒的維生素D營養(yǎng)Hoogenboezen的調(diào)查說明：維生素D及代謝產(chǎn)物25(OH)D3、1,25(OH)2D3都能被動(dòng)或主動(dòng)地通過胎盤進(jìn)入胎體；Ciements對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：給妊娠大鼠注入經(jīng)同位素標(biāo)記的VD，妊娠14天后這些VD大量分布在胎鼠的肌肉及脂肪組織中；2024/1/18潘建平文檔23孕婦與胎兒的維生素D營養(yǎng)Msllet對(duì)妊娠婦女作了兩種維生素D投與法的比較：一組從妊娠第７個(gè)月開始，每日投藥1000Iu，另一組那么在妊娠的第7個(gè)月一次性投入５mg(20萬Iu〕；出生時(shí)評(píng)價(jià)母血與臍血中25(OH)D3的濃度，發(fā)現(xiàn)二者有良好的相關(guān)關(guān)系，且一次性投入５mg者組較每日投入1000Iu者更高，且對(duì)母親和及胎兒均無毒性作用。目前一些國家和地區(qū)已試行給第三孕期〔后三個(gè)月〕妊娠婦女大量維生素D以預(yù)防新生兒佝僂病，并已取得了良好的效果。2024/1/18潘建平文檔24我們的研究數(shù)據(jù)〔2021〕

對(duì)孕母進(jìn)行維生素D干預(yù)，對(duì)其產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及其新生兒維生素D水平的影響。2024/1/18潘建平文檔25研究對(duì)象從在西安市某醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦中，隨機(jī)抽取80例作為觀察對(duì)象，并隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各包括40例孕婦及其分娩的新生兒。干預(yù)組與對(duì)照組在年齡、采血時(shí)孕周、籍貫、居住地、文化程度、戶口類別、家庭月收入等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔均P＞0.05〕，具有可比性。干預(yù)組及對(duì)照組新生兒均為單胎，足月分娩，胎齡、體重、Apgar評(píng)分、分娩方式、體格檢查等方面差異均無顯著意義〔P>0.05〕。2024/1/18潘建平文檔26研究方法干預(yù)組于孕36-38周一次性肌注維生素D330萬單位；對(duì)照組不進(jìn)行補(bǔ)充，隨訪至分娩；分別于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對(duì)母、嬰進(jìn)行血清血檢測(cè)及體格檢查，分析比較維生素D的營養(yǎng)水平。2024/1/18潘建平文檔27干預(yù)組和對(duì)照組孕母及新生兒

血清25-〔OH〕D值〔nmol/L〕統(tǒng)計(jì)值干預(yù)前干預(yù)后產(chǎn)前孕母產(chǎn)時(shí)孕母產(chǎn)時(shí)新生兒干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組X±s19.79±1.3919.43±1.1133.01±1.9019.17±0.9227.98±1.8018.67±1.05t0.516.564.47P0.96<0.01<0.01上表結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組孕母的血清25-〔OH〕D值無顯著性差異〔P>0.05〕，干預(yù)組孕母產(chǎn)時(shí)及新生兒產(chǎn)時(shí)血清25-〔OH〕D與對(duì)照組兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。2024/1/18潘建平文檔28干預(yù)組及對(duì)照組母嬰25-〔OH〕D水平2024/1/18潘建平文檔29干預(yù)組和對(duì)照組孕母及其新生兒

血清25-〔OH〕D水平比較〔%〕2024/1/18潘建平文檔30干預(yù)組和對(duì)照組孕母及其新生兒

維生素D缺乏程度比較〔%〕缺乏程度產(chǎn)前孕母產(chǎn)時(shí)孕母產(chǎn)時(shí)嬰兒干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組嚴(yán)重缺乏16.713.3010.03.3110.0缺乏63.366.616.780.036.770.0不足20.020.080.010.056.720.0充足003.303.30P0.834>0.050.000＜0.010.002＜0.01上表可見，干預(yù)組和對(duì)照組血清維生素D缺乏水平比較：

