呼吸機基本模式與參數(shù)設置課件

機械通氣在神經(jīng)內(nèi)科的應用

——基本模式與參數(shù)的設置神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室呼吸機基本模式與參數(shù)設置治療目的和應用指征呼吸機基本模式與參數(shù)設置一、機械通氣治療目的和

適應癥呼吸機基本模式與參數(shù)設置機械通氣治療目的1．改善通氣功能：呼吸機的最基本的治療作用。2．改善換氣作用：PEEP和延長吸氣時間等方法，使肺內(nèi)通氣不均、通氣—血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加等情況得到改善，提高了動脈氧分壓。3．減少呼吸功：應用呼吸機可以減少呼吸肌的負擔，耗氧減少，有利于缺氧的改善。4.其他：保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應用；維持胸壁的穩(wěn)定性。呼吸機基本模式與參數(shù)設置機械通氣應用指征低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護

適應癥呼吸機基本模式與參數(shù)設置低通氣量

應以動脈pH而不是以PaCO2來評估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導致動脈pH低于7.30，應進行機械通氣。如在較高或較低pH時出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時也考慮迅速進行機械通氣。呼吸機基本模式與參數(shù)設置低氧血癥所有低氧血癥病人均應供氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。嚴重低氧血癥（SpO2<90%）而對多種保守治療無反應的病人，應行氣管內(nèi)插管及機械通氣。呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸疲勞

呼吸做功過度時，應在氣體交換功能發(fā)生異常之前進行機械通氣呼吸過快呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸鼻翼扇動出汗心動過速呼吸機基本模式與參數(shù)設置氣道保護

需氣管插管來保護氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機械通氣人工氣道并不是機械通氣的絕對適應證，例如，許多長期氣管造口的病人并不需要機械通氣

呼吸機基本模式與參數(shù)設置機械通氣應用具體指標具體指標：

1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；

2、意識障礙；

3、呼吸頻率>35－40次/分或<6－8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；

4、PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；

5、PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。

動脈血氣分析，尤其是PaCO2對決定是否應用呼吸機有重要價值。呼吸機基本模式與參數(shù)設置對呼吸道施加正壓可使病情加重的疾患，如高張力巨大肺大泡，張力性氣胸，大咯血急性期等，在未經(jīng)適當處理前不適合機械通氣；因病變兩側(cè)肺呼吸動力學參數(shù)嚴重不均等，常規(guī)通氣易造成肺損傷；肺結(jié)核活動期。機械通氣無絕對禁忌癥。機械通氣應用禁忌證呼吸機基本模式與參數(shù)設置人工氣道的建立和管理人工氣道是將導管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的通道經(jīng)口或鼻氣管插管氣管切開主要作用：保持氣道通暢，有效引流分泌物，機械通氣。呼吸機基本模式與參數(shù)設置AirwayManagement呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機基本模式與參數(shù)設置二、呼吸機原理呼吸機基本模式與參數(shù)設置任何呼吸機的原理:都在于建立一個大氣—肺泡壓力差,達到肺的通氣。注意一個概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”。呼吸機可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)。

呼吸機系統(tǒng)

呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機系統(tǒng)

呼吸機由氣壓和電力為動力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設備（微處理器）控制吸氣活瓣在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣活瓣在吸氣相時關(guān)閉呼氣活瓣控制PEEP，在呼氣相時吸氣活瓣關(guān)閉呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機管路消毒呼吸機準備連接管路、氧源打開電源：主機、壓縮機選擇通氣模式設置通氣參數(shù)設置報警參數(shù)接膜肺試驗接病人通氣如何使用呼吸機？呼吸機基本模式與參數(shù)設置VentilatorPB840PB760NewportE100NewportE200Bear1000呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機如何設置？通氣模式ACSIMVPSVSPONTCPAPBiPAPPAV高頻振蕩通氣(HFOV)通氣參數(shù)潮氣量VT呼吸頻率RR流速調(diào)節(jié)吸氣時間與吸/呼比觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)吸氧濃度FiO2吸氣末正壓PEEP報警參數(shù)高壓報警：常見氣道阻塞、呼吸對抗高呼吸頻率報警窒息報警回路脫開報警高/低潮氣量報警高/低每分鐘通氣量報警低壓報警：漏氣(機器、回路、Y管、氣管套囊)高/低氧濃度報警

