NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南簡(jiǎn)介

2021年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐

指南簡(jiǎn)介萌蒂〔中國(guó)〕李澤強(qiáng)癌痛現(xiàn)狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛癌痛：腫瘤患者最為恐懼的病癥之一我國(guó)癌痛治療面臨的問(wèn)題癌痛評(píng)估不充分給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療滴定不標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量不充分對(duì)止痛藥副作用的預(yù)防、治療不標(biāo)準(zhǔn)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原那么世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原那么是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類(lèi)藥物〞和“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物〞。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療〞建議復(fù)雜。

WHO三階梯VSNCCN指南WHO根本原那么

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore2021年NCCN癌痛指南有哪些主要變化？NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

2021VS2021(1)將“與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛〞分為兩類(lèi)阿片類(lèi)未耐受患者：未把每日阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為根底用藥而長(zhǎng)期服用的患者阿片類(lèi)耐受的患者：把每日阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為根底用藥而長(zhǎng)期服用的患者根據(jù)FDA指南，阿片類(lèi)藥物耐受是指持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，每日至少口服60mg嗎啡，30mg羥考酮或其他阿片類(lèi)藥物等效止痛劑量更多關(guān)注患者對(duì)舒適度和功能需求的期望嚴(yán)重的不可控的疼痛是醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)該及時(shí)處理對(duì)于所有的疼痛要提供心理社會(huì)支持，提供患者和家庭宣教每次隨訪要重新評(píng)估患者對(duì)舒適度和功能需求NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

2021VS2021(2)新增加了一種阿片類(lèi)藥物向另一種阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換例如提示僅在阿片類(lèi)藥物耐受的患者中使用芬太尼貼劑阿片類(lèi)藥物一般用藥原那么增加“通常口服是最常用的給藥途徑〞更多強(qiáng)調(diào)NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚在高危人群使用時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)性NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

2021VS2021(3)癌痛必須準(zhǔn)確診斷癌痛必須反復(fù)評(píng)估強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理突出阿片類(lèi)藥物在癌痛綜合處理中的核心地位注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治2021年NCCN癌痛指南特別關(guān)注關(guān)于癌痛的準(zhǔn)確診斷癌痛的病因

癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)癥或者非腫瘤疾病癌痛的有或無(wú)

無(wú)痛：每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查疼痛的性質(zhì)

軀體痛：鈍痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛、壓迫性疼痛

內(nèi)臟痛：咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛

神經(jīng)病理性疼痛：刀割樣、麻刺、燒灼樣、電擊樣痛癌痛的強(qiáng)度——必須量化2021年NCCN癌痛指南特別關(guān)注數(shù)字評(píng)分量表口述：“從0分〔無(wú)痛〕到10分〔痛到極點(diǎn)〕哪個(gè)數(shù)字能夠描述你過(guò)去24小時(shí)里的最痛？〞書(shū)面：“圈定可以表述你有多痛的數(shù)字。〞012 3 4 5 6 7 8910無(wú)痛痛到極點(diǎn)分類(lèi)量表“24小時(shí)里最嚴(yán)重的疼痛是什么？〞無(wú)痛〔0〕，輕度疼痛〔1-3〕，中度疼痛〔4-6〕，或者重度疼痛〔7-10〕疼痛強(qiáng)度評(píng)定疼痛強(qiáng)度評(píng)定無(wú)語(yǔ)言交流能力患者的疼痛評(píng)估0246810

這些面容顯示了疼痛的程度，最左側(cè)的臉表示無(wú)痛，從左向右的面容依次表示疼痛越來(lái)越嚴(yán)重，而最右側(cè)的臉表示痛到極點(diǎn)，選擇一個(gè)面容代表你的疼痛程度〔即時(shí)指出〕面部表情疼痛分級(jí)量表關(guān)于癌痛的反復(fù)評(píng)估2021年NCCN癌痛指南特別關(guān)注全面疼痛評(píng)估與處理全面的疼痛評(píng)估幫助建立疼痛診斷

病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的目標(biāo)與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：

骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移瘤硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)阿片類(lèi)藥物未耐受的患者阿片類(lèi)藥物耐受的患者參見(jiàn)阿片類(lèi)藥物未耐受患者疼痛的處理疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10除針對(duì)腫瘤急癥的特殊治療外

(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)，根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮疼痛的再評(píng)估與后續(xù)治療再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度降低副作用有指征那么協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教提供書(shū)面鎮(zhèn)痛治療方案后續(xù)治療：改用緩釋劑；阿片類(lèi)藥物輪換；必要時(shí)進(jìn)行解救治療