產(chǎn)前孕婦無顯著性差異，說明兩組樣本具有可比性。

產(chǎn)時(shí)孕母有顯著性差異，提示肌注維生素D3干預(yù)有效，可提高孕婦的維生素D營養(yǎng)水平。

分娩時(shí)嬰兒有顯著性差異，說明對(duì)孕婦肌注維生素D3干預(yù)，對(duì)新生兒維生素D血清值升高有效。2024/1/18潘建平文檔31干預(yù)組和對(duì)照組孕母及新生兒

血清25-〔OH〕D〔nmol/L〕相關(guān)性分析項(xiàng)目所有母嬰干預(yù)組母嬰對(duì)照組母嬰孕母嬰兒孕母嬰兒孕母嬰兒X±s19.79±1.3919.07±0.8233.01±1.9019.17±0.9219.43±1.1118.67±1.05r0.9600.8600.979P0.0000.0000.000結(jié)果顯示：三組母、嬰血清25-〔OH〕D水平均高度相關(guān)。2024/1/18潘建平文檔32維生素D的臨床應(yīng)用建議1新生兒、嬰幼兒、孕婦、乳母補(bǔ)充維生素D。2021年美國兒科學(xué)會(huì)〔AAP〕和2000年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦：①新生兒需補(bǔ)充維生素D400IU/d，一直持續(xù)至兒童青少年階段；②任何母乳喂養(yǎng)的嬰兒，無論其是否輔助添加配方奶粉，均需補(bǔ)充維生素D400IU/d；③孕婦最后三個(gè)月每日至少補(bǔ)充維生素D400IU。2024/1/18潘建平文檔332024/1/18潘建平文檔342021年11月30日，美國醫(yī)學(xué)研究所〔IOM)發(fā)布報(bào)告，將絕大多數(shù)美國人每日維生素D的推薦攝入量提高2倍〔從1997年的200IU/d增加到600IU/d)；同時(shí)，發(fā)布了鈣的每日推薦攝入量〔從1-3歲的700mg/d到51歲以上女性的1200mg/d〕。該攝入量是專家評(píng)價(jià)了1000多篇研究和報(bào)道，并且聽取了來自科學(xué)家的證據(jù)，才得出的結(jié)論，其依據(jù)是“人體維持骨骼強(qiáng)健所需的維生素D水準(zhǔn)〞。2024/1/18潘建平文檔35美國醫(yī)學(xué)研究所〔IOM)2021年11月30日發(fā)布年齡（歲）鈣(mg)維生素D(IU)DRIULDRIUL0-6個(gè)月10006-12個(gè)月150060015001-3700250060025004-81000250060030009-1813003000600400019-5010002500600400051-70(男)10002000600400051-70(女）12002000600400071-1200200080040002024/1/18潘建平文檔362021年歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨病基金會(huì)的“歐洲絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷和處理指南〞推薦：一般骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)補(bǔ)充鈣〔至少1000mg/d〕和維生素D〔800IU/d〕。并明確指出，補(bǔ)充Calcifriol〔骨化三醇〕可能引起高鈣血癥和高鈣尿癥發(fā)生，長期高鈣血癥可能引起腎功能損害和腎結(jié)石發(fā)生，使用Calcitrol時(shí)應(yīng)防止或小心膳食鈣的補(bǔ)充。2024/1/18潘建平文檔373維生素D3優(yōu)于維生素D22021年Romagnoli等研究說明，不管是口服還是肌注，補(bǔ)充維生素D3提高的血清25-〔OH〕D水平幾乎等于補(bǔ)充2倍量的維生素D2提高的水平。2006年Houghton和Vieth指出，維生素D2不應(yīng)再被視為與維生素D3具有等同效用,因?yàn)榫S生素D2有非生理代謝和其半衰期較短，以及血漿中維生素D2代謝產(chǎn)物與維生素D結(jié)合蛋白所結(jié)合的量少的緣故。2024/1/18潘建平文檔38三、現(xiàn)有的維生素D