結(jié)合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)測調(diào)整呼吸機參數(shù)呼吸機基本模式與參數(shù)設置三、參數(shù)設定與模式呼吸機基本模式與參數(shù)設置參數(shù)的組成參數(shù)設定監(jiān)測報警容量潮氣量、嘆息呼氣潮氣量壓力氣道壓力、呼氣末正壓氣道峰壓高、低氣道壓力流速吸氣流速、分鐘通氣量流速波形高、低分鐘通氣量時間呼吸頻率、吸氣時間、屏氣時間呼吸頻率呼吸頻率其它吸氧濃度、觸發(fā)靈敏度呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸參數(shù)的設置呼吸參數(shù)設置范圍呼吸頻率成人12-20次／分鐘兒童20-25次／分鐘潮氣量成人6-8ml／kg兒童10-12ml／kg吸呼時間比1:1.5-2，COPD病人可選擇1:2-2.5。FiO230-60%吸氣暫停0.1-0.4秒peep3-10cmH2O同步觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5--2cmH2O流量觸發(fā)1-3L/minPSV5-15cmH2O壓力上升時間百分比40-50%呼氣靈敏度20-25%呼吸機基本模式與參數(shù)設置報警范圍的設置呼吸頻率過快設置值上調(diào)20-30%

一般不超過35次/分呼出潮氣量過高設置值上調(diào)20-30%呼出潮氣量過低設置值下調(diào)20-30%氣道壓力過高高于實際氣道峰壓5-10cmH2O氣道壓力過低5-10cmH2O分鐘通氣量過低設置值（呼吸頻率X潮氣量)下調(diào)20-30%注調(diào)整報警范圍時還要結(jié)合病人的實際情況以病人安全為原則呼吸機基本模式與參數(shù)設置1、潮氣量TidalVolume（TVVt）1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應用2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg

理想體重：kg=（身高cm-70）×0.6

理想范圍：+10％或-10％；3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～7ml/kg

呼吸機基本模式與參數(shù)設置2、呼吸頻率RespiratoryRateRRrate、f

1、決定呼吸周期，

Ttot=60/實際呼吸頻率

Ttot=Ti+Te2、設定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱3、類型：指令、輔助、支持、自主呼吸機基本模式與參數(shù)設置3、吸氣時間、屏氣時間、吸呼比TipauseI:E

1、吸氣時間（Ti）是氣體分布的時間，一般0.67～1.00秒；２、屏氣時間（pause）或平臺時間，無流速相送氣時間=吸氣時間+屏氣時間

=Ti+Tpa；3、I:E多選擇1:1.5-2，COPD病人可選擇1:2～2.5；有自主呼吸的病人選擇吸氣時間0.8～1.2秒有利于人機同步；反比呼吸為I:E≥1:1～1:4。呼吸機基本模式與參數(shù)設置4、氧濃度（FiO2）1、范圍30-60%2、機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，＜2小時。以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%.若不能達上述目標，可加用PEEP．3、過高引起氧中毒：肺、眼呼吸機基本模式與參數(shù)設置

