老年人康復護理課件

老年人功能障礙評估任務一

關節(jié)活動度評估一、引起關節(jié)活動度異常的原因1.關節(jié)及周圍軟組織疼痛2.肌肉痙攣3.軟組織攣縮4.肌肉無力5.關節(jié)內(nèi)異常6.關節(jié)僵硬二、關節(jié)活動度測定的目的1.確定是否有關節(jié)活動度受限及受限的程度。2.發(fā)現(xiàn)導致關節(jié)活動度受限的原因。3.確定合適的康復目標。4.觀察康復進展情況。5.為臨床及科研提供客觀數(shù)據(jù)。三、測量工具與測量方式（一）測量工具1.通用量角器2.方盤量角器3.尺子或帶子三、測量工具與測量方式（二）測量方法最常用的方法是中立位0o法。1.體位：2.介紹情況：3.量角器放置：4.關節(jié)活動：5.記錄：三、測量工具與測量方式（三）測量結果的記錄記錄關節(jié)活動度的結果應包括以下幾個項目：關節(jié)的名稱與左右；關節(jié)強硬、強直或攣縮的位置；主動關節(jié)活動度及被動關節(jié)活動度；測量時的體位；測量過程中運動的方向及有無誤差。四、主要關節(jié)的活動度測量方法

肩關節(jié)屈曲0°~180°伸展

0°~50°屈伸體位：坐或站，臂置于體側，肘伸直軸心：肩峰固定臂：與身體中線（脊柱）平行移動臂：與肱骨縱軸平行肩關節(jié)外展0°~180°內(nèi)收0°~45°外展內(nèi)收體位：坐或站，臂置于體側，肘伸直軸心：肩峰固定臂：與腋中線平行移動臂：與肱骨縱軸平行肩關節(jié)內(nèi)外旋體位：仰臥，肩外展90°，肘曲90°軸心：鷹嘴固定臂：與前臂縱軸平行移動臂：與前臂縱軸平行外旋0°~90°內(nèi)旋0°~70°肘關節(jié)屈伸體位：仰臥或坐或站位，臂取解剖位軸心：肱骨外上髁固定臂：與肱骨縱軸平行移動臂：與橈骨縱軸平行屈0°~150°伸0°~10°腕關節(jié)屈伸體位：坐或站位，前臂完全旋前軸心：腕關節(jié)掌側/背側（與第三掌骨成一線）固定臂：前臂背側/掌側中線移動臂：手背正中/掌面正中屈0°~80°伸0°~70°腕關節(jié)尺橈偏體位：坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位軸心：腕背側中點固定臂：與前臂縱軸平行移動臂：與第三掌骨縱軸平行橈偏0°~25°尺偏0°~55°髖關節(jié)屈伸體位：仰臥位/俯臥位/側臥位（髖關節(jié)、膝關節(jié)伸展）軸心：股骨大轉子側面固定臂：指向骨盆側面移動臂：與股骨長軸平行屈曲0°~125°伸展0°~15°髖關節(jié)外展內(nèi)收體位：仰臥位軸心：髂前上棘固定臂：兩側髂前上棘連線移動臂：與股骨長軸平行外展0°~45°伸展0°~35°髖關節(jié)內(nèi)旋外旋體位：坐位或仰臥位（髖膝屈曲于90°）軸心：脛骨平臺的中點固定臂：與脛骨長軸平行（與地面垂直固定）移動臂：與脛骨長軸平行外旋0°~45°內(nèi)旋0°~45°膝關節(jié)伸展屈曲體位：俯臥位（髖關節(jié)、膝關節(jié)伸展）軸心：膝關節(jié)的腓骨小頭固定臂：與股骨長軸平行移動臂：與腓骨長軸平行屈曲0°~135°伸展0°踝關節(jié)背曲跖屈體位：仰臥位或坐位軸心：踝中點下約2.5cm固定臂：與腓骨長軸平行移動臂：與第五跖骨平行背曲0°~20°跖屈0°~50°踝關節(jié)內(nèi)翻外翻體位：仰臥位或坐位（坐位時膝關節(jié)屈曲90°），踝關節(jié)中立軸心：跖趾關節(jié)內(nèi)側面的中點固定臂：與脛骨長軸平行移動臂：與足的跖面平行內(nèi)翻0°~35°外翻0°~20°五、關節(jié)活動度測量注意事項1.充分暴露受檢關節(jié)。2.采取正確的測試姿勢體位，防止鄰近關節(jié)的替代作用，并提高檢查結果的可靠性。3.固定好量角器，其軸心應對準關節(jié)中心或規(guī)定的標志點，關節(jié)活動時要防止量角器固定臂移動。4.關節(jié)測量尺與身體的接觸要適度，不得影響關節(jié)的運動。5.通常先測量關節(jié)的主動活動范圍，后查被動活動范圍。6.被動運動關節(jié)時手法要柔和，速度要緩慢、均勻，尤其對伴有疼痛和痙攣的患者不能做快速運動。五、關節(jié)活動度測量注意事項7.同一受試者應由專人測量，每次測量位置以及所用測量工具應保持一致，量角器起始位置及放置方法均應相同，注意肢體兩側均需對比。8.對測定時所觀察到的內(nèi)容要記錄在備注中，如關節(jié)變形、浮腫、疼痛、痙攣、攣縮以及測定時患者的反應等。9.避免在按摩、運動及其他康復治療后立即進行檢查。10.用不同器械、不同方法測得的結果存有差異，不宜盲目比較。11.關節(jié)脫位、關節(jié)損傷未愈、關節(jié)鄰近骨折未允許受力、關節(jié)周圍的軟組織術后早期等情況應禁止或慎用測量。任務二

肌力測定一、肌力的基本概述（一）定義肌力(musclestrength)肌力有廣義和狹義之分。廣義的肌力是指肌肉收縮時產(chǎn)生的力量，狹義的肌力是指肌肉主動收縮時產(chǎn)生的力量，即靜態(tài)或動態(tài)收縮的能力。(二）肌的分類原動肌(agonist)拮抗肌(antagonist)協(xié)同肌(synergist)一、肌力的基本概述（三）肌的收縮類型等長收縮（isometriccontraction）等張收縮（isotoniccontraction）一、肌力的基本概述（四）影響肌力的因素肌肉的橫截面積肌纖維的類型運動單位募集率和神經(jīng)沖動發(fā)放頻率肌肉的初長度肌的收縮類型年齡與性別一、肌力的基本概述（五）分類根據(jù)使用器械與否分為徒手肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）和器械肌力評定；根據(jù)肌肉收縮形式分為等長肌力評定、等張肌力評定和等速肌力評定。等速肌力評定中，還可進行等速向心收縮肌力和等速離心收縮肌力及等長收縮肌力評定。一、肌力的基本概述（六）測定測量肌力的常用器械有便攜式測力計（hand-helddynamometer）、等速測力裝置（isokineticdynamometer），如：背力計、握力計和等速測定儀。二、徒手肌力檢查方法與步驟（一）評定目的1.物理療法評定目的（1）確定肌力減弱部位與程度。（2）軟組織損傷的鑒別診斷。（3）協(xié)助某些神經(jīng)肌肉疾病的損傷定位診斷。（4）肌力失衡引起的損傷和畸形。（5）評價肌力增強訓練的效果。二、徒手肌力檢查方法與步驟（一）評定目的2.作業(yè)療法評定目的（1）判斷肌力減弱是否限制了日常生活活動及其他作業(yè)活動。（2）從遠期目標判定肌力減弱是否需要采用代償措施或使用輔助具與設備。（3）判定主動肌和拮抗肌是否失衡，制定肌力增強訓練計劃或使用矯形以預防畸形。（4）工傷、運動損傷、事故所致的殘疾鑒定和喪失勞動及程度鑒定標準。二、徒手肌力檢查方法與步驟（二）適應癥與禁忌癥1.適應癥（1）下運動神經(jīng)元損傷：周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎。（2）原發(fā)性肌?。杭∥s、重癥肌無力。（3）骨關節(jié)疾?。航刂⒐钦?、關節(jié)炎。二、徒手肌力檢查方法與步驟（二）適應癥與禁忌癥2.禁忌癥（1）局部炎癥、關節(jié)腔積液、關節(jié)不穩(wěn)、急性扭傷。（2）局部嚴重疼痛。（3）嚴重心臟病或高血壓。二、徒手肌力檢查方法與步驟（三）應用徒手肌力檢查的一般原則1.大腦所支配的是運動而不是一塊或一組肌肉的收縮。徒手肌力檢查是有關的主要動作肌和輔助肌共同完成的。2.學習徒手肌力檢查方法，必須具備一定解剖、生理知識，包括每一塊肌肉的起止點、肌纖維的走向、肌肉的作用、引起關節(jié)運動的方向和角度，及當一肌肉力量減弱或消失時可能出現(xiàn)的代償運動。3.徒手肌力檢查是檢查一塊肌肉或一組肌群的隨意收縮。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、腦外傷所致的偏癱及腦癱，由于受到原始反射影響二導致痙攣和出現(xiàn)異常運動模式，不能完成分離運動。因此，本法不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者。二、徒手肌力檢查方法與步驟（四）檢查方法被檢者的體位擺放原則為肢體運動方向與重力方向相反或采用去除重力的體位，體位要舒適、穩(wěn)定、運動五障礙。此外，被檢肌肉應處于關節(jié)全伸展位，肌肉初長度在牽拉至輕度張力狀態(tài)。固定被檢查肌肉的起點以防止出現(xiàn)代償運動和假象運動。評級評級方法肌力評級的依據(jù)

