2023歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)新版指南：Barrett食管的診斷和管理

Barrett食管是一種食管遠(yuǎn)端排列有最短長(zhǎng)度為1cm(舌狀或環(huán)周)的柱狀上皮,組織病理學(xué)檢查可包含腸化生的疾病患病率約為1%～2%,有慢性胃食管反流癥狀的人群患病率可增加至8%～13%。Barrett食管是食管腺癌的一種重要的危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)其進(jìn)行規(guī)律的內(nèi)鏡下近日,歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE更新了其2017年發(fā)布的首版Barrett食管內(nèi)鏡下管理的指南,旨在根據(jù)最佳的科學(xué)證據(jù)為Barrett食管患者推薦建議1a:ESGE建議使用質(zhì)子泵抑制劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量每天一次)對(duì)推薦建議1b:ESGE不推薦使用阿司匹林或非甾體抗炎藥(NSAIDs)推薦建議2a:ESGE不推薦在未經(jīng)選擇的人群中篩查Barrett食管。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)推薦建議2b:ESGE建議Barrett食管病例的發(fā)現(xiàn)可以在選定的人群中進(jìn)行考慮，包括年齡≥50歲、伴有慢性胃食管反流病癥狀史、至少食管或食管腺癌)的患者。(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)推薦建議3:ESGE推薦使用可吞咽的非內(nèi)鏡下細(xì)胞收集裝置，如細(xì)胞海綿，聯(lián)合細(xì)胞病理學(xué)評(píng)估和生物標(biāo)志物三葉因子-3(TFF3),作為鏡技術(shù)。(強(qiáng)烈推薦，細(xì)胞海綿證據(jù)質(zhì)量高，其他非內(nèi)鏡技術(shù)證據(jù)質(zhì)量低)(監(jiān)測(cè))內(nèi)鏡檢查(監(jiān)測(cè))內(nèi)鏡檢查最大長(zhǎng)度翻3.1內(nèi)鏡設(shè)備和(虛擬)染色內(nèi)鏡推薦建議4a:ESGE推薦使用高清內(nèi)鏡對(duì)Barrett食管進(jìn)行內(nèi)鏡下監(jiān)測(cè)。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)推薦建議4b:ESGE建議使用染色內(nèi)鏡(醋酸和/或虛擬染色內(nèi)鏡)對(duì)推薦建議5:ESGE推薦采用以下Barrett食管監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：在內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)檢查期間，每厘米長(zhǎng)度Barrett食管至少有1分鐘的觀察一張照片)、倒鏡觀察食管胃結(jié)合部和任何可見(jiàn)病變；使用布拉格和(對(duì)可見(jiàn)病變)巴黎分類法；收集所有可見(jiàn)異常(如果存在)的活檢，然后每2cmBarrett食管長(zhǎng)(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量弱)推薦建議6a:ESGE推薦使用p53免疫組化來(lái)支持異型增生診斷的再現(xiàn)性，并有助于評(píng)估不確定意義異型性的評(píng)估。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)水平中等)推薦建議6b:ESGE不推薦對(duì)沒(méi)有異型增生證據(jù)的患者常規(guī)使用分子推薦建議7:ESGE建議，在Barrett食管內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)期間，不應(yīng)常規(guī)使用WATS3D等刷檢技術(shù)作為傳統(tǒng)活檢技術(shù)組織采集的替代或輔助方法。(弱推薦，證據(jù)水平低)推薦建議8:ESGE不推薦使用非內(nèi)鏡下工具(可吞咽的細(xì)胞收集裝置或基于血液的生物標(biāo)志物)來(lái)監(jiān)測(cè)Barrett食管。(弱推薦，可吞咽的細(xì)胞收集裝置的證據(jù)質(zhì)量中等；基于血液的生物標(biāo)志物的證據(jù)質(zhì)量低)推薦建議9:ESGE建議對(duì)不同長(zhǎng)度Barrett食管采用不同的監(jiān)測(cè)間隔。