重度疼痛評(píng)分7~10

中度疼痛評(píng)分4~6輕度疼痛評(píng)分1-3在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估見(jiàn)止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)強(qiáng)調(diào)癌痛必須綜合處理2021年NCCN癌痛指南特別關(guān)注癌痛綜合征的附加干預(yù)與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛—NSAIDs或理療，局部骨痛考慮局部放療、對(duì)治療敏感可考慮雙磷酸鹽等神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物無(wú)法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用2-3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變—試用放療、激素或化療神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)〔阿米替林/丙咪嗪等〕文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥局部用藥：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬 酸凝膠及雙氯芬酸貼片試用皮質(zhì)類(lèi)固醇社會(huì)心理支持和患者與家屬宣教社會(huì)心理支持支持技能訓(xùn)練患者家屬宣教注意向患者及其家屬傳達(dá)一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無(wú)任何益處。疼痛大都可以通過(guò)口服藥物很好控制。阿片類(lèi)藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見(jiàn)成癮。介入/疼痛專(zhuān)科治療介入科轉(zhuǎn)診指征：疼痛可能通過(guò)神經(jīng)阻滯得到緩解無(wú)法在能夠耐受副作用的前提下到達(dá)充分的鎮(zhèn)痛效果疼痛科轉(zhuǎn)診指征：由專(zhuān)業(yè)人員提供的物理治療、認(rèn)知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機(jī)體功能突出阿片類(lèi)藥物在癌痛綜合處理中的核心地位2021年NCCN癌痛指南特別關(guān)注阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原那么恰當(dāng)?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無(wú)不可耐受的副作用口服是最常用的給藥途徑根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增加劑量劑量增加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度根據(jù)FDA指南，對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物應(yīng)由復(fù)合制劑更換為純阿片制劑如患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分又小于4分，考慮阿片藥減量25%，然后再評(píng)估止痛效果，并對(duì)患者密切隨訪以確保疼痛不再加劇經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期可以到達(dá)穩(wěn)態(tài)如果疼痛控制缺乏或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類(lèi)藥物輪換短效阿片類(lèi)藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象〔病人的目的未到達(dá)〕阿片類(lèi)藥物未耐受患者口服(60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射(15min達(dá)峰)或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評(píng)分降至4~6阿片類(lèi)藥物耐受患者給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用計(jì)算前24小時(shí)所需總量計(jì)算爆發(fā)痛劑量，即前24小時(shí)總量的

10%~20%，給藥時(shí)將該量

增加50%~100%計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物阿片類(lèi)藥物未耐受患者阿片類(lèi)藥物耐受患者給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分降至0~3劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量在初始24小時(shí)內(nèi)如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%

作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量

按需給予當(dāng)前

有效劑量在初始24小時(shí)內(nèi)根據(jù)單劑量研究，與嗎啡相比，口服和腸外給藥的等效劑量和相應(yīng)強(qiáng)度轉(zhuǎn)換表阿片受體激動(dòng)劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈：口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間1可待因130mg200mg1.53~4小時(shí)芬太尼2100

g----1~3小時(shí)氫可酮3--30~200mg--3~5小時(shí)氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52~3小時(shí)左嗎喃42mg4mg23~6小時(shí)美沙酮4,5--------嗎啡610mg30mg33~4小時(shí)羥考酮--15~20mg--3~5小時(shí)羥嗎啡酮1mg10mg103~6小時(shí)曲馬多7--50~100mg--3~7小時(shí)2這類(lèi)制劑僅用于阿片類(lèi)藥物耐藥的患者常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換美施康定嗎啡靜脈注射/皮下羥考酮芬太尼透皮貼劑口服60mg/天20mg/天30mg/天25mcg/時(shí)120mg/天40mg/天60mg/天50mcg/時(shí)180mg/天60mg/天90mg/天75mcg/時(shí)240mg/天80mg/天120mg/天100mcg/時(shí)合理選擇阿片類(lèi)藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國(guó)常用阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌癥的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨?/p>

丙氧氨酚哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑部分激動(dòng)劑安慰劑口服嗎啡依然是治療

重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥美施康定?

采用獨(dú)特的CONTIN?緩釋技術(shù)

更符合慢性癌痛治療的需要美施康定劑量個(gè)體化

---是成功控制癌痛的關(guān)鍵芬太尼透皮貼劑的特別提示使用芬太尼貼劑前，疼痛應(yīng)通過(guò)短效阿片藥物獲得相對(duì)較好的控制，不推薦用于需要頻繁調(diào)整劑量的不穩(wěn)定性疼痛患者，芬太尼透皮貼劑僅用于對(duì)阿片治療耐受患者備注：根據(jù)FDA指南，阿片類(lèi)藥物耐受是指持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，每日至少口服60mg嗎啡，30mg羥考酮或其他阿片類(lèi)藥物等效止痛劑量發(fā)熱或局部加熱〔如使用熱燈加熱、電熱毯等〕能夠加速芬太尼透皮貼劑的吸收，故是芬太尼透皮貼劑使用的禁忌癥注重藥物鎮(zhèn)痛毒副作用的防治2021年NCCN癌痛指南特別關(guān)注阿片類(lèi)藥物副作用的處理原那么患者逐漸可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片類(lèi)藥物的使用，以及非藥物介入治療，以盡量減少阿片類(lèi)藥物用量，并治療副作用。如果副作用持續(xù)存在，考慮阿片類(lèi)藥物輪替必須進(jìn)行多系統(tǒng)的評(píng)估需認(rèn)識(shí)到在癌癥治療中很少單獨(dú)處理疼痛，需要根據(jù)原因來(lái)評(píng)估病癥便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類(lèi)藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達(dá)施〔Metamucil)等纖維素類(lèi)化合物不能改善阿片類(lèi)藥物引起的便秘，因此不建議使用。如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理對(duì)于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過(guò)1次。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性對(duì)有阿片類(lèi)藥物引起惡心病史的患者，建議預(yù)防性給予止吐藥假設(shè)惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥〕考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑〔格拉司瓊、昂丹司瓊等〕可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度考慮通過(guò)神經(jīng)軸