外加阻力的大小

重力作用

有無肌肉或肌腱收縮肌力的評級標準級別名

稱標

準相當于正常的%0零(zero，Z)無肌肉收縮01微弱(trace，T)有輕微收縮，但不能引起關節(jié)活動102差(poor，P)在減重狀態(tài)下能作關節(jié)全范圍活動253尚可(fair，F(xiàn))能抗重力作關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力504良好(good，G)能抗重力以及一定阻力作關節(jié)全范圍運動755正常(normal，N)能抗重力以及充分阻力作關節(jié)全范圍運動100Lovett分級法評定標準檢查步驟

1.向患者簡單扼要的揭示檢查目的和步驟。

2.確定被檢肌相關的PROM。在檢查肌力之前檢查者應測量關節(jié)PROM以了解該關節(jié)運動范圍特征，該運動范圍被視為全關節(jié)活動范圍，用于檢查或衡量肌力大小。

3.確定被檢查者體位，固定被檢肢體遠端。

4.講解檢查動作，在正式檢查前讓患者至少實際操練一次、體會一次

5.肌力檢查與評級。

6.記錄檢查結果。三、人體主要肌肉的徒手肌力檢查方法實訓四、應用儀器測定肌力（一）等速運動測定儀1.開機前準備開機，校準根據(jù)測試要求，擺放受試者體位，并對受試者進行良好固定。為去除重力因素英系那個，必要時應稱肢體重量。2.測定參數(shù)選擇測試部位確定動力臂（力臂）距離確定測試互動范圍確定測試角速度測試模式重復次數(shù)四、應用儀器測定肌力3.注意事項（1）注意儀器的正確操作：測試前必須進行校準，操作應按各類等速運動測定儀的隨機說明書進行，應對儀器進行定期維修和保養(yǎng)。（2）測試時的注意事項：測試前應正確擺放患者體位，近端肢體應良好固定，防止產(chǎn)生替代動作。測試前應告知患者正確地按照測試要求進行肌肉收縮，必要時可給與預測予，使患者熟悉測試方法。進行雙側同名肌群肌力比較時，應先測檢測，后測患側。測試中可適當給予鼓勵性指令，以提高患者興奮性，從而獲得最大肌力。進行含離心收縮的測試時，應注意重復次數(shù)，避免次數(shù)過多產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象。（3）加強對患者的指導：指導患者，避免在運動后、疲勞時及飽餐后進行等速肌力測試；有心血管疾病的，應避免閉氣使勁。其他儀器測定握力計測定握力：測試時上肢在體側下垂，握力計表面向外，將把手調節(jié)到適宜的寬度。測試2—3次，取最大值。握力指數(shù)：握力指數(shù)=握力（Kg）/體重（Kg）·100，正常值應高于50。用捏力計測定捏力：用拇指和其他手指的指腹捏住捏力計可測的捏力，其正常值約為握力的30%。用背力計測定背肌力：測試時兩膝伸直，將把手調節(jié)到膝蓋高度，兩手抓住把手，用力伸直軀干上拉把手。以拉力指數(shù)評定：拉力指數(shù)=拉力（Kg）/體重（Kg）·100，正常值為：男性105—2000，女性100—150。進行背肌測試時，腰痛患者和老年人一般不使用。任務三肌張力評估肌張力是指在肌肉放松狀態(tài)下，被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺到的阻力，正常人無論是在睡眠中還是進行各種活動時，肌肉都會處于不同程度的緊張狀態(tài)（按壓有彈力或抵抗），肌肉的這種緊張度稱為肌張力。一、肌張力的分類（一）正常肌張力分類1.靜止性肌張力指肌肉處于不活動狀態(tài)下所具有的緊張度。2.姿勢性肌張力指人體在維持一種姿勢時肌肉所產(chǎn)生的張力，如翻身。3.運動性肌張力指肌肉在運動過程中的張力。（二）異常肌張力分類根據(jù)受試者肌張力與正常肌張力水平的比較，可分為三種情況。1.肌張力減低：肌張力低于正常靜息水平。2.肌張力增高：肌張力高于正常靜息水平，有痙攣和僵硬兩種狀態(tài)。（1）痙攣是牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。常由錐體系病變所致，上肢主要是屈肌，下肢主要是伸肌。特殊表現(xiàn)有以下幾種：巴賓斯基反射：為痙攣性張力過強的特征性伴隨表現(xiàn)。折刀樣反射：當被動牽伸痙攣肌時，初始產(chǎn)生較高阻力隨之被突然的抑制發(fā)動而中斷，造成痙攣肢體的阻力突然下降，產(chǎn)生類似折刀樣的現(xiàn)象。陣攣：在持續(xù)牽伸痙攣肌時可發(fā)生，特點為以固定頻率發(fā)生的拮抗肌周期性痙攣亢進，常見于踝部。去腦強直和去皮質強直：去腦強直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮，軀干和四肢處于完全伸展的姿勢；去皮質強直表現(xiàn)為持續(xù)的收縮，軀干和下肢處于伸展姿勢，上肢處于屈曲姿勢。（2）僵硬無論做哪個方向的關節(jié)被動活動，對同一肌肉，運動的起始和終末的抵抗感不變，即主動肌和拮抗肌張力同時增加。其常見表現(xiàn)有以下幾種：齒輪樣僵硬：是一種對被動運動的反應，特征是運動時阻力交替地釋放和增加而產(chǎn)生均勻的頓挫感。鉛管樣僵硬：是一種持續(xù)的僵硬。3.肌張力障礙：肌張力損害或障礙，如齒輪樣強直和鉛管樣強直。二、影響肌張力的因素1.體位因素不良的姿勢和肢體放置位置可使肌張力增高。2.精神因素緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可以使肌張力增高。3.并發(fā)癥有感染、便秘、疼痛、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥時，肌張力可增高。4.神經(jīng)狀態(tài)中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)失衡，可使肌張力發(fā)生變化。5.其他如局部肢體受壓、骨折等外傷或疾病、煙堿等藥物、氣溫劇烈變化、受試者對運動的主觀控制作用三、肌張力檢查的方法（一）目的1.依據(jù)評定結果確定病變部位，預測康復療效。2.根據(jù)肌張力的表現(xiàn)特點制定康復計劃。3.及時治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生。三、肌張力檢查的方法（二）方法主要包括以下幾種：病史采集視診檢查觸診檢查反射檢查被動運動檢查擺動檢查肌肉僵硬的檢查伸展性檢查三、肌張力檢查的方法（二）方法姿勢性肌張力的檢查正常姿勢張力：反應迅速，姿勢調整立即完成痙攣或肌僵硬：過度抵抗，姿勢調整遲緩手足徐動：

過度抵抗或抵抗消失交替出現(xiàn)

遲緩型：

無肌張力變化，關節(jié)過伸展其他檢查方法（1）鐘擺試驗（2）屈曲維持試驗（3）電生理評定方法（4）等速裝置評定方法三、肌張力檢查的方法（三）結果判定肌張力增強：表現(xiàn)為肌肉堅硬，被動活動時阻力加大，甚至難以進行。常見于椎體束損害和椎體外系損傷。肌張力減低：表現(xiàn)為肌肉松軟，被動活動時阻力減小或消失，關節(jié)松弛、活動范圍擴大。常見于周圍神經(jīng)損傷或小腦損傷。（四）記錄方式增強/正常/減低三、肌張力檢查的方法（五）注意事項1.選擇恰當?shù)脑u定時間，在溫暖的環(huán)境和舒適的體位下進行，讓被測試者盡量放松。2.取得患者的充分配合。3.實施正確的檢查方法，檢查者活動受試者肢體時，應以不同速度和幅度來回運動，并將兩側進行對比。4.進行全面的結果分析。

四、肌張力的評定標準等級肌張力主要表現(xiàn)0中重度低張力被動活動肢體無反應1輕度低張力被動活動肢體反應減弱2正常肌張力被動活動肢體反應正常3輕度增高（輕度痙攣）被動活動肢體有輕度阻力反應4中度增高（中度痙攣）被動活動肢體有中度阻力反應5重度增高（重度痙攣）被動活動肢體有持續(xù)性阻力反應表2-3-1肌張力分級