對(duì)于最大長(zhǎng)度≥1cm和<3cm的Barrett食管,應(yīng)每5年重復(fù)監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于不規(guī)則Z線型/柱狀食管<1cm的患者，不建議進(jìn)行常規(guī)活檢或(弱推薦，證據(jù)水平低)3.4停止監(jiān)測(cè)推薦建議10:ESGE建議，如果患者在最后一次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)檢查時(shí)已年滿75歲和/或患者的預(yù)期壽命小于5年，則可以考慮停止進(jìn)一步的內(nèi)巴)血管浸潤(rùn) 療和/或外科手內(nèi)鏡下隨訪(上消化道內(nèi)鏡檢查+超聲內(nèi)鏡)+消融深(垂直)切緣無(wú)腫瘤浸潤(rùn)(淋巴)血管浸潤(rùn)(淋巴)血管浸潤(rùn)推薦建議11:ESGE推薦對(duì)Barrett食管和低級(jí)別異型增生患者使用消融術(shù)進(jìn)行內(nèi)鏡下根除治療，至少在兩次獨(dú)立的內(nèi)鏡檢查下進(jìn)行，且均由另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理專家確認(rèn)。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)水平高)推薦建議12:ESGE推薦對(duì)確診為伴有高級(jí)別異型增生而無(wú)可見(jiàn)病變推薦，證據(jù)水平高)推薦建議13:ESGE推薦在內(nèi)鏡下切除包含任何程度異型增生或食管烈推薦，證據(jù)水平中等)推薦建議14a:ESGE推薦使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療黏膜下層浸潤(rùn)概率較低的≤20mm的可見(jiàn)病變(巴黎分類0-Ia、0-Ib型)和較大的或多灶性良性(異型增生性)病變。(強(qiáng)烈推薦，質(zhì)量證據(jù)推薦建議14b:ESGE建議使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)膜下層浸潤(rùn)的病變(巴黎分類0-Is,O-IIc型)、>20mm治療可疑黏的惡性病變推薦建議15:ESGE推薦內(nèi)鏡下切除術(shù)作為分化良好/中度、無(wú)(淋巴)血管浸潤(rùn)跡象的T1a期Barrett癌的有效治療方法。(強(qiáng)烈推薦，質(zhì)量證據(jù)高)推薦建議16:ESGE建議，低風(fēng)險(xiǎn)的黏膜下(T1b)食管腺癌(即黏CT/PET-CT進(jìn)行了充分的隨訪。(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)推薦建議17:ESGE建議，伴(淋巴)血管浸潤(rùn)和/或腫瘤分化差的黏膜(T1a)食管腺癌應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科討論應(yīng)基于個(gè)體化進(jìn)行完整的分期和考慮額外的治療(化療和/或放療和/或外科手術(shù))或嚴(yán)格推薦建議18:ESGE建議，伴有黏膜下深層浸潤(rùn)(腫瘤浸潤(rùn)黏膜下層>500μm)、和/或(淋巴)血管浸潤(rùn)和/或腫瘤分化差的黏膜下(T1b)食管腺癌應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科討論應(yīng)基于個(gè)體化進(jìn)行完整的分期和考慮額外的治療(化療和/或放療和/或外科手術(shù))或嚴(yán)格的內(nèi)鏡隨訪。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低)Barrett食管內(nèi)鏡下根除治療成功定義為：沒(méi)有可見(jiàn)的環(huán)周或舌狀推薦建議19:ESGE推薦在Barrett食管內(nèi)鏡根除治療期間和之后進(jìn)中心進(jìn)行第一次內(nèi)鏡隨訪。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量很低)推薦建議20b:ESGE推薦在內(nèi)鏡下根除治療后監(jiān)測(cè)期間，使用高清白光內(nèi)鏡和虛擬染色內(nèi)鏡仔細(xì)檢查新的鱗-柱狀上皮連接處和新生鱗狀上皮，以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的異型增生。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量很新生鱗狀上皮常規(guī)進(jìn)行四象限活檢。(強(qiáng)烈推薦，證據(jù)水平低)推薦建議20d:內(nèi)鏡下根除治療成功后，在沒(méi)有可見(jiàn)病變的情況下，ESGE建議在外觀正常的新的鱗-柱狀上皮連接處遠(yuǎn)端進(jìn)行四象限隨機(jī)推薦建議20e:如果懷疑管狀食管中有復(fù)發(fā)的Barrett食管，或者有可疑異型增生的可見(jiàn)病變，ESGE推薦應(yīng)進(jìn)行靶向活檢。(強(qiáng)烈推薦，推薦建議21:內(nèi)鏡下根除治療成功后，ESGE推薦：a:如果內(nèi)鏡下有證據(jù)表明管狀食管中有柱狀上皮，使用“Barrett食管復(fù)發(fā)”這一術(shù)語(yǔ)。外觀正常的新的鱗-柱狀上皮交界處的腸化生不應(yīng)被據(jù)水平很低)推薦建議22:內(nèi)鏡下根除治療成功后，ESGE推薦采用以下監(jiān)測(cè)間隔：對(duì)于基線診斷為高級(jí)別異型增生或食管腺癌的患者：在最后一次治療后的1、2、3、4、5、7和10年進(jìn)行監(jiān)測(cè)，之后或能停止監(jiān)測(cè)。對(duì)于基線診斷為低級(jí)別異型增生的患者：在最后一次治療后的1、3和5年進(jìn)行監(jiān)測(cè)，之后或能停止監(jiān)測(cè)。(強(qiáng)