病例討論,感染性休克

病例討論

-----李正鋼

整理ppt簡(jiǎn)要情況1.患者:常雨欣，女，2歲7月，10.5kg,

診斷:腸梗阻，感染性休克2.4月1日晚23點(diǎn)急推入手術(shù)室，患兒已處于休克狀態(tài)，全麻行壞死小腸切除后帶管送ICU。3.特殊性:a.幼兒，年齡??；

b.病情嚴(yán)重，感染性休克；

c.手術(shù)創(chuàng)傷大；

d.夜間急診手術(shù)。整理ppt簡(jiǎn)要病史主訴：持續(xù)腹痛2天既往史：早產(chǎn)〔32周〕；低體重〔2300g〕?，F(xiàn)病史：生后至今反復(fù)出現(xiàn)腹脹。患兒昨日〔3月31日〕清晨5點(diǎn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴發(fā)熱，最高溫度39.1度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予禁食水，抗炎補(bǔ)液治療病情未有好轉(zhuǎn)，下午開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，伴惡心嘔吐，嘔吐物為黃綠色膽汁樣液體，灌腸后排出暗紅色血便。4月1日患兒發(fā)熱39.3度出現(xiàn)抽搐，就診我院。家屬訴患兒出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)不清。整理ppt

分析:患兒早產(chǎn)，低體重，出生至今間斷腹脹等不適，現(xiàn)因腸梗阻入我院，說(shuō)明患者是先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腸梗阻。是否合并有其他系統(tǒng)的先天性疾病未知。整理ppt患兒入室情況生命體征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm，體溫未測(cè)，呼吸淺快，四肢脈搏細(xì)弱，冰涼，脈壓差小，面色蒼白，腹部膨隆。神智尚可，但煩躁不安，表情痛苦，掙扎無(wú)力，呻吟聲小帶尿管、胃管入室符合感染性休克狀態(tài)整理ppt相關(guān)概念全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕：診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)，其中1項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：1.中心溫度>38.5℃或<36.0℃；〔最高39.3〕2.心動(dòng)過(guò)速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上〔無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激〕，或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5-4h，或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下〔無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病〕，或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5H；〔2歲7個(gè)月，正常在100左右，入室時(shí)170〕整理ppt3.平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣〔無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)〕〔入室呼吸淺快〕；4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降〔非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥〕，或未成熟中性粒細(xì)胞>10%?！踩朐杭睓z血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常〕整理ppt體溫、心率、呼吸三項(xiàng)異常符合SIRS診斷整理ppt感染〔符合感染診斷〕直接指標(biāo)：血培養(yǎng)陽(yáng)性〔未檢測(cè)〕間接指標(biāo)：CRP、PTC〔降鈣素原〕等整理ppt膿毒癥：感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕或2個(gè)及2個(gè)以上的其他器官功能障礙。膿毒癥休克：膿毒癥合并心血管功能障礙〔血壓低、心率快等〕膿毒性休克即感染性休克患兒符合：膿毒癥〔感染+SIRS〕+心血管功能障礙=膿毒癥休克=感染性休克整理ppt休克分代償期、可逆性失代償期、不可逆性失代償期代償期〔即早期〕臨床表現(xiàn)符合以下6項(xiàng)中的3項(xiàng)：〔1〕意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情冷淡，意識(shí)模糊或昏迷、驚厥；〔2〕皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指〔趾〕發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼，如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚枯燥為暖休克；〔3〕心率、脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；〔4〕毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于等于3s，〔需除外環(huán)境溫度影響〕；〔5〕尿量<1ml/kg.h；〔5〕代謝性酸中毒〔除外其他缺血缺氧及代謝因素〕。該患兒符合代償期的表現(xiàn)。整理ppt麻醉過(guò)程1.

急診腸梗阻，可能存在飽胃狀態(tài)，所以術(shù)前備好吸痰管。2.藥品準(zhǔn)備：阿托品、麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素、NaHCO3注射液等。整理ppt3.誘導(dǎo)：Fent0.03mg,ETO5mg,Cis3mg

注：對(duì)于飽胃狀態(tài)的患者，麻醉誘導(dǎo)可采用清醒氣管插管或快速誘導(dǎo)氣管插管。前者不適合于小兒，可采用快速誘導(dǎo)氣管插管?？焖僬T導(dǎo)要求誘導(dǎo)前一定要充分預(yù)吸氧，患者呼吸消失后盡量不進(jìn)行手動(dòng)的正壓通氣，待肌肉松弛后氣管插管。該患兒已禁食水多日，且有胃腸減壓，所以可以常規(guī)誘導(dǎo)。整理ppt4.插管：窺喉清楚、插管順利，插入4.5普通氣管導(dǎo)管，容量模式控制呼吸。5.麻醉維持：吸入維持〔Sev,O21L/min,空氣1L/min腸梗阻不能使用笑氣〕6術(shù)中管理：a.患兒入室〔血壓73/50mmHg，心率170bpm〕血壓低，心率快，四肢脈搏細(xì)弱，脈壓差小，面色蒼白，意識(shí)冷淡，痛苦面容,掙扎無(wú)力，呻吟聲小。因患兒循環(huán)受抑制，術(shù)中麻醉深度不必太深，滿足手術(shù)要求即可，術(shù)中MAC值維持在0.8左右；