四、肌張力的評定標準分級標準輕度在肌肉在最短位置上開始作ROM，到ROM后1/4即肌肉位置接近最長附近，才出現(xiàn)抵抗和阻力中度同上

但在ROM中1/2處即出抵抗和阻力重度同上

從ROM開始的1/4就出現(xiàn)明顯的阻力表2-3-2

痙攣的快速PROM評定法

四、肌張力的評定標準等級肌張力

評判標準0無痙攣無肌張力的增加，Ⅰ肌張力輕微增加進行被動關節(jié)活動范圍（passiverangeofmotion，PROM）檢查時，在ROM之末，出現(xiàn)突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力Ⅰ+肌張力輕度增加進行PROM檢查時，在ROM的后50%，出現(xiàn)突然卡住，當持續(xù)把PROM檢查進行到底時，始終有小的阻力Ⅱ肌張力增加較明顯在PROM檢查的大部分范圍內(nèi)均覺肌張力增加，但受累部分的活動仍較容易Ⅲ肌張力嚴重增加進行PROM檢查有困難。Ⅳ僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活動表2-3-3

修訂的Ashworth痙攣評定量表

四、肌張力的評定標準肌肉硬度評價標準＋3＋2＋10-1-2-3非常硬，呈板狀明顯變硬稍硬正常硬度較軟明顯變軟軟塌狀態(tài)，彈性幾乎消失表2-3-4肌肉硬度評價標準（Hotel評價表）任務四

步態(tài)分析

一、概述（一）行走與神經(jīng)學和運動學的關系（二）步態(tài)分析的目的

步態(tài)分析的目的不在于協(xié)助臨床診斷，而是為康復護理和制定康復治療計劃和評定康復療效提供客觀依據(jù)。通過步態(tài)分析需要明確：異常步態(tài)的障礙診斷、異常步態(tài)的程度及比較不同種類的輔助具、矯形器、下肢矯形手術的作用及對步態(tài)的影響。一、概述（三）適應癥和禁忌癥1.適應癥

步態(tài)分析適用于所有因疾病或外傷導致的行走障礙或步態(tài)異常，包括神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病和外傷。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、腦外傷后偏癱、腦癱、帕金森癥。

骨關節(jié)疾病與外傷：截肢、髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術后、關節(jié)炎、韌帶損傷、踝扭傷、下肢不等長。

下肢肌力損傷：脊髓灰質炎、股神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷2.禁忌癥

嚴重心肺疾患、下肢骨折未愈合、檢查不配合者不宜進行步態(tài)分析。二、正常步態(tài)分析

圖2-4-1步行周期示意圖二、正常步態(tài)分析相關時空參數(shù)

步頻：單位時間內(nèi)行走的步數(shù)成為步頻（cadence），以步數(shù)/min表示。正常人平均步頻約為95—125步/min左右。步行速度：單位時間內(nèi)行走的距離成為步行速度（velocity），以m/s表示。正常人平均自然步速約為1.2m/s左右。步速也通過下列公式計算得出，從公式可以看出，步行速度與跨步長和步頻相關，跨步長增加、步頻加快、步行速度也加快。步長：行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離成為步長（steplength），以cm為單位表示。步長與身高成正比，身材越短，步長越短。正常人約為50—80cm。正常人行走時左右兩側下肢步長及時間基本相等。左右步長的不一致性是反應步態(tài)不對稱的敏感指標。跨步長：跨步長（stridelength）：指同一側足跟前后連續(xù)兩次著地點間的縱向直線距離，相當于左、右兩個步長相加，約為80—160cm。二、正常步態(tài)分析相關時空參數(shù)步寬（stridewidth）：指左右兩組間的橫向距離，通常以足跟中點為測量點。步寬越窄，步行的穩(wěn)定性越差。足偏角（toeout）：指貫穿一側足底的中心線與前進方向所稱的夾角。正常人約為6.75°。二、正常步態(tài)分析行走中的身體運動步行周期

關

節(jié)

運

動

角

度骨盆

髖關節(jié)

膝關節(jié)

踝關節(jié)首次著地5°旋前30°屈曲0°0°承重反應5°旋前30°屈曲0°～15°屈曲0°～15°跖屈站立中期中立位30°屈曲～0°15°～5°屈曲15°跖屈～10°背屈足跟離地5°旋后0°～10°過度屈曲5°屈曲10°背屈～0°足趾離地5°旋后10°過度伸展～0°5°～35°屈曲0°～20°跖屈擺動初期5°旋后0°～20°屈曲35°～60°屈曲20°～10°跖屈擺動中期中立位20°～30°屈曲60°～30°屈曲10°跖屈～0°擺動末期5°旋前30°屈曲30°屈曲～0°0°三、定性分析法定性分析通常采用目測觀察獲得第一手資料，通過與正常步態(tài)相比較，結合以往臨床經(jīng)驗認識異常步態(tài)的特征，找出問題所在。是目前臨床中最常用的手段。（一）分析步驟

步態(tài)分析是在詳細了解患者病史和全面體格檢查的基礎上進行的。1．病史

了解與步態(tài)相關的癥狀，如行走時有無伴隨疼痛、持續(xù)的時間；通過詢問既往史，可以了解既往有無與影響步態(tài)的疾病，如骨折、肌肉或神經(jīng)疾病、腫瘤等。2．體檢體檢有助于診斷和鑒別診斷，分析步態(tài)異常的原因。3．觀察

由康復醫(yī)師或治療師通過目測，觀察患者的行走過程，然后根據(jù)所得的印象或逐項評定結果，作出步態(tài)分析的結果。三、定性分析法（二）觀察內(nèi)容與方法1．觀察內(nèi)容步態(tài)的總體情況：識別步行周期的時相與分期特點：觀察身體各部位情況：2.觀察方法（1）確定觀察角度：（2）觀察分析表的應用：由遠端至近端，即從足踝關節(jié)觀察開始，依次評定膝關節(jié)、髖關節(jié)、骨盆及軀干。在評定每一個部位時，應按步行周期中每一個環(huán)節(jié)發(fā)生的順序進行仔細觀察，將首次著地作為評定的起點。先觀察矢狀面，再從冠狀面觀察患者的行走特征。定性分析的優(yōu)缺點1.優(yōu)點：不需要價格昂貴的設備，可獲得有關步態(tài)的特征性資料。

2.缺點：（1）.結果具有一定的主觀性。（2）.步態(tài)分析受患者的精力和體力的限制。（3）.難以在短時間內(nèi)完成多部位、多環(huán)節(jié)的分析。（四）檢查注意事項（1）.觀察場地面積至少6m×8m，測試場地內(nèi)光線要充足。（2）.被檢查者應盡量少穿衣服以便于真實表現(xiàn)的觀察。（3）.避免在觀察部位和觀察步行周期時相上。（4）.在矢狀面觀察被試者步態(tài)時應分別從兩側（左側和右側）進行觀察。（5）.如果行走時出現(xiàn)疼痛則應觀察疼痛出現(xiàn)的時間。（五）結果分析見表2-4-3、2-4-4、2-4-5、2-4-6

四、定量分析法（一）運動學分析（二）動力學分析（三）行走能力的評定五、臨床常見異常步態(tài)臀大肌（髖伸?。┎綉B(tài)臀中肌步態(tài)股四頭肌步態(tài)帕金森步態(tài)喊痛步態(tài)偏癱步態(tài)剪刀步態(tài)跨閾步態(tài)短腿步態(tài)小腦共濟失調步態(tài)持拐步態(tài)任務五

平衡功能測定一、概述（一）概念

1.平衡:平衡在臨床上是指身體所處的一種姿勢狀態(tài)，并能在運動或受到外力作用時自動調整并維持姿勢的一種能力。2.支持面:支持面（supportsurface）指人在各種體位下所依靠的表面，即接觸面。3.穩(wěn)定極限:指人站立時身體能偶傾斜的最大角度，是判斷平衡功能的重要指標之一。一、概述（二）人體平衡功能的分類

1.靜態(tài)平衡（staticbalance）：指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢，例如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定的狀態(tài)。

2.動態(tài)平衡（staticbalance）：指的是人體在進行各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢間的轉換運動時，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

3.反應性平衡（reactivebalance）:指的是人體對外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應、恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力。一、概述（三）平衡的維持機制一般認為，保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入，中樞整合，運動控制。(四）評定目的1.確定是否存在影響行走或其他功能性活動的平衡障礙。2.確定障礙的程度。3.尋找和確定平衡障礙的原因。4.知道制定康復治療護理計劃。5.檢測平衡功能障礙的治療和康復訓練療效。6.跌倒風險的預測。一、概述（五）適應癥和禁忌癥1.適應癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：腦外傷、腦血管意外、帕金森癥、小腦疾患、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷等。肌肉骨骼系統(tǒng)疾患或損傷：下肢骨折或骨關節(jié)疾患、骨質疏松癥、截肢、關節(jié)置換、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等。2.禁忌癥嚴重的心肺疾患。下肢骨折未愈合。二、定性評定（一）平衡反應1．臥位傾斜反應2．膝手位反應3．坐位平衡反應4．跪位平衡反應5．邁步反應二、定性評定(二）運動系統(tǒng)檢查1.關節(jié)活動度與肌力檢查2.誘發(fā)下肢關節(jié)協(xié)同動作檢查3.結果分析三、半定量評定