膳食參考攝入量(DRIs)及問題1平均需要量〔EAR〕和推薦攝入量〔RNI〕EAR和RNI是可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中個(gè)體需要量的攝入水平。EAR是滿足50％、而RNI是滿足97－98％個(gè)體。1997年以前很難肯定維生素D和健康的定量關(guān)系?，F(xiàn)在我們已能測(cè)量血清25(OH)D水平，可以確定維生素D的EAR和RNI〔RNI＝EAR＋2SD〕。2024/1/18潘建平文檔391.1兒童2006年Holick等報(bào)道兒童維生素D缺乏和佝僂病已成為中東、北非、亞洲局部地區(qū)、英國移民、荷蘭、丹麥、挪威、西班牙、澳大利亞、新西蘭和美國的少數(shù)群體的公共健康問題。目前加拿大和中國所有嬰兒和兒童維生素D的RNI為400IU/d，以防止維生素D缺乏。2024/1/18潘建平文檔40中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)年齡（歲）鈣(mg)維生素D(μg)AIULRNIUL0-300-10-0.5-400-10-1-600200010-4-800200010207-8002000102011-1000200052014-1000200052018-8002000520501020孕婦（早期）520孕婦（中晚期）、乳母10202024/1/18潘建平文檔411.2成年人2007年Dawodu等報(bào)道在黎巴嫩、沙特阿拉伯、阿拉伯聯(lián)合酋長國〔阿聯(lián)酋〕、孟加拉國、日本和芬蘭高達(dá)26-84％的婦女的血清25-(OH)D水平<25nmol/L〔10ng/ml〕。近來許多研究證據(jù)顯示，除非經(jīng)常吃魚油和過度暴曬，目前建議的維生素D的RNI200IU/d其實(shí)不夠，需要提高到800IU/d。2007年Holick等報(bào)道兒童與成年人每天服用維生素D3800IU以上，可以保證維生素D供給充足。2024/1/18潘建平文檔421.3老年人2006年Viljakainen等對(duì)49例65－85歲老年婦女劑量-反響研究后得出，老年人每日攝入量維生素D15μg〔600IU〕可維持冬天血清25-(OH)D水平40-55nmol/L，但如要到達(dá)良好的水平〔將血清25–〔OH〕D濃度由50提高至80nmol/L〕，那么每天需要額外攝取維生素D約1700IU〔42.5μg〕。2024/1/18潘建平文檔432024/1/18潘建平文檔442可耐受最高攝入量〔UL〕2.1美國和中國確定的維生素DUL1997年美國食品營養(yǎng)委員會(huì)〔FNB〕選擇1984年Narang等的研究結(jié)果，確定人的NOAEL和LOAEL分別為60mg(2400IU)和95mg(3800IU),取不確定系數(shù)UF為1.2,得到UL為50mg。2000年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)認(rèn)為“由于過量攝入維生素D有潛在的毒性，目前普遍接受維生素D的每日攝入量不超過25mg〔Vieth，1999年〕，建議我國的兒童和成人的UL為20mg/d〞〔800IU〕。無可見有害作用水平(noobservedadverseeffectlevel，NOAEL)最低可見有害作用水平(lowestobservedadverseeffectlevel，LOAEL)2024/1/18潘建平文檔452.2美國營養(yǎng)責(zé)任委員會(huì)(CRN)對(duì)維生素D攝入風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估2007年美國CRN對(duì)高劑量維生素D攝入的臨床研究分析，參考維生素D攝入過量的臨床研究不良反響報(bào)告和維生素D敏感人群，對(duì)維生素D攝入風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，選擇2003年Heaney等報(bào)告的維生素D無可見有害作用水平〔NOAEL〕=250μg(10000IU)，確定UF=1，得到美國UL為250μg(10000IU)。