擠壓綜合征的護(hù)理及進(jìn)展

擠壓綜合征的護(hù)理及進(jìn)展教學(xué)目標(biāo)了解擠壓綜合征的概念掌握擠壓綜合征的護(hù)理及進(jìn)展掌握擠壓綜合征的健康教育重點(diǎn)擠壓綜合征的早期認(rèn)識1909年德國內(nèi)科醫(yī)師在墨西納大地震后發(fā)現(xiàn)，一些震后獲救的傷者表現(xiàn)為：肌肉酸痛、虛弱和棕褐色尿。1910年第一次世界大戰(zhàn)時，很多從廢墟中幸免遇難的德國士兵也出現(xiàn)了同樣的癥狀，部分經(jīng)治無效死亡；德國醫(yī)療文獻(xiàn)首次描述了該癥候群，但并未命名。擠壓綜合征的早期認(rèn)識1941年英國腎內(nèi)科醫(yī)生Bywater在描述倫敦大轟炸傷員時，首次應(yīng)用了“Crushsyndrome”一詞，即擠壓綜合征；并將其表現(xiàn)總結(jié)為：不同程度的休克癥狀、肢體腫脹和黑色血尿。1943年Bywater與Beall利用家兔成功建立了擠壓綜合征模型，提出了“再灌注后橫紋肌溶解是該病癥發(fā)生發(fā)展的重要病理過程”；為日后對CS的發(fā)生機(jī)制研究奠定了基礎(chǔ)。地震災(zāi)害后擠壓綜合征的危害性1995年日本阪神大地震，6,107名住院病人，2,718名地震相關(guān)損傷，372名（13.6%）診斷為擠壓綜合征。擠壓綜合征患者死亡率為13.4%，

原有基礎(chǔ)疾病加上外傷的老年人，死亡率更高。1999年土耳其馬爾馬拉地震，5302名住院病人，639(12%)診斷為擠壓綜合征，擠壓綜合征患者死亡率為15.2%。VanholderR在2007年報(bào)道指出地震傷中死亡率位居第二位的就是擠壓綜合征擠壓綜合征

（CrushSyndrome）

擠壓傷（Crushinjury）四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，身體被動體位的長時間自壓或縛扎止血帶時間過長，造成肌肉組織缺血壞死。擠壓綜合征

（CrushSyndrome）

擠壓綜合征是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥和氮質(zhì)血癥為特點(diǎn)的急性腎衰竭的臨床癥候群。擠壓傷和擠壓綜合征可以認(rèn)為是同一疾病的兩個發(fā)展階段。擠壓綜合征的好發(fā)部位發(fā)生部位與解剖特點(diǎn)有關(guān)：①具有豐富的肌肉②無或少有纖維間隔。如：大腿、上臂、臀部等。擠壓綜合征的病因外力的擠壓使受損軟組織（特別是肌肉）的變性、壞死和血管通透性改變，而橫紋肌溶解是其最明顯的局部特征。擠壓綜合征的病理生理改變LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.擠壓綜合征的病理生理改變機(jī)制電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒缺血-再灌注損傷肌紅蛋白血癥氮質(zhì)血癥內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞，有害的細(xì)胞因子，以及肌紅蛋白入血，形成肌紅蛋白血癥。LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.高凝狀態(tài)缺血缺氧時ATP減少，鈉-鉀泵功能障礙，導(dǎo)致鈉內(nèi)流，鉀外流受損的肌纖維釋放大量K離子，同時釋放乳酸等酸性物質(zhì)形成代謝性酸中毒由于細(xì)胞膜的受損與通透性增加，鈉內(nèi)流，使細(xì)胞水腫，細(xì)胞外液減少。創(chuàng)傷組織產(chǎn)生的蛋白質(zhì)碎片等具有很強(qiáng)的促凝作用。組織受到長時間壓迫促使肌肉水腫，體積增大恢復(fù)局部血液循環(huán)解除壓迫氧自由基的增多毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加肌肉內(nèi)壓力增大，肌肉缺血壞死擠壓綜合征的局部表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為受傷后肢體腫脹，受壓部位有壓痛一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹,并迅速加重，持續(xù)一般4～5天嚴(yán)重者可有皮膚變硬、張力增強(qiáng)、運(yùn)動失靈，遠(yuǎn)端皮膚灰白、發(fā)涼早期傷肢脈搏多可觸及，以后才逐漸減弱乃至消失擠壓綜合征的全身表現(xiàn)