項目評定內(nèi)容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并向前移動9從地面拾起物品10轉身向后看11轉身360°12交替將腳放在小凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立Berg平衡量表四、定量評定定量評定是采用專用評定設備對有關平衡功能的各種參數(shù)進行量化。其目的在于準確了解和分析平衡障礙的程度以及進行康復治療前后對比，觀察療效。1．儀器及其工作原理2．靜態(tài)平衡功能3．動態(tài)平衡功能

任務六

日常生活活動能力評定一、定義日常生活活動能力（activitiesofdailyliving,ADL）指一個人為滿足正常生活需要每天進行的必要活動。ADL分為基礎性日常生活活動（basicactivitiesofdailyliving,BADL）和工具性日常生活活動（Instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL）。一、定義（一）基礎性日常生活活動能力（BADL）BADL指維持人最基本的生存、生活所必需的每日反復進行的活動。包括自理性活動和功能性活動兩類。（二）工具性日常生活活動能力（IADL）IADL是指維持人獨立生活所進行的活動。包括使用電話、購物、做飯、洗衣、服藥、理財、使用交通工具、處理突發(fā)事件、以及在社區(qū)內(nèi)的休閑活動。二、ADL的評定方法（一）提問法（二）觀察法（三）量表檢查法三、注意事項評定前應與病人交談，講明評定的目的，以取得病人的理解與合作。評定前應了解病人的基本情況。給予的指令應詳細、具體，不要讓病人無所適從。如不能順利完成某一項活動，可給予一定的幫助，然后繼續(xù)評定下一個項目。評定期間不要讓病人失敗，也不要提供太多的幫助。如果某項活動顯然是掙扎著完成，則可暫停，或換下一項活動。評定可分期進行。首選ADL評定表中較簡單和安全的項目進行，然后是較困難和復雜的項目。評定可在實際生活環(huán)境中進行，也可在ADL專項評定中進行。不便和不易完成的動作，可通過詢問病人或家屬的方式取得結果。四、結果記錄和分析特定功能活動受限程度通過觀察和記錄所需要的幫助方式和幫助量來確定。在評定獨立程度時，最低分值表示最低功能活動水平，最高分值表示功能的最高水平。在評定殘疾程度時，分值越高表示功能活動水平越低。對不能完成的活動，治療師需進一步檢查和分析影響這些活動完成的限制因素。五、常用評定工具和使用方法（一）五級分級法

Ⅰ級：能獨立活動，無需幫助或指導，用“√”表示。Ⅱ級：能活動，但需指導，用“S”（supervision）表示。Ⅲ級：需要具體幫助方能完成活動，用“A”（assistance）表示。Ⅳ級：無活動能力，必須依*他人抬動或操持代勞，用“L”（lifting）表示。Ⅴ級：即指該項活動不適于患者，用“×”表示。五、常用評定工具和使用方法（二）Barthel指數(shù)分級

日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩?，需部分幫助需極大幫助完全不能獨立進食1050

洗澡50

修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭）50

穿衣（包括系鞋帶等）1050

控制大便105偶爾失控0（失控）

控制小便105偶爾失控0（失控）

用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水）10

50

床椅轉移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯1050

五、常用評定工具和使用方法（二）Barthel指數(shù)分級＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

五、常用評定工具和使用方法（三）五級20項日常生活活動能力分級法（四）功能獨立性測量

項目小結本項目主要介紹了老年人常見的功能障礙評估方法，包括關節(jié)活動度、肌力、肌張力、步態(tài)、平衡功能及日常生活活動能力的評估，在評估過程中要注意評估的準確性并要保證老年人的安全，恰當?shù)脑u估是制定康復護理方案的基礎。

老年人康復護理技術選擇任務一：關節(jié)活動度訓練一、關節(jié)活動度訓練的意義關節(jié)活動度的恢復訓練是以維持正?；颥F(xiàn)存關節(jié)活動范圍和防止攣縮、變形為目的，依靠肌肉主動收縮運動或借助他人、器械或自我肢體輔助來完成的一種訓練方法。通過關節(jié)活動度訓練，能促進局部血液循環(huán)，松懈黏連組織，預防關節(jié)周圍軟組織攣縮及關節(jié)僵硬，改善和維持關節(jié)活動度，提高患者生活自理能力和生活質量。二、關節(jié)活動度訓練的常用方法（一）體位設計由于疾病的性質不同，需要根據(jù)患者具體情況設計不同的體位。在伴有劇烈疼痛的情況下，往往采取能夠緩解疼痛的體位；偏癱患者的早期應從防止和緩解關節(jié)痙攣的角度出發(fā)，往往設計與功能位不相符合的臨時性體位，稱為良肢位.無論原因如何，只要有發(fā)生關節(jié)攣縮的可能性，早期就應置該關節(jié)于功能位，即當肢體處于某個位置上能夠很快的做出不同動作的體位。二、關節(jié)活動度訓練的常用方法（二）被動運動1.徒手訓練適用于肌力在3級以下患者?；颊咄耆挥昧?，全靠外力來完成運動或動作。外力主要來自康復治療師、患者健肢或各種康復訓練器械。被動訓練的目的是增強癱瘓肢體本體感覺、刺激屈伸反射、放松痙攣肌肉、促發(fā)主動運動；同時牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復關節(jié)活動范圍，為進行主動運動做準備。徒手訓練程序①患者舒適、放松體位，肢體充分放松。②按病情確定運動順序。由近端到遠端(如肩到肘，髖到膝)的順序有利于癱瘓肌的恢復，由遠端到近端(如手到肘，足到膝)的順序有利于促進肢體血液和淋巴回流。③固定肢體近端，托住肢體遠端，避免替代運動。④動作緩慢、柔和、平穩(wěn)、有節(jié)律，避免沖擊性運動和暴力。⑤操作在無痛范圍內(nèi)進行，活動范圍逐漸增加，以免損傷。⑥用于增大關節(jié)活動范圍的被動運動可出現(xiàn)酸痛或輕微的疼痛，但可耐受；不應引起肌肉明顯的反射性痙攣或訓練后持續(xù)疼痛。⑦從單關節(jié)開始，逐漸過渡的多關節(jié)；不僅有單方向的，而且應有多方向的被動活動。⑧患者感覺功能不正常時，應在有經(jīng)驗的康復治療師指導下完成被動運動。⑨每一動作重復10～30次，2～3次/d。徒手訓練肩屈曲肩后伸肩外展要達到全面的外展，必須有肱骨外旋以及肩胛骨上旋肩的水平外展和內(nèi)收手臂外展90度開始；必須到達桌子旁邊達到完全外展肩的內(nèi)旋和外旋肘的屈曲和伸直旋前位：屈伸；旋后位：屈伸前臂的旋前與旋后固定腕、扶持肘橈骨圍繞尺骨；屈曲與伸直位分別進行腕關節(jié)：屈曲與伸展