2024/1/18潘建平文檔462.3中國維生素DUL需要提高近年來周建烈等建議：中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)能否考慮修訂中國的維生素D的UL,由20μg〔800IU)提高到50μg〔2000IU)。其理由：①美國食品營養(yǎng)委員會(huì)(FNB)〔1997年〕和歐共體食品科學(xué)委員會(huì)(SCF)〔2002年〕的UL都為50μg；②美國營養(yǎng)責(zé)任委員會(huì)(CRN)〔2007年〕的UL為250μg；③最近幾年大量臨床研究證明：攝入比以前更高劑量維生素D是平安有效的；④2000年中國制訂的UL依據(jù)有點(diǎn)過時(shí)，可以考慮修訂。2024/1/18潘建平文檔47“維生素D科學(xué)新認(rèn)識(shí)〞論壇時(shí)間：2021年7月2日地點(diǎn)：北京首都大酒店主辦單位：中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國辦事處核心內(nèi)容：維生素D的新功能；DRI制定依據(jù)。2024/1/18潘建平文檔48“維生素D科學(xué)新認(rèn)識(shí)〞論壇會(huì)議認(rèn)為：近10年來，對(duì)于維生素D功能方面的研究，取得了很多新的進(jìn)展和新的認(rèn)識(shí)。在維生素D與癌癥和心血管疾病的預(yù)防、維生素D營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)等方面取得了顯著成果。關(guān)于其需要量問題也被科學(xué)界高度關(guān)注，對(duì)我國居民RNI的修訂已成為中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)本屆理事會(huì)工作任務(wù)之一。大會(huì)上，楊曉光教授和蔭士安教授在報(bào)告中分別指出：我國大約90%的兒童維生素D介于缺乏、缺乏和嚴(yán)重缺乏之間；女性的維生素D缺乏也超過了90%。資料來源：國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國辦事處通訊總第33期〔2021年7-12月〕第5-6頁2024/1/18潘建平文檔491、鼓勵(lì)孕婦增加戶外活動(dòng)，適量補(bǔ)充維生素D以維持血清25-(OH)D>75nmol/L〔30ng/ml〕。2、鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，并從嬰兒出生數(shù)天內(nèi)開始補(bǔ)充維生素D400IU/d〔10微克/天〕。母乳缺乏或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化維生素D的配方奶，如果配方奶攝入量缺乏可考慮補(bǔ)充維生素D400IU/d〔10微克/天〕。3、早產(chǎn)、低出生體重、雙胎、多胎嬰兒，出生早期應(yīng)加大維生素D補(bǔ)充量，可給予維生素D800-1000IU/d〔20-25微克/天〕,3個(gè)月后改為400IU/d〔10微克/天〕?；蜻x擇特殊配方的早產(chǎn)兒配方奶，以及母乳強(qiáng)化劑等，詳見?早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議?〔見中華兒科雜志2021年第47卷第508-510頁〕。維生素D缺乏的預(yù)防