5、吸氣暫停

在吸氣末呼氣前一段時間機器不再供氣，肺內(nèi)氣體可發(fā)生再分布，使不易擴張肺泡充氣、氣道壓從峰值有所下降形成一個平臺壓。

適用于：肺泡萎陷或肺順應性較差病人。

設置：0.1—0.4秒，一般不超過吸氣時間的15%。

呼吸機基本模式與參數(shù)設置

呼氣出口處增設一阻力，使呼氣結(jié)束時壓力降到所需值不再下降，使肺內(nèi)壓在呼氣末仍保持在高于大氣壓的水平，可對小氣道及肺泡起到擴張作用，防止小氣道及肺泡的萎陷，并能使功能殘氣量增加，肺順應性增加，從而改善了肺的彌漫功能。多用于急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)及肺不張患者。當FIO250-60%時PａO2<90mmHg可應用PEEP。6、呼氣末正壓PEEP通常給予5～15cmH2O呼吸機基本模式與參數(shù)設置應用PEEP的好處1、增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量(FRC)，有利于氧合使萎陷的肺泡復張，改善通氣/血流比(V/Q)2、對血管外肺水的肺內(nèi)分布乃至減少滲出有利增加肺順應性，降低氣道阻力，減少呼吸功PEEP的主要負面作用1、減少回心血量，降低心排出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓2、增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險。故嚴重低血容量、腦水腫、氣胸和支氣管胸膜瘺等情況下應盡量減小或慎用PEEP呼吸機基本模式與參數(shù)設置根據(jù)病人的具體情況調(diào)整，即先給病人一個較低PEEP(一般3-5cmH2O)，此時FiO2可以高一些，觀察病人氧合的情況。氧合不理想可以加高PEEP，直至達到一個比較理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。10cmH2O以內(nèi)的PEEP是比較安全的不易引起氣壓傷。最佳PEEP”(bestPEEP)或理想PEEP”(optimalPEEP)

系指在確保適當?shù)膭用}氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，最大限度地改善肺順應性．呼吸機基本模式與參數(shù)設置7、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來觸發(fā)呼吸機送氣的人工設置的數(shù)值—吸氣的門檻壓力觸發(fā)一般設為-0.5～-2cmH2O，若加用PEEP或存在內(nèi)源性PEEP(PEEPi)時，則實際觸發(fā)靈敏度為PEEP(PEEPi)－所設數(shù)值流量觸發(fā)當管道內(nèi)的流速變化到一定值時，呼吸即切換，一般設為1-3L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功呼氣靈敏度應用psv模式時，病人由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣時自主吸氣流速占峰流速的百分比。一般20％-25％，也就是自主吸氣流速降低到峰流速的25％(可調(diào))時，送氣停止，病人開始呼氣。呼吸機基本模式與參數(shù)設置8、壓力上升時間百分比

在壓力支持通氣(PSV)中為呼吸機設定一定的壓力支持值，機械通氣需要病人觸發(fā)。觸發(fā)后呼吸機開始送氣并使氣道壓力迅速上升到預置的壓力值，氣道壓力(Paw)自基線壓升至預設壓力支持(PSV)水平所需的時間占整個呼吸周期中吸氣時間的百分比．一般設40%-50%呼吸機基本模式與參數(shù)設置9、流速flow1、是容量在時間上的改變，與氣道阻力有關(guān)2、有兩種形式：峰流速(peakflow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：40～100L/min呼吸機基本模式與參數(shù)設置10、峰壓PeakInspiratoryPressure，PIP1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應用呼吸機基本模式與參數(shù)設置四、機械通氣的分類呼吸機基本模式與參數(shù)設置機械通氣分類

負壓還是正壓通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣完全還是部分通氣

呼吸機基本模式與參數(shù)設置觸發(fā)變化切換吸氣

觸發(fā)切換是按時間啟動呼吸機呼吸當病人開始呼吸時，呼吸機對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進行探測切換敏感度的設定應能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設為2－3L/min

當敏感度適當且嚴密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效呼吸機基本模式與參數(shù)設置通氣模式

控制機械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙重控制模式（Dualcontrolmodes）

呼吸機基本模式與參數(shù)設置確定機械通氣方式呼吸功能不全有機械通氣指征呼吸完全停止自主呼吸存在，但MV不足機械輔助呼吸控制呼吸RR>30bpmTV<100mlRR20~30bpmTV<200mlRR10~20bpmTV<300mlRR<10bpmTV<300ml鎮(zhèn)靜劑呼吸抑制劑SIMV+PSVSIMVPSVCPAPVCVMMVSIPPVSIMVMMVSIMV+PSVIPPVHFJVPRVC肌松劑呼吸機基本模式與參數(shù)設置容量控制通氣（定容型）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定