一手固定于剛過腕關節(jié)遠端的部位；一手穩(wěn)定前臂；髖關節(jié)：屈曲髖關節(jié)：伸直固定骨盆髖關節(jié)：外展和內(nèi)收一手膝關節(jié)下面；一手托住足跟對側下肢部分外展；髖關節(jié)和膝關節(jié)伸直中立位髖關節(jié)：內(nèi)外旋髖膝各屈曲90度；支撐膝關節(jié)；冠狀面上運動踝關節(jié)：跖屈一手支持足跟；一手放于腳背推至跖屈；但是臥床病人很少做此運動。踝關節(jié)：背屈一手穩(wěn)定踝近端；一手杯狀握持足跟，前臂沿足底放置；前臂推，拇指手指將跟骨拉向遠端腰椎：旋轉腰椎屈曲2.關節(jié)牽引是應用力學中作用力與反作用力的原理，通過器械或電動牽引裝置，使關節(jié)和軟組織得到持續(xù)的牽伸，從而達到復位、固定，解除肌肉痙攣和攣縮，減輕神經(jīng)根壓迫，糾正關節(jié)畸形的目的。2.關節(jié)牽引牽引的治療作用主要為：（1）解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。（2）松解組織粘連，牽伸攣縮的關節(jié)囊和韌帶，矯治關節(jié)畸形，改善或恢復關節(jié)活動范圍。（3）增大脊柱的椎間隙和椎間孔，改變突出物（如椎間盤、骨贅）與周圍組織的相互關系，減輕神經(jīng)根受壓，改善臨床癥狀。2.關節(jié)牽引牽引的種類根據(jù)牽引部位可以分為頸椎牽引、腰椎牽引、四肢關節(jié)牽引；根據(jù)牽引的動力可分為徒手牽引、機械牽引、電動牽引；根據(jù)牽引持續(xù)的時間可分為間歇牽引和持續(xù)牽引；根據(jù)牽引的體位可分為坐位牽引、臥位牽引和直立位牽引。3.持續(xù)性被動運動持續(xù)性被動運動（continuouspassivemotion，CPM）是利用機械或電動活動裝置，在關節(jié)無痛范圍內(nèi)，緩慢、連續(xù)性活動關節(jié)的一種裝置。這種裝置一般由活動關節(jié)的托架和控制運動的機構組成，包括針對下肢、上肢，甚至手指等關節(jié)的專門設備。該裝置可設定關節(jié)牽引的角度、速度、持續(xù)時間。通過持續(xù)性被動運動可以緩解疼痛，改善關節(jié)活動范圍，防止關節(jié)粘連和僵硬。（三）助力運動1.徒手性助力運動指在患者完成相應關節(jié)運動時給予適當?shù)膸椭訌娬{患者的主動運動，以維持和改善關節(jié)活動范圍。2.器械練習是借助杠桿原理，利用器械為助力，帶動活動受限的關節(jié)進行活動。應用時應根據(jù)病情及治療目的，選擇相應的器械，如體操棒、火棒、肋木，以及針對四肢不同關節(jié)活動障礙而專門設計的練習器械，如肩關節(jié)練習器、肘關節(jié)練習器、踝關節(jié)練習器等。器械練習可以個人參加，也可以小組集體治療，這樣趣味性大，老年人很愿意參加。（三）助力運動3.懸吊練習利用掛鉤、繩索和吊帶將擬活動的肢體懸吊起來，使其在去除肢體重力的前提下進行主動活動，類似于鐘擺樣運動。懸吊練習的固定方法可以分為兩種，一種為垂直固定，固定點位于肢體重心的上方，主要用于支持肢體；另一種是軸向固定，固定點位于關節(jié)的上方，主要是使肢體易于活動。（三）助力運動4.滑輪練習利用滑輪和繩索，以健側肢體或沙袋幫助對側肢體活動。5.水中運動借助水的浮力幫助患者完成關節(jié)助力運動以改善關節(jié)活動范圍。（四）主動運動主動運動可以促進血液循環(huán)，具有溫和的牽拉作用，能松解疏松的粘連組織，牽拉攣縮不嚴重的組織，有助于保持和增加關節(jié)活動范圍。最常用的的是各種徒手體操，一般根據(jù)患者關節(jié)活動受限的方向和程度，設計一些有針對性的動作，內(nèi)容可簡可繁，可以個人練習，也可以把有相同關節(jié)活動障礙的患者分組集體練習。主動運動適應面廣，不受場地限制，但在重度粘連和攣縮時，治療作用不太明顯。三、關節(jié)活動度訓練的適應癥與禁忌癥（一）適應癥1.被動關節(jié)活動度練習當患者因昏迷、麻痹、主動活動疼痛加重、關節(jié)活動度受限等情況下，需要通過被動運動改善關節(jié)和全身功能。2.主動和助力關節(jié)活動度練習患者可主動收縮肌肉，有或無輔助幫助下可活動該身體部位；肌力較弱（低于3級），采用助力關節(jié)活動度練習；有氧練習時，多次重復的主動或助力關節(jié)活動度練習可改善心肺功能。3.其他以下情況下也可進行關節(jié)的主被動運動和助力運動：身體某一部位制動，為保證其上下部位的關節(jié)功能；長期臥床患者為避免循環(huán)不良、骨質疏松和心肺功能下降。（二）禁忌癥

1.運動造成了該部位的新的損傷。2.運動有破壞愈合過程的可能。3.運動導致疼痛、炎癥等癥狀加重時。四、關節(jié)活動度訓練的注意事項1.每個關節(jié)的活動均在各個軸面上進行，除特殊情況外，一般應完成全關節(jié)范圍的運動，并在最大角度時保持4～5秒。每個軸面的運動至少進行5～10遍，每日2次。2.康復人員應動作輕柔、緩慢，逐步增大活動范圍，保證無痛，這對截癱患者尤為重要，以防止過度用力出現(xiàn)骨折、肌肉拉傷等二次損傷。3.關節(jié)活動順序應由近端至遠端，從大關節(jié)至小關節(jié)依次進行。4.選擇安全的環(huán)境、輕松的心情、舒適的體位、肢體對各個關節(jié)進行正確的運動。5.訓練項目要盡量集中，避免頻繁變動體位。6.對關節(jié)穩(wěn)定性差的患者，應與肌力訓練同時進行，特別是負重關節(jié)，防止加重關節(jié)的不穩(wěn)定性。7.關節(jié)有急性炎癥、腫脹、骨折、異?；顒訒r應中止訓練。任務二：肌力與耐力增強訓練一、肌力訓練的基本原則1.抗阻訓練原則訓練中施加阻力是增強肌力的重要因素。若在無阻力的情況下訓練，則打不到增強肌力的目的。阻力主要來自于肢體本身的重量、肌肉在移動過程中所受到的障礙、外加的阻力等。因此，當肌力在3級以上時，應考慮采用抗阻訓練的方法，只有這樣才能達到增強肌力的目的。一、肌力訓練的基本原則2.超量恢復原則超量恢復是指肌肉或肌群經(jīng)過適當?shù)挠柧毢?，產(chǎn)生適度的疲勞。按照肌肉練習的超量恢復原則，在訓練時應該注意以下幾個方面：（1）肌肉訓練時要引起一定肌群的適度疲勞（2）增強肌力需要肌肉在一定的負荷下做功（3）肌肉訓練要掌握適宜的訓練頻度3.肌肉收縮的疲勞度原則

訓練時使肌肉感到疲勞但不應過度疲勞的原則，也是控制超常負荷不至于過度的一個主觀限制指標。過度疲勞的表現(xiàn)為運動速度減慢、運動幅度下降、肢體出現(xiàn)明顯的不協(xié)調動作或主訴疲乏勞累。一旦出現(xiàn)以上情況，應立即停止訓練。另外，在肌力增強訓練后，卻反而出現(xiàn)了肌力下降的現(xiàn)象，表明前段的訓練強度過大，肌肉出現(xiàn)了過度疲勞，此時應減少運動強度或停止訓練一段時間。二、肌力訓練的方法

（一）被動運動訓練肌力評定在0～1級時，患者無法支配自己的肌肉收縮，需完全由康復人員徒手或使用器械對肌肉進行刺激，應用推、捏、揉、拿等進行傳遞神經(jīng)沖動的練習，以延緩肌肉萎縮和引起癱瘓肌肉的主動收縮。二、肌力訓練的方法

（二）傳遞神經(jīng)沖動訓練傳遞神經(jīng)沖動訓練是治療師引導患者做主觀努力，通過意念的方式，盡力去引發(fā)癱瘓肌肉的主觀收縮。此時大腦皮質運動區(qū)發(fā)放的神經(jīng)沖動，通過脊髓前角細胞向周圍傳遞，從而癱瘓肌肉逐漸恢復功能。這種主觀努力可以活躍神經(jīng)軸突流，增強神經(jīng)營養(yǎng)作用，促進神的再生。適用于肌力為0～1級的患者。二、肌力訓練的方法

（三）助力運動訓練肌力評定在1～2級時，有病肢體本身不能完成一個動作，可以采用助力運動訓練方法，即在肌肉收縮的同時給予外力的幫助，使其完成較大范圍的肌肉和關節(jié)運動。助力可以由康復人員，也可以由患者的健側肢體，還可以利用特殊器械提供。注意助力不等于包辦，必須患者自己先盡力，防止以被動運動代替助力運動。助力運動訓練包括徒手助力運動、懸吊助力運動、浮力助力運動等二、肌力訓練的方法

（三）助力運動訓練肌力評定在1～2級時，有病肢體本身不能完成一個動作，可以采用助力運動訓練方法，即在肌肉收縮的同時給予外力的幫助，使其完成較大范圍的肌肉和關節(jié)運動。助力可以由康復人員，也可以由患者的健側肢體，還可以利用特殊器械提供。注意助力不等于包辦，必須患者自己先盡力，防止以被動運動代替助力運動。助力運動訓練包括徒手助力運動、懸吊助力運動、浮力助力運動等二、肌力訓練的方法

（四）主動運動訓練主動運動訓練是指患者運動時既不需要助力，亦不用克服外來阻力，見圖3-2-6。肌力評定達到3級時，要鼓勵患者主動用力來進行訓練。主動運動訓練對肌肉、關節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復作用明顯，方法多樣，便于操作，應用廣泛。二、肌力訓練的方法