整理pptb.誘導(dǎo)的同時(shí)積極補(bǔ)液治療；圍術(shù)期補(bǔ)液量包括①根底生理需要量②術(shù)前禁食水和非正常喪失量③液體再分布量④血管擴(kuò)張量⑤手術(shù)失血量。小兒圍術(shù)期生理需求量按421法那么計(jì)算，同時(shí)估算患兒禁食水量和術(shù)前體液?jiǎn)适Я?，術(shù)前缺失量的一半在第1小時(shí)輸給，其余一半再分2份，分別在第2和第3小時(shí)給予。整理ppt患兒術(shù)前一直靜脈補(bǔ)液，所以實(shí)際禁食水時(shí)間不長(zhǎng)，但術(shù)前有嘔吐、灌腸喪失量，具體喪失量無(wú)法估算。按禁食水4小時(shí)，手術(shù)2.5小時(shí)算，圍術(shù)期液體需求量大約為400ml，失血量需要輸血補(bǔ)充。術(shù)中實(shí)際補(bǔ)液350ml,輸血100ml。對(duì)于正常患者來(lái)說(shuō)補(bǔ)液量根本正常，但對(duì)于該休克患兒補(bǔ)液量還是欠缺。但是對(duì)于小兒感染性休克在沒(méi)有CVP的情況下，具體補(bǔ)液量多少，主要看心率是否下降，血壓是否上升，尿量是否正常等指標(biāo)。對(duì)于感染性休克患者，在麻醉的同時(shí)要積極補(bǔ)液抗休克。整理pptc.術(shù)中應(yīng)該行中心靜脈穿刺及動(dòng)脈置管直接測(cè)壓。但患者年齡較小，未行中心靜脈置管；另外患兒四肢脈搏細(xì)弱，觸摸不清，導(dǎo)致屢次動(dòng)脈置管失敗。所以術(shù)中對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)只能靠間接血壓、心率、尿量等指標(biāo)。沒(méi)有cvp及直接測(cè)壓是這次麻醉中的兩個(gè)缺乏之處。