資料來源：中華兒科雜志2021年7月第48卷第7期2024/1/18潘建平文檔50

增加戶外活動(dòng)有利于皮膚合成維生素D，但考慮到紫外線對(duì)兒童皮膚的損傷，目前不建議6個(gè)月以下嬰兒在陽光下直曬。

兒童、青少年參加戶外活動(dòng)時(shí)也應(yīng)注意防曬。2024/1/18潘建平文檔51預(yù)防1，孕婦經(jīng)常戶外，補(bǔ)充ＶD400~1000IU。2，嬰兒期母乳喂養(yǎng)，母乳缺乏改配方奶喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食。3，戶外活動(dòng)：滿6月后開始，逐漸增加到1~２小時(shí)，暴露頭面，手足。夏日在陰涼處。4，補(bǔ)充ＶD：嬰兒出生后開始至18歲每日400IU。嬰兒配方奶喂養(yǎng)1000毫升／日以上改為200IU。早產(chǎn)兒，雙胎兒，低體重兒每日800-1000IU，3月后改為400IU。5，補(bǔ)鈣：4個(gè)月以后嬰兒加輔食后可每日補(bǔ)鈣元素100mg。2024/1/18潘建平文檔52孕婦及乳母補(bǔ)充VD的重要性孕婦VD缺乏：易先兆流產(chǎn)，剖腹產(chǎn)。胎兒腦、骨及免疫功能發(fā)育障礙；嬰兒易出現(xiàn)低體重，上呼吸道感染，哮喘，自身免疫疾病，Ⅱ型糖尿病，抑郁癥，精神分裂癥等。美國孕婦補(bǔ)充VD600IU/日，VD缺乏76%，新生嬰兒81%,建議孕婦補(bǔ)充VD增加到1400IU~2000IU。〔MF.Holick〕乳母每日補(bǔ)充VD800IU,乳汁幾乎不含VD;補(bǔ)充4000IU至6000IU,乳汁含VD量能滿足嬰兒的需要。2024/1/18潘建平文檔53維生素D預(yù)防劑量比較我國預(yù)防量:生后15日起每日400IU。最高可耐受量:800IU。美國兒科醫(yī)學(xué)會(huì)2021年提出預(yù)防量：母乳喂養(yǎng)嬰兒生后數(shù)日開始每日400IU直至青少年。配方奶喂養(yǎng)嬰兒奶量缺乏1000毫升者亦每日400IU。最高可耐受量：嬰兒1000IU，1歲至成人2000IU。美國醫(yī)學(xué)研究所2021年制定：兒童及成人每日600IU，70歲以上800IU。最高可耐受量：6~12月1500IU,1~3歲2500IU，4~8歲3000IU，8歲以上4000IU。*CarolLW,etal.PreventionofRicketsandVitaminDDeficiencyinInfants,Children,andAdolenscentsPediatricsVolume112,Number5,November2021*趙亞茹，馬學(xué)梅.2021?嬰幼兒及少年兒童維生素D缺乏和佝僂病的預(yù)防?解讀分析，中國實(shí)用兒科雜志2021；24〔3〕：174-176營養(yǎng)學(xué)報(bào)，2021,33〔3〕，229~2332024/1/18潘建平文檔54維生素D攝入推薦量適宜量(AI)最高可耐受量(UL)0~1歲400~1000IU2000IU1~12歲1000~2000IU5000IU13歲~1500~2000IU10000IU肥胖以上劑量的3倍孕婦1400~2000IU10000IU乳母2000~4000IU10000IUMichaelF.Holick,TheVitaminDSolution2021,4第一版第219頁2024/1/18潘建平文檔55老年人服維生素D后血清25-OHD3水平

檢測(cè)日期補(bǔ)充VD血清25-OHD3水平2021.11.222800IU61天31.20ng/ml2021.2.22153天30.00ng/ml2021.8.292600IU154天27.56ng/ml2021.11.113400IU35天33.37ng/ml2021.2.11127天35.06ng/ml2021.5.21400IU62天33.54ng/ml2021.9.122400IU46天36.40ng/ml2021.1.15204天36.94ng/ml2021.4.11296天39.32ng/ml2024/1/18潘建平文檔56維生素D預(yù)防效果〔一〕2024/1/18潘建平文檔57維生素D預(yù)防效果〔二〕VD2預(yù)防量預(yù)防方法觀察數(shù)發(fā)病數(shù)5萬IU/月出生15天-1歲1716〔3.5%〕10萬IU/月出生15天-1歲1153〔2.6%〕對(duì)照組未服預(yù)防藥6313〔20.6%〕每月一次服VD25萬IU—相當(dāng)于每日服VD3555IU〔三分之一〕每月一次服VD210萬IU—相當(dāng)于每日服VD31111IU〔三分之一〕曾對(duì)29例兒童進(jìn)行49次血生化檢查，143例兒童260次腕部X線檢查以確診有否診佝僂病吳光馳,薛沁冰.佝僂病的預(yù)防措施探討中華兒科雜志1965：14〔6〕；441-4442024/1/18潘建平文檔58VD攝入量與血清25(OH)D水平ng/ml服VD〔IU〕例新生兒3月嬰兒嬰兒＜30ng/ml0~199188.62±1.8124.72±13.3561.1%200~399268.56±2.2044.95±15.1923.1%400~800289.04±2.6953.59±13.977.2%＊F值0.33022.667P值＞0.05＜0.001＊服400~599IU組中25-OHD＜30ng/ml者：服400~599IU者10.0%，服600~800IU者未發(fā)現(xiàn)。2024/1/18潘建平文檔59VD攝入量與血清25(OH)D水平