（五）抗阻運動訓練肌力評定在4級時，此時肌肉不但能夠抗自身重力，還能抗阻力運動。主要是康復人員徒手或利用康復運動器械增加阻力，如啞鈴、沙袋、拉力器等，來促進肌纖維增粗，對恢復肌肉的形態(tài)和功能具有良好的療效。三、肌力與耐力訓練的注意事項1.合理選擇訓練方法增強肌力的效果與選擇的訓練方法直接有關。訓練前應先評估訓練部位的關節(jié)活動范圍和肌力情況，根據(jù)評估結果選擇訓練方法。肌力訓練方法訓練目標0～l級神經(jīng)肌肉電刺激，被動運動誘發(fā)主動肌肉收縮，避免肌肉萎縮；保持關節(jié)活動度，避免攣縮和粘連；促進運動神經(jīng)功能恢復2～3級助力運動促使肌力達到3級，產(chǎn)生功能性關節(jié)主動活動3級主動運動促使肌力達到4級4～5級抗阻運動，等速運動促使肌力和肌肉耐力恢復正常；提高心肺功能和耐力2.正確掌握運動量與訓練節(jié)奏，每次肌肉訓練應引起一定的肌肉疲勞，同時應有一定休息，根據(jù)患者訓練情況及時調整運動量。3.由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期，肌痙攣同時伴有肌力下降，此時主要解決的是肌痙攣問題，不應強調單個肌肉的肌力訓練，以免加重肌痙攣；在疾病的恢復期或后遺癥期，則需同時重視肌力的訓練，以多肌肉運動或閉鏈運動方式為主。4.應在無痛和輕度疼痛范圍內(nèi)進行訓練，如果最初訓練引起肌肉的輕微酸痛，則屬正常反應，一般次日即可自行恢復。如肌力訓練引起患者訓練肌肉的明顯疼痛，則應減少運動量或暫停。5.各種訓練方法相結合，靈活運用各種不同訓練方法進行訓練，以提高訓練效果。6.抗阻訓練時，阻力應從小到大，在活動范圍的起始和終末施加最小的阻力，中間最大；要有足夠的阻力，但不要大到阻止患者完成活動。7.充分調動患者的積極性，因為肌力訓練的效果與患者的主觀努力程度關系密切。訓練前應使患者了解訓練的作用和意義，訓練中經(jīng)常給予語言鼓勵并顯示訓練的效果，以提高患者的信心和積極性。8．掌握肌力訓練的適應證和禁忌證，尤其對心血管疾病患者、老年人、體弱者等高危人群應在治療師指導下訓練，密切觀察患者的情況，嚴防意外發(fā)生。任務三：平衡與協(xié)調能力訓練情境導入?yún)悄棠蹋?6歲，腦梗后遺留右側肢體偏癱，，右上肢抬舉費力，右下肢可在床面水平挪動，可獨自坐位，日常生活不能自理。查體：神志清楚，言語欠流利，右側中樞性面舌癱；肢體Brunnstrom分級：右上肢3級、右手2級，右下肢3級，左側肢體6級；具備自動態(tài)坐位平衡，不能獨自站立；右側痛溫覺障礙，右側病理征陽性。如何協(xié)助吳奶奶進行平衡與協(xié)調能力的訓練一、平衡與協(xié)調能力訓練的意義平衡功能是指在不同的環(huán)境和情況下，自動調整姿勢，維持身體穩(wěn)定的過程。為使活動能夠平穩(wěn)準確，則必須具有良好的協(xié)調能力。因此，平衡與協(xié)調功能共同維持著人體的正?；顒印６?、平衡能力訓練的原則（一）安全性原則（二）循序漸進的原則1．從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡2．支撐面積由大到小3．身體重心逐步由低到高4．在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡的訓練5．訓練時從睜眼到閉眼二、平衡能力訓練的原則（三）平衡訓練的順序1．系統(tǒng)地有順序地進行坐位平衡→爬行位平衡→雙膝跪位→立位平衡。2．從容易做的動作開始最穩(wěn)定體位→最不穩(wěn)定體位；人體支撐面積由大→小；身體重心由低→高；靜態(tài)平衡訓練→動態(tài)平衡訓練；睜眼下訓練→閉眼下訓練；無頭頸參與活動→有頭頸參與活動。三、平衡能力的訓練方法（一）仰臥位訓練主要適合于偏癱患者的訓練。平衡訓練的主要內(nèi)容是軀干的平衡訓練，所采用的訓練方法主要是橋式運功。（二）前臂支撐下俯臥位訓練主要適合截癱患者，是上肢和肩部的強化訓練及持拐步行前的準備訓練。三、平衡能力的訓練方法（三）坐位平衡訓練：包括長坐位平衡訓練和端坐位平衡訓練（四）跪位平衡訓練：包括手膝位平衡訓練和雙膝跪位平衡訓練（五） 站立位平衡訓練無論是偏癱、還是截癱患者或是其他情況引起的平衡功能障礙，站立平衡訓練都是為步行奠定基礎，并最終達到步行的目的。（六）平行杠內(nèi)的平衡訓練（七）平衡板上訓練四、協(xié)調訓練的基本原則1．循序漸進的原則

2．重復性原則

3．針對性原則

4．綜合性原則五、協(xié)調能力訓練方法1．雙上肢的協(xié)調訓練

訓練方法如下：(1)雙上肢交替上舉運動(2)雙上肢交替摸肩上舉運動(3)雙手手指指腹相接觸運動

(4)交替屈肘運動

(5)雙上肢交替前伸運動

(6)前臂旋前、旋后運動

(7)腕關節(jié)的屈伸運動(8)雙手交替握拳敲擊掌心

(9)掌心掌背互擊運動五、協(xié)調能力訓練方法2．雙下肢的協(xié)調訓練訓練方法如下：(1)交替屈髖運動

(2)交替伸膝運動（3）坐位交替踏步運動(4)拍地練習

(5)原地踏步走(6)原地高抬腿跑(7)其他運動：如功率自行車練習、跳繩，踢毽子、劃船、打球等運動。協(xié)調訓練開始時均在睜眼狀態(tài)下進行，當功能改善后，可根據(jù)具體情況，將有些訓練項目改為閉眼狀態(tài)下進行，以增加訓練難度六、平衡與協(xié)調能力訓練的注意事項(1)訓練時面對姿勢鏡，要求患者放松，消除恐懼心理。(2)康復人員隨時發(fā)出指令，如向左、向右等聲音刺激。(3)通過誘發(fā)姿勢反射而使患者恢復平衡能力，做好安全防護工作。(4)訓練時循序漸進，由易到難，由最穩(wěn)定的體位過渡到最不穩(wěn)定的體位。(5)選擇合適的方法與輔助用具。任務四：步行訓練一、步行的條件1．肌力充足是步行的基礎2．平衡及協(xié)調能力是步行基本保證3．感覺功能及空間認知功能影響步行完成的質量4．中樞控制正常保證正常步態(tài)二、步行訓練的方法（一）分解動作訓練以偏癱患者進行步行訓練為例，按照由易到難，由簡單到復雜的原則。1．單腿負重訓練2．患側腿上下臺階訓練3．患側腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙訓練4．靠墻伸髖踏步訓練5．側方邁步、原地邁步訓練二、步行訓練的方法（二）平行杠步行訓練1.四點步行2.三點步行3.兩點步行（三）助行器步行訓練（四）持拐步行訓練（五）扶杖步行訓練（六）獨立步行訓練（七）社區(qū)步行訓練三、步行訓練的注意事項(1)加強安全防護，防止意外。(2)根據(jù)病情需要選取拐杖，雙拐長度要相等，拐杖上的螺絲要旋緊。(3)四點步法適用于雙腿軟弱無力的患者，兩點步法行走速度快，適用于雙腿病情輕的患者，三點步法適用于一腿不能負重者。(4)練習各種步法行走時，盡量做到步幅均勻，步速適中和身體正直。(5)各種訓練最好在鏡子前進行，以便自我觀察和矯正。任務五：日常生活活動訓練情境導入張爺爺，69歲，4個月前出現(xiàn)右側基底節(jié)出血，進行了血腫穿刺引流術，現(xiàn)左側肢體功能障礙，日常生活不能自理。如何協(xié)助張爺爺進行日常生活活動訓練一、日常生活活動訓練的目的1.充分發(fā)揮其主觀能動性，提高其自信心，重建獨立生活的激情。2.建立或維持病人的基本的日常生活活動，調動并挖掘潛能，使其能生活自理，或把生活依賴性降低到最低限度。3.改善病人的軀體功能，如靈活性、協(xié)調性、增加活動能力，使其能獨立或借助最少的幫助，完成各種體位轉移，在社區(qū)內(nèi)進行社會活動。4.未能獨立完成ADL的病人，通過對其ADL的評估，找出存在的主要問題及解決問題的方法，適當時給予適當幫助。5.訓練病人學會使用輔助性裝置和用具，達到最大限度的生活自理能力。二、日常生活活動訓練的原則1.以目標為中心；2.對滿足患者的社會角色等個人需有一定的意義；3.需要患者的身心投入；4.為預防和改善功能障礙或殘疾而設計活動；5.發(fā)展可提高生活質量的活動技能；6.盡量與患者的興趣一致；7.具有適應性，易于分析并與年齡相適宜；8.照護者與患者共同選擇。三、日常生活活動訓練的注意事項

1.照護者設計活動訓練難度要適當，應比患者能力稍高但不應該相差太遠，經(jīng)患者努力能完成。2.患者完成某一活動時應積極引導其把注意力集中在某一動作的完成上，而不是在某一塊肌肉或某一關節(jié)的活動上。3.如果某一動作完成不正確，需分解成若干步驟和分階段完成。務必要求每一個動作正確。4.每一項訓練活動應維持良好的姿勢和位置。5.照護者時刻注意患者有無疲勞，對使用工具者注意訓練時候的安全。6.訓練與病房、家庭生活要密切結合。在作業(yè)療法科練習的動作必須應用到日常生活中去。7.作業(yè)照護者對每個患者的家庭生活和工作環(huán)境必須做實際調查。在實際生活中觀察，尋找8.日常生活中存在的困難動作，帶著問題進行訓練。四、日常生活活動能力訓練方法