整理pptd.第一次血?dú)夥治鰌H7.1,Hct26%，Hb8.1g/L,BE-21，從血?dú)夥治隹椿純捍嬖趦蓚€(gè)問(wèn)題：①患兒存在較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，措施：予以NaHCO320ml,20min靜脈泵注。補(bǔ)堿公式：所需堿NaHCO3mml數(shù)=BE×0.25×體重÷0.6即:21×0.25×10.5÷0.6=91.8mml一般先給予計(jì)算量的1/2-2/3，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)?。我們遵循寧酸勿堿的補(bǔ)堿原那么先予以20mmlNaHCO3。整理ppt②小兒不耐受失血，同時(shí)可能存在貧血，且手術(shù)創(chuàng)傷大。措施：取紅細(xì)胞0.5單位，小兒輸注血液的原那么--等量輸血。補(bǔ)堿后第二次血?dú)夥治鲲@示:pH7.18,Hct23%，Hb7.1g/L,BE-17.說(shuō)明患兒代酸稍微緩解，但血色素進(jìn)一步下降，而術(shù)中出血不多，考慮是血液稀釋的緣故。開(kāi)始輸注紅細(xì)胞0.5單位。整理ppt問(wèn)題：患兒腸梗阻，無(wú)明確出血點(diǎn)，何來(lái)貧血？整理ppt2021-4-121:59采集2021-4-123:34第一次血?dú)夥治觯簆H7.1,Hct26%，Hb8.1g/L2021-4-22:10采集整理ppt整理ppt2021-4-122:50回報(bào)2021-4-23:55回報(bào)整理ppt分析：第一次血?dú)夥治龊托g(shù)前血常規(guī)檢查相隔不到一小時(shí)，且是在手術(shù)剛開(kāi)始時(shí)檢查的，無(wú)明顯出血，但血色素相差較大，原因可能是①采集血?dú)鈺r(shí)操作不當(dāng)如肝素稀釋；②是血?dú)夥治鰞x本身誤差較大；③隨著小腸逐步壞死局部血液積聚于壞死的小腸組織，不參與有效的血液循環(huán)。同樣PH值也較術(shù)前小。個(gè)人認(rèn)為血?dú)夥治鰞x誤差可能性較大整理ppt患兒入ICU后急檢血常規(guī)血色素較術(shù)前下降，但術(shù)中失血不多，且術(shù)中已輸血0.5單位，原因可能是①術(shù)中液體稀釋②雖然術(shù)中未見(jiàn)明顯出血，但切除的75cm長(zhǎng)的小腸組織中的血及斷端的出血對(duì)于一個(gè)10.5kg的小兒來(lái)說(shuō)已經(jīng)是大量出血了，所以在輸注0.5單位的紅細(xì)胞后仍然出血血色素的下降。進(jìn)一步說(shuō)明小兒不耐受失血，所以對(duì)于小兒較大手術(shù)要積極等量甚至逾量輸血。整理pptf.對(duì)循環(huán)的監(jiān)測(cè)主要靠間接血壓和心率，心率能反映麻醉深度，血容量多少及補(bǔ)液效果也能反響休克狀態(tài)的嚴(yán)重程度。該患兒入室時(shí)心率170bpm,血壓低，說(shuō)明已處于休克狀態(tài)，積極補(bǔ)液后心率降至140bpm,輸血后心率進(jìn)一步下降，同時(shí)血壓有所上升，補(bǔ)液治療有效，印證了患兒感染性休克狀態(tài)，需要積極補(bǔ)液輸血治療。在沒(méi)有直接測(cè)壓和cvp指導(dǎo)下，心率及間接血壓就顯得尤為重要。整理ppt整理pptg.小兒圍術(shù)期容易散失熱量導(dǎo)致低體溫，體溫低可減少心輸出量，延長(zhǎng)藥物代謝，尤其感染性休克的患兒，低體溫會(huì)加劇末梢循環(huán)障礙，影響預(yù)后，所以對(duì)小兒的麻醉圍術(shù)期一定要加強(qiáng)保溫處理，如提高室溫，電熱毯、加溫輸液等措施。該患兒感染較重，體溫較高，應(yīng)適當(dāng)降溫；術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)體溫，如溫度過(guò)高應(yīng)首先考慮物理降溫。整理ppth.術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)尿量的監(jiān)測(cè)，因?yàn)樾菏中g(shù)動(dòng)靜脈置管較困難，往往不能直接測(cè)壓監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，所以間接指標(biāo)如尿量就成為一項(xiàng)重要指標(biāo)。通過(guò)監(jiān)測(cè)尿量的多少可以間接反映血容量的多少。每小時(shí)尿量至少在0.5ml/kg以上以防止急性腎衰竭。該患兒術(shù)中尿量維持可，手術(shù)2個(gè)半小時(shí)，尿量總共約50ml，色淡黃。整理ppti.呼吸的管理：術(shù)中我們監(jiān)測(cè)了MAC、潮氣量、頻率、氣道壓、呼末二氧化碳等指標(biāo)。采用了容量呼吸模式。潮氣量80ml,頻率22，氣道壓在15左右，脈搏氧飽和度100。說(shuō)明呼吸參數(shù)可。但是采用壓力模式是否更適合該患兒？壓力模式可以降低峰壓，防止氣道壓傷，同時(shí)可以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，減少肺不張，進(jìn)而改善氧和。尤其該患兒感染性休克，不能排除是否有急性肺損傷，所以個(gè)人認(rèn)為壓力模式更適合該患兒。整理ppt整理ppt手術(shù)過(guò)程

經(jīng)腹直肌探查切口長(zhǎng)約10cm，腹膜充血水腫，腹腔內(nèi)黃褐色滲出，臭味，探查小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)540度，距回盲部100cm小腸壞死，腸管擴(kuò)張，直徑6.0cm，行腸切除，腸吻合，切除腸管約75cm，吻合口距回盲部25cm，十二指腸周圍粘連束帶松解，切除闌尾。病情較重，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后送ICU整理ppt轉(zhuǎn)歸術(shù)后帶管送PICU，予以抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)等治療8天后轉(zhuǎn)入小兒普外科繼續(xù)治療，于2021-4-14日痊愈出院。整理ppt總結(jié)該病例涉及到的麻醉處理有兩方面：①小兒麻醉的處理：要求熟悉小兒呼吸、循環(huán)、泌尿、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的特點(diǎn)，并針對(duì)性的進(jìn)行處理。包括氣道管理，補(bǔ)液、保溫、用藥等各方面有別于成人麻醉，需要重視。②感染性休克的麻醉處理：a.減少麻醉藥物劑量；b.抗休克：積極補(bǔ)液、輸血等；c.抗感染：應(yīng)用抗生素；〔術(shù)前已做皮試，但術(shù)中未來(lái)得及使用〕整理pptd.應(yīng)用激素：有抗炎、抗休克的作用，可以預(yù)防SIRS、MODS的發(fā)生，提高患者的耐受力，血管容許作用等。e.維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)血?dú)猓?/p>