2024/1/18潘建平文檔60WHO建議

小兒出生后2周-2周歲應(yīng)每日補(bǔ)充維生素D400-800Iu2024/1/18潘建平文檔61美國兒科學(xué)會(huì)2021建議

小兒出生數(shù)天后即應(yīng)開始補(bǔ)充維生素D，每日400Iu，直至18周歲，除非每日配方奶>1000ml.2024/1/18潘建平文檔62維生素D中毒

(vitaminDtoxicosis)：

長期大量服用維生素D時(shí)，應(yīng)注意過量而引起中毒的可能。成人每日服用維生素D5萬～15萬IU可發(fā)生中毒．兒童每日用維生素D2萬～5萬IU,連用數(shù)周或數(shù)月可發(fā)生中毒。由于個(gè)體差異,有的小兒少于上述劑量亦可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。2024/1/18潘建平文檔63維生素D中毒

(vitaminDtoxicosis)血清25(OH)D：過量：>250nmol/L〔100ng/ml〕。中毒：>375nmol/L〔150ng/ml〕。資料來源：中華兒科雜志2021年7月第48卷第7期2024/1/18潘建平文檔64維生素Ｄ推薦量與中毒量VD推薦量—400IU。最高可耐受量—800～2000IU。VD中毒劑量：每日：1，生理需要量的100倍，即400×100＝4萬IU。

2，兒童2～5萬IU，為推薦量50-120倍。

3,成人5-15萬IU，為推薦量120-400倍?？偭浚?個(gè)月內(nèi)約300萬IU，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)120-240萬IU。敏感者：約30萬IU。注：VD3的毒性比VD2大10-20倍。2024/1/18潘建平文檔65維生素D中毒的病癥