（一）進食訓練必要準備如下。□要清楚吃飯或飲水過程中嗆咳的表現(xiàn)□穩(wěn)定坐位，并且在頭和頸有良好支持的體位下完成進食。□食物應放在患者面前一個穩(wěn)定的桌面上。在吞咽期間發(fā)生漏水或嗆咳提示有吞咽問題，需要更全面的評估和特別處理?！跞绻颊叩幕紓壬现哂羞\動功能，在進食訓練期間應促進和利用。例如：訓練右側偏癱患者用右手使用合適的刀叉或調羹，或者在吃飯或飲水時至少用右手穩(wěn)定碗或杯子?！跞绻颊叩睦质腔紓仁?，并且喪失或只有一點功能，應該考慮改變利手?！醣匾獣r應提供對進食有用的輔助器具，包括防掉墊、萬能套袖、合適的刀叉、彎角調羹、防流盤子、有把手的杯子等?！跏⑺奖永铮秒姛崴勘容^容易和安全。□對于臥位的患者，飲水時用有蓋的小壺或小杯或吸管比較容易。四、日常生活活動能力訓練方法（1）飲水訓練①杯中倒入適量的溫水，置于適當位置。②單手或雙手伸向茶杯，端起后送至嘴邊。③微微提高茶杯，將少許溫水倒入口中，含唇，咽下。④重復上述1、2、3，至飲完。（2）吃固體或半固體食物訓練①將食物放置適當位置。②用力手伸向筷子，握持。③輔助手拿起飯碗送至口邊，把筷子放進碗內(nèi)。④頭稍前傾，撥動筷子把食物送進口中。⑤含唇，咀嚼吞咽食物。⑥重復上述4、5動作，至食完。⑦若用調羹，無須端起飯碗，直接用調羹盛食物后送進口中。四、日常生活活動能力訓練方法（二）穿脫衣服訓練基本要求：患者坐在有靠背的椅子或坐在床邊靠自身的平衡能力完成穿上衣，坐位下雙足能平放于地上。在穿衣訓練前，照護者應分析與評估患者的動態(tài)坐位平衡和認知功能。四、日常生活活動能力訓練方法（1）穿開襟上衣①

患者將上衣里面朝外，衣領向上置于其膝上。②用健手幫助露出里面的袖口。③把患手穿進相應的袖口。④將上衣沿患側上肢拉上并跨到健側肩和頸部。用健手把衣領從患側拉到健側時，患者也可用牙齒咬住衣領的另一端。⑤把患側手和上肢穿進衣袖。⑥然后患者用健手抓住上衣的后襟將其拉開展平。⑦最后整理上衣使其對稱并是紐扣對準相應的扣眼。⑧穩(wěn)定紐扣邊緣，用健側拇指撐開扣眼套上紐扣。(2)脫上衣動作與上述步驟基本相反四、日常生活活動能力訓練方法（3）穿／脫套頭衫①先解開套頭衫的紐扣。②將套頭衫的背面向上衣領向下放于膝上。③用健手將套頭衫的后襟拉到一起直到里面的袖口露出。④拉起患側上肢并將其穿入相應的袖口。⑤拉上衣袖直到穿到患肘以上。⑥然后將健側上肢穿入相應袖口，并且一定穿到肘部以上。⑦將套頭衫從衣領到衣襟拉在一起，然后低頭套過頭。⑧最后拉衣襟整理好套頭衫。(4)脫套頭衫的動作與上述步驟基本相反。四、日常生活活動能力訓練方法(5)穿／脫褲子體位

對于患者而言，穿／脫褲子可在三種體位下完成。臥位適合腰背控制差的患者，而且是一種安全的方法。坐位適合絕大多數(shù)患者。站位一般不推薦，因為它需要患者有很好的動態(tài)站位平衡.坐—臥位下穿／脫褲子基本要求

患者應有好的坐位平衡能力,能獨立完成臥坐轉移,但在沒有支撐的情況下,不能獨自站立。四、日常生活活動能力訓練方法穿褲子①把褲子放在身旁健手容易夠到的地方。②教患者通過抓住其患側小腿使其交叉放置于健側大腿上。③將患側褲腿穿到患腿腳踝。④將交叉的患腿再次放到地板上。⑤把健腿褲子穿上并盡可能拉上到臀部附近⑥讓患者通過坐臥轉移,躺到床上，然后通過橋式運動或轉身將臀部離開床面，把褲子拉過臀部直到腰。脫褲子①坐在椅邊,解開褲帶。②通過傾斜身體或將軀干從一側向另一側旋轉使臀部離開座位快速將褲子脫到臀部以下。③將褲子從腿上脫下，可用以下兩種方法之一：※先脫健側然后用健足踢下患側褲子；※用健足踩住褲腳，健手拉起患腿先脫掉患側，然后再脫掉健側。四、日常生活活動能力訓練方法(6)穿／脫鞋子基本要求

