兒童變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)（完整版）

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,述[1],第1例兒童ABPA于1959年報(bào)道[2]。ABPA臨床表現(xiàn)為反復(fù)ABPA是一種變應(yīng)性肺疾病，是由于機(jī)體對(duì)曲霉，主要由煙曲霉[9],在激素依賴性哮喘患者中發(fā)生率為7%～14%,而在重癥需要住院的哮喘患者中發(fā)生率可高達(dá)39%[10]。印度的一項(xiàng)研究顯示，ABPA在CF中ABPA的總體發(fā)生率為10%～25%[12]。(1)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L在500～1000的其他診斷性檢查；200～500IU/mL時(shí)應(yīng)間隔1~3個(gè)月復(fù)查16],TIgE煙曲霉皮膚試驗(yàn)，可達(dá)97%～100%[18]。但煙曲霉sIgE不是ABPA的特異性指標(biāo)，對(duì)ABPA診斷的特異性約為67%～70%[19]。反而升高而在ABPA病情惡化時(shí)僅有39%的患者煙曲霉sIgE升高20];(5)煙曲霉特異性IgG(specific-IgG,sIgG)和血清沉淀抗體煙曲霉對(duì)ABPA診斷的敏感性和特異性分別為88%和100%[21]。而煙曲霉血清沉淀抗體陽(yáng)性提示既往有煙曲霉暴露，測(cè)定水平明顯升高時(shí)提示有ABPA的可能性[22],但其對(duì)于ABPA的診斷特異性及敏感性均低于煙volume,FEV1)下降[23]。急性期和復(fù)發(fā)期可表現(xiàn)為彌散功能減低，容積重建薄層CT或高分辨率斷層計(jì)算機(jī)掃描(high-resolution學(xué)異常；(2)支氣管擴(kuò)張型(ABPA-bronchiectasis,ABPA-B):符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)有中心型支氣管擴(kuò)張；(3)高密度黏液栓型 影像學(xué)有高密度黏液栓；(4)慢性胸膜肺纖維化型(ABPA-chronicpleuropulmonaryfibrosis,A臨床實(shí)踐特點(diǎn)和臨床使用的方便性，推薦國(guó)際人類和動(dòng)物真菌協(xié)會(huì) 兒滿足2條必備條件和其他條件中至少2條可診斷ABPA(表1)。根據(jù)ABPA的臨床癥狀及治療反應(yīng)分為5期[27],即急性期、緩解期、2013年ISHAM對(duì)哮喘合并ABPA進(jìn)行了新的分期[26]將其分為7期。(Ⅲ期)患兒初始治療推薦低劑量方案[30],即起始劑量潑尼松龍0.5mg/(kg:d),每日口服，2周后減為0.5mg/(kg:d),隔日口服，共8周；此后每2周減量2.5～5.0mg,于3~5個(gè)月內(nèi)減停，但治療時(shí)間可患兒推薦糖皮質(zhì)激素治療方案如下：潑尼松初始劑量為0.5～2.0mg/ (kg·dX最大量60mg/d),1~2周后改為隔日0.5~2.0mg/kg,于2~ (kg·d),6周，此后每6周減量5mg,總療程6~12個(gè)月，與上述低劑療作用[33],對(duì)于急性期、復(fù)發(fā)期及糖皮質(zhì)激素依賴期ABPA患兒，無(wú)抗真菌藥物推薦伊曲康唑、伏立康唑。伊曲康唑的推薦劑量為5mg/(kg:d),1次或分2次口服，最大量400mg/d,療程3~6個(gè)月；伏立康唑的參考劑量見(jiàn)表3,療程4～6個(gè)月[31]。泊沙康唑用于兒童CF合體重>35kg:混懸液400mg/次，每日2次，片劑負(fù)荷量300mg/次，每日2次口服1d維持量300mg/次每日1次體重>25kg且<35kg:混懸液300mg/次，每日2次；體重<25kg:混懸液18～24mg/(kg·d)ABPA的已發(fā)表文獻(xiàn)的綜述，共納入30篇文獻(xiàn)，其中28篇為個(gè)例報(bào)告。在28篇文獻(xiàn)中奧馬珠單抗用于ABAP治療失敗患者，其劑量范圍225~750mg,給藥頻率從每周1次到每月1次不等，最常用的劑量為每2周375mg,療程3個(gè)月～6年。結(jié)果顯示，奧馬珠單抗具有可接受的安全性研究顯示，美泊利單抗(100mg/次,每4周1次)治療6個(gè)月后ABPAIL-4a受體拮抗劑度匹魯單抗[42]、IL-5α受體拮抗劑貝那利珠患兒經(jīng)過(guò)治療臨床癥狀緩解，TIgE水平下降>3