主要為低熱、煩躁不安，食欲減低、惡心、嘔吐、便秘，口渴、無力，四肢疼痛、皮膚脫屑、多尿、內(nèi)臟鈣鹽沉著，嚴(yán)重者可發(fā)生腎功能不全而致死。2024/1/18潘建平文檔662024/1/18潘建平文檔673．維生素D中毒處理①立刻停用維生素D制劑。防止日照，限制鈣鹽攝入，加速鈣鹽排泄，可用速尿靜脈注射．必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用；②口服氧氧化鋁或潑尼松每日1.0～2.0mg/kg，連服7—10天，然后逐漸減量〔腎上腺皮質(zhì)激素與維生素D有拮抗作用，可抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收，降低血鈣〕。③也可試用合成降鈣素．首次40IU，以后每日50IU，肌內(nèi)注射；④靜脈注射依地酸鈉，增加鈣排泄。2024/1/18潘建平文檔68同時(shí)可使用利尿劑、大量飲水或輸入1/2張5％葡萄糖生理鹽水促進(jìn)尿鈣排出。此外．需注意水、電解質(zhì)平衡。維生素D中毒所引起的骨骼改變，于治療后3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)，但腎功能的恢復(fù)那么需1～2年。如有智能障礙者多呈不可逆改變。2024/1/18潘建平文檔69美國兒科學(xué)會(huì)營養(yǎng)委員會(huì)主席GreenFR醫(yī)學(xué)博士談到：“我們推薦加倍攝入維生素D，是因?yàn)橛行碌呐R床證據(jù)說明這將可能為嬰兒帶來終生的健康益處。額外補(bǔ)充維生素D很重要，是因?yàn)榇蠖鄶?shù)兒童通過膳食本身將無法獲得足夠的維生素D〞。我們呼吁：產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)護(hù)工作者要重視孕婦、乳母和新生兒的維生素D額外補(bǔ)充。2024/1/18潘建平文檔70維生素D新概念對(duì)我們的啟示中國人群維生素D缺乏也可能普遍存在，大量看上去正常的人群需要補(bǔ)充，特別是高危人群包括新生兒、嬰幼兒、孕婦乳母、老年人、住院病人、北方地區(qū)人群等更需要補(bǔ)充。各科臨床醫(yī)師在治療疾病時(shí)應(yīng)該經(jīng)常關(guān)注是否有維生素D缺乏或缺乏的問題，測(cè)定其血清25-(OH)D水平，給于維生素D補(bǔ)充。2024/1/18潘建平文檔71維生素D檢測(cè)對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義婦產(chǎn)科母親孕期預(yù)防產(chǎn)后一個(gè)月左右復(fù)查兒科鑒別維生素D缺乏性佝僂病與其他相關(guān)疾病根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定治療方案及觀察療效骨科骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)測(cè)風(fēng)濕科糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌科骨質(zhì)疏松治療療效監(jiān)2024/1/18潘建平文檔72檢測(cè)周期建議LC-MS/MS檢測(cè)25-OHD2和25-OHD3水平無需服藥，保持鍛煉和多曬太陽按醫(yī)囑口服或注射VD制劑，補(bǔ)充鈣劑、微量元素立即停用VD制劑或鈣劑，按醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療正常缺乏缺乏過量中毒采集靜脈血1mL8周后重新檢測(cè)一次，確認(rèn)VD水平是否到達(dá)正常值2024/1/18潘建平文檔73結(jié)果解讀

2024/1/18潘建平文檔74附：

美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)

維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的

臨床實(shí)踐指南全文在線發(fā)表于2021年6月6日?臨床內(nèi)分泌學(xué)與新陳代謝雜志?〔JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism〕2024/1/18潘建平文檔75

指南認(rèn)為，外周血血清25-羥維生素D水平低于20ng/ml者應(yīng)被診斷為維生素D缺乏。2024/1/18潘建平文檔76

指南專家組認(rèn)為，在所有年齡組人群中維生素D缺乏均非常普遍，同時(shí)僅有少量食物含有維生素D。因此專家組指出，應(yīng)當(dāng)以推薦日攝取量、以及可耐受上限量，并依據(jù)年齡和臨床實(shí)際情況進(jìn)行維生素D補(bǔ)充治療，從而預(yù)防心血管疾病、死亡或提高生活質(zhì)量。2024/1/18潘建平文檔77專家組建議對(duì)有維生素D缺乏危險(xiǎn)者，在初始實(shí)驗(yàn)室檢查中采用可靠方法檢測(cè)血清25-羥維生素D水平。推薦維生素D缺乏者采用維生素D2或維生素D3治療，高危人群那么建議飲食補(bǔ)充。

指南要點(diǎn)如下：2024/1/18潘建平文檔781、診斷程序⑴推薦對(duì)維生素D缺乏的高危人群進(jìn)行維生素D水平篩查，但不推薦對(duì)無危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行普遍篩查。

⑵推薦對(duì)于有維生素D缺乏危險(xiǎn)者，采用可靠方法檢測(cè)其血清循環(huán)25-羥維生素D[25〔OH〕D]水平，以評(píng)價(jià)患者體內(nèi)的維生素D狀況。維生素D缺乏定義為25〔OH〕D水平低于20ng/ml〔50nmol/L〕。2024/1/18潘建平文檔792、建議維生素D缺乏危險(xiǎn)人群