患者可坐在扶手椅上或床邊完成此動作，取決于患者動態(tài)坐位平衡能力。鞋子應放在容易拿到的地方，如果有必要，可采用長柄穿衣鉤將鞋子從地上撿起穿鞋子①把患腳的鞋子從地上拿起，鞋面向下放在床上或身體旁邊的椅子上。②將患腿提起交叉放于健腿上。③拉開鞋面部分。④將患腳“穿進”鞋里—腳趾先穿進鞋里；然后穿腳掌；再用健側手指鉤上鞋跟。⑤用健手系上鞋帶或粘上魔術貼。⑥最后放下交叉的患腿。脫鞋子①解開鞋帶（或拉開魔術貼）。②用健手幫助將患腿交叉于健腿上脫掉患腳上的鞋子，或用健足蹬掉患足鞋跟再用健手脫下鞋子。四、日常生活活動能力訓練方法（三）個人修飾（梳頭、洗臉、刷牙漱口）訓練(1)梳頭①靠近一個臺子并安全坐下。②照著放在面前的鏡子，拿起放在臺上的梳子。③如果鼓勵患者使用患側手來梳頭，建議加粗或加長梳柄。④先梳前面的頭發(fā)，然后再梳后面的頭發(fā)。(2)洗臉①靠近衛(wèi)生間里的臉盆。②將一個小毛巾放進臉盆，打開水龍頭沖洗毛巾。③用一只手緊握小毛巾將其擰干或用一只手將其纏在水龍頭上擰干。④當毛巾足夠干時，平拿在手掌上擦臉。⑤重復2—4步幾次，直到認為臉已洗凈。四、日常生活活動能力訓練方法（三）個人修飾（梳頭、洗臉、刷牙漱口）訓練(3)刷牙漱口①靠近衛(wèi)生間里的臉盆。②打開水龍頭將牙杯充滿水后關上水龍頭并將牙杯放在臉盆里或臉盆旁。③將牙刷放在濕毛巾上或一小塊防滑墊上穩(wěn)定。④用一只手打開牙膏的按鈕，然后將牙膏擠到牙刷上。⑤放下牙膏并拿起牙刷刷牙。⑥放下牙刷并拿起漱口杯漱口。⑦重復5和6步直到活動完成。四、日常生活活動能力訓練方法（四）用廁訓練基本要求應能夠獨立完成從臥位到坐位的轉移，并能夠獨立或在幫助下行走至少5米，能夠設法打開和關上廁所的門，家里廁所的門可換成“折疊”型，或者可完全拆除，最好不要用那些有很大彈力的門。注意廁所的門檻，如果太高根據(jù)需要可降低或拆除，廁所的里面應安裝扶手。用盒裝衛(wèi)生紙或準備好疊放在一起的衛(wèi)生紙,放在伸手易取到的地方。四、日常生活活動能力訓練方法（四）用廁訓練（1）從床上或椅子上坐起（2）獨立或用助行器走到廁所（3）打開門（4）走進廁所（5）接近座廁，從健側轉身,直到坐廁正好位于身后（6）抓住扶手提供支持，然后小心地坐到座廁上（7）慢慢將身體從一側轉向另一側將褲子從臀部脫到大腿中部（8）便完后用廁紙從臀部后面由前向后完成清潔（9）再次從一側向另一側轉身將褲子拉到臀部上（10）轉到座廁一邊夠到?jīng)_水裝置（11）沖洗完后轉回前面，然后從座廁站起，可拉或撐住扶手（12）小心地走出廁所四、日常生活活動能力訓練方法（五）洗澡訓練1．盆?。海?）在緊靠浴缸的椅子上，脫去衣物；（2）用雙手托住患側下肢放入浴缸，隨之放入健側下肢；（3）健側手抓住浴缸邊緣或握持扶手，將身體轉移到浴缸內(nèi)，沿浴缸槽緩慢坐下；（4）洗滌時，可借用手套巾、長柄浴刷、環(huán)狀毛巾擦洗；（5）洗畢，出浴順序與1、2、3相反。四、日常生活活動能力訓練方法（五）洗澡訓練1．盆浴：出入浴池：先坐在池邊凳子上再進入浴池鉸為安全。為此需要有一個椅子或是澡盆蓋。在西式澡盆，由于兩腿伸直取直腿坐位，麻痹的腿常常浮起，以致不能保持平衡，此時可用的壓腿棒。洗身體：有一種特制的手套，是用毛巾縫制的兩側都可以裝上肥皂，對兩手障礙不能握東西者適用。偏癱病人可往放在膝上的毛巾涂肥皂。但是因為不能兩手握毛巾，所以不能洗背部?？衫瞄L把搓背刷。擦身：偏癱患者可用干浴巾從前面越過肩部敲打背部的方洗，用掛在墻上的大浴巾使身體磨擦也可以。四、日常生活活動能力訓練方法（五）洗澡訓練2．淋?。夯颊呖勺诹茉〉驶蛞巫由?，先開冷水管，后開熱水管調節(jié)水溫。洗滌時，用健手持毛巾擦洗；用長柄的海綿浴刷擦洗背部和身體的遠端；；對于患側上肢肘關節(jié)以上有一定控制能力的患者，將毛巾一端縫上布套，套于患臂上協(xié)助擦洗。擰干毛巾時，將其壓在腿下或夾在患側腋下，用健手擰干?！醢岩路b在一個塑料袋里，到浴室后，患者可將袋子掛在容易拿到的地方□跨過門檻要十分小心，或在浴室外地板上放有地墊來防水外流□建議患者將洗澡水準備于臉盆或水桶里，而不要直接用花灑，因為水溫可能不穩(wěn)定，特別是用氣體熱水器□如果不能給患者提供熱水而要其用水壺燒水，應建議使用保溫瓶代替水桶將熱水帶到浴室以防熱水溢出任務六：作業(yè)療法情境導入王奶奶今年78歲，是一位退休的教師，老伴早年去世。剛退休時，身體健康，經(jīng)常參加社區(qū)活動，講究家居整潔，愛收拾。半年前，王奶奶的家人發(fā)現(xiàn)老人性格和行為有些異常：經(jīng)常會手上抓著鑰匙卻四處尋找鑰匙，東西也經(jīng)常隨處亂放，慢慢地其性格也發(fā)生了變化，不愛說話、不愛出門，半夜還有時起床看電視，容易發(fā)脾氣。送醫(yī)院就診后確診為：失智癥。如何為王奶奶設計作業(yè)活動，幫助她延緩病情發(fā)展？一、作業(yè)療法的定義作業(yè)療法(occupationaltherapy)是以有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動為主要治療手段，用來維持、改善和補助患者功能的專門學科。作業(yè)療法能夠幫助因軀體、精神疾患或發(fā)育障礙造成的暫時性或永久性殘疾者，最大限度地改善與提高自理、工作及休閑娛樂等日常生活能力，提高生活質量，回歸家庭與社會。從事作業(yè)療法專業(yè)的技術人員簡稱為OT師(occupationaltherapist，OT)。二、作業(yè)療法的適用范疇1．評定和訓練患者的日常生活活動能力2．提供家政技能的訓練3．發(fā)展職業(yè)技能和培養(yǎng)娛樂興趣4．幫助維持和改善關節(jié)活動度、肌力、耐力及協(xié)調性。5．評定及訓練患者的薄弱環(huán)節(jié)，以代償其感覺和知覺方面的缺陷。6．進行家庭環(huán)境評定，一邊為患者提供一個無障礙的環(huán)境，評定和訓練患者運用環(huán)境控制系統(tǒng)。二、作業(yè)療法的適用范疇7．用設計好的活動、技能，來說明、教育患者及其家庭，以促進患者保持獨立性，盡可能減少過度保護。8．訓練矯形器、自助器、假肢的功能性使用和簡易自助器和矯形器的設計和制作。9．訓練患者及有關人員維護輔助設施的技能。10.評定和處理認知功能障礙。三、作業(yè)療法常用方法（一）日常生活活動(ADL)訓練1．運動與轉移2．穿脫衣服訓練3．進食用餐訓練4．個人衛(wèi)生訓練5．家務勞動訓練三、作業(yè)療法常用方法（二）治療性作業(yè)活動1．改善軀體功能方面2．改善心理功能方面3．提高職業(yè)能力方面4．改善社會能力方面三、作業(yè)療法常用方法（三）認知與知覺功能訓練1．注意力訓練2．記憶障礙的作業(yè)治療3．定向力障礙的作業(yè)治療4．解決問題能力的訓練5．失認癥的作業(yè)治療6．失用癥的作業(yè)治療7．軀體構圖障礙的作業(yè)治療8．視覺辨別功能障礙的作業(yè)治療三、作業(yè)療法常用方法（四）改善上肢功能的作業(yè)訓練1.感覺訓練2.粗大運動訓練3.精細與協(xié)調運動訓練4.自助具的應用5.指導改造生活和工作環(huán)境四、作業(yè)療法中的注意事項(1)安排作業(yè)療法內(nèi)容時，應依據(jù)患者的體力、病情、興趣、生活與工作的需要，如在實施過程中，發(fā)現(xiàn)患者主動性不足，甚至產(chǎn)生厭煩情緒時，應及時分析原因，暫停作業(yè)活動或調整治療處方。(2)偏癱、腦癱等患者進行作業(yè)活動時，必須有康復人員或家屬給予監(jiān)護或指導，保證作業(yè)活動的安全性。(3)仔細觀察作業(yè)量、作業(yè)強度是否適合患者，如不相適應時，要定期評估，及時調整。(4)有部分患者遇到困難易產(chǎn)生畏難情緒，缺乏信心，應不斷鼓勵、引導患者主動參與，培養(yǎng)他們堅強的意志、頑強的毅力。(5)要根據(jù)患者的具體情況和循序漸進的原則安排作業(yè)活動，難度、作業(yè)量可不斷遞加，一般每次20～40分鐘，每日1次,8周一個療程。項目小結本項目介紹了常用的康復護理技術，包括關節(jié)活動范圍訓練、肌力耐力訓練、平衡協(xié)調能力訓練、步行訓練、日常生活活動訓練等技術及作業(yè)療法，這些技術的掌握，對于協(xié)助老年人進行各種疾病的康復具有重要的意義，如腦卒中、肩周炎、帕金森疾病等的康復均需借助這些技術，同時在進行康復護理的過程中，必須要爭取患者及其家屬的配合，才能取得理想的訓練效果。

老年人常見病的康復護理方案制定任務一：腦卒中患者康復護理方案制定一、主要功能障礙和評定（一）主要功能障礙1.運動功能障礙2.感覺功能障礙3.共濟障礙4.言語障礙5.認知障礙6.心理障礙7.ADL能力障礙一、主要功能障礙和評定（一）主要功能障礙8.繼發(fā)性功能障礙（1）膀胱與直腸功能障礙

（2）肩部功能障礙（3）關節(jié)活動障礙

（4）面神經(jīng)功能障礙（5）失用綜合征

（6）誤用綜合征（7）吞咽功能障礙

（8）深靜脈血栓形成一、主要功能障礙和評定（二）康復護理評定1.運動功能評定階

段上

肢手下

肢Ⅰ．弛緩、無反射不能進行任何運動無功能不能進行任何運動Ⅱ．開始出現(xiàn)痙攣不隨意的共同運動、聯(lián)合反應可有輕微屈指動作不隨意的共同運動、聯(lián)合反應Ⅲ．痙攣階段隨意的共同運動可做粗抓握，不能釋放隨意的共同運動，取坐位和站位時，髖、膝、踝屈曲Ⅳ．部分分離運動，痙攣開始減輕肘伸展位肩前屈90゜，手可1放于腰后部，屈肘90。和前屈180。，肘伸展位旋前、旋后側捏在形成，可做少量伸指和一些拇指運動坐位時足后滑，使屈膝大于90。，屈膝90。時踝背屈Ⅴ.分離運動，痙攣開始減輕肘伸展位肩外展90。和前屈180。，肘伸展位旋前、旋后用手掌抓握，能抓握球、柱狀物站立伸髖時屈膝，伸髖伸膝時屈踝Ⅵ．亞正常階段痙攣僅在快速運動時出現(xiàn)，雙臂水平外展，雙臂上舉過頭可做各種伸抓、個別指活動、充分伸指坐或站位時髖內(nèi)外旋伴踝內(nèi)外翻Brunnstrom偏癱運動功能評定方法一、主要功能障礙和評定2．感覺功能評定感覺功能評估包括淺感覺、深感覺和復合感覺。3．平衡功能評定臨床中最常使用的是三級平衡檢測法。I級平衡是指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡；Ⅱ級平衡是指在支撐面不動（坐位或站立位）身體某個或幾個部位運動時可以保持平衡；Ⅲ級平衡是指患者在外力作用或外來干擾下仍