呼吸系統(tǒng)順應性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導致氣道峰壓升高

不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同步

呼吸機基本模式與參數(shù)設置容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量；容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量；需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）。

呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機基本模式與參數(shù)設置壓力控制通氣（定壓型）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，壓力控制通氣時應用氣道內(nèi)壓力恒定；在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。當呼吸系統(tǒng)順應性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當氣道阻力高，如COPD時，流量緩慢減速；流量的變化可改善人-機同步性；吸氣時間可在呼吸機上設定。呼吸機基本模式與參數(shù)設置在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力和壓力設定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當病人呼吸動作（patienteffort）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量呼吸機基本模式與參數(shù)設置壓力控制通氣（定壓型）呼吸機基本模式與參數(shù)設置觸發(fā)的概念

是指吸氣期開始的時間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實際上就是一個門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。觸發(fā)類型時間壓力流速觸發(fā)者呼吸機患者操作者呼吸機基本模式與參數(shù)設置常用通氣模式1、輔助-控制通氣(A/C)2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV)呼吸機基本模式與參數(shù)設置1、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢結(jié)合，成為目前應用最廣泛的通氣模式之一。上機時的首選通氣模式3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV輔助-控制通氣(A/C)呼吸機基本模式與參數(shù)設置4、為全部指令通氣，也稱IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機依賴，脫機困難5、能夠迅速改善通氣不足，但也容易造成通氣過度。6、即使有自主呼吸的恢復，也會被完全抑制，多出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象7、呼吸機，一旦被觸發(fā)，就給予一個預先設定的潮氣量、流速等呼吸機基本模式與參數(shù)設置同步間歇指令通氣(SIMV)1、混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）。2、觸發(fā)時間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。例如：預調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，給予一次指令通氣；若此期間沒有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時即給予一次指令通氣。3、對心血管系統(tǒng)影響較小。4、自主呼吸不提供通氣幫助。5、減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。呼吸機基本模式與參數(shù)設置6、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應用不當，將會導致呼吸肌疲勞7、指令呼吸頻率設定多少，取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。8、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應用9、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機前的訓練和過渡呼吸機基本模式與參數(shù)設置壓力支持通氣

PressureSupportVentilationPSV

1、是對自主呼吸進行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。

2、每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動呼吸才能啟動該模式，被動呼吸的病人得不到壓力支持。

3、呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。

4、潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學特點。呼吸機基本模式與參數(shù)設置5、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適6、即可作為一種通氣模式單獨在臨床上應用，也可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時應用。但是在臨床上，很少單獨應用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應用，這樣可以增加PSV通氣模式應用的安全系數(shù)，也可以彌補其它某些通氣模式單獨應用的不足7、屬于部分通氣支持模式8、幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔當部分的吸氣力量呼吸機基本模式與參數(shù)設置參數(shù)監(jiān)測1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管2、肺順應性：靜態(tài)順應性、動態(tài)順應性3、呼吸中樞功能：P0.1

4、呼吸肌肉的能力：最大吸氣壓力（MIP）最大呼氣壓力（MEP）

5、血氣分析6、脈搏血氧飽和度7、胸部X線8、波形分析9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）呼吸機基本模式與參數(shù)設置機械通氣的監(jiān)測使用過程中密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，病人反應，有無人機對抗，監(jiān)測生命體征，血氧、血氣分析，并根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機常見報警低氧LOWO2SUPPLY氣道壓力過高HIGH

PRESSURE氣道壓力過低LOWINSPPRESSURE呼出潮氣量過低LOWEXTIDALVOLUME呼吸頻率過快HIGHRESPRATE冷卻風扇故障FANFAILDALERT空氣入口阻塞AIR

INTAKEBLOCK呼吸機基本模式與參數(shù)設置呼吸機常見報警