休克與低血壓肌紅蛋白尿。尿色在24h內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h達(dá)到高峰。血尿與肢體腫脹程度成正比，肌紅蛋白尿越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長，則發(fā)生急性腎衰的可能性越大高血鉀癥酸中毒和氮質(zhì)血癥少尿擠壓綜合征的診斷

有長時間受重物擠壓的受傷史持續(xù)少尿或無尿48h以上,紅棕色、深褐色尿尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿血肌酐和尿素氮每日遞增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血鉀每日以1mmol/L上升GunalAI,etal.JAmSocNephrol.2004Jul;15(7):1862-7擠壓綜合征的診斷

血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容：以估計(jì)失血、貧血或少尿期水潴留的程度血小板、出凝血時間：提示機(jī)體凝血機(jī)制的異常天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸磷酸酶：測定肌肉壞死所釋放的酶，可了解肌肉壞死程度血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定：可了解全身代謝和內(nèi)環(huán)境平衡紊亂程度GunalAI,etal.JAmSocNephrol.2004Jul;15(7):1862-7金標(biāo)準(zhǔn)擠壓綜合征的治療—1早期補(bǔ)液至關(guān)重要一有條件就開始灌注等滲生理鹽水，隨后給予低張鹽水-堿性溶液有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。避免經(jīng)驗(yàn)性給予含鉀液體。密切監(jiān)測每個患者入液量和尿量每天給予6－12L恰當(dāng)?shù)囊后w。在伴有骨筋膜間室綜合征和有其他原因致液體丟失的住院患者，注意補(bǔ)液量應(yīng)多于尿量。根據(jù)臨床表現(xiàn)或中心靜脈壓限定補(bǔ)液量SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的治療—2糾正電解質(zhì)紊亂盡快糾正高鉀血癥低鈣血癥僅在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時才予糾正注意其他電解質(zhì)紊亂的發(fā)生（高磷、高鈣、高鈉、低鈉、低鉀等），及時處理替代治療出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)開始透析：少尿或無尿、容量超負(fù)荷、尿毒癥表現(xiàn)、高鉀血癥、酸中毒等高鉀血癥高?；颊邞?yīng)予預(yù)防性透析持續(xù)透析支持，直到患者腎功能恢復(fù)SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的治療—35、筋膜切開術(shù)或截肢術(shù)擠壓綜合征一旦明確診斷，應(yīng)立即外科手術(shù)治療可以有效降低筋膜間室壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，降低肢體發(fā)生壞死的幾率對于明確肢體以及發(fā)生缺血壞死或氣性壞疽時，應(yīng)立即行截肢或關(guān)節(jié)離斷6、創(chuàng)面積極有效處理VSD負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面生長KuwagataY,etal.JTrauma.1997，43:427-432抗感染治療感染是急性腎小管壞死的常見病因和主要死因，發(fā)生腎小管壞死后更易合并感染，因此控制感染極為重要應(yīng)使用抗菌效果強(qiáng)、腎毒性低的藥物，根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量和用藥間期；許多藥物可經(jīng)透析排除，透析后應(yīng)補(bǔ)充經(jīng)透析丟失的劑量；許多藥物與血漿蛋白結(jié)合率高，不能經(jīng)透析排除，應(yīng)更加注意藥物濃度調(diào)整劑量，以免發(fā)生毒性反應(yīng)支持治療內(nèi)容擠壓綜合征的概念擠壓綜合征的護(hù)理及進(jìn)展擠壓綜合征的健康教育擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)前護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)、防治休克：1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；2、立即建立兩條以上靜脈補(bǔ)液通道。遵醫(yī)囑脫水、利尿、補(bǔ)充晶體和膠體，維持有效循環(huán)容量，觀察用藥效果，積極糾正休克3、及時留置導(dǎo)尿管，觀察尿液的變化SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)前護(hù)理

早期觀察：1、解除擠壓外力，妥善固定傷肢體2、密切觀察患肢的疼痛，早期疼痛呈進(jìn)行性加重，牽拉指趾遠(yuǎn)端可以引起劇烈的疼痛，可適當(dāng)給予止痛藥緩解疼痛3、觀察肢體腫脹情況，予肢體抬高制動4、觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況5、尿液的量、顏色、尿比重、性質(zhì)的觀察一旦發(fā)生異常，及時報(bào)告醫(yī)生，盡早行筋膜切開減壓術(shù)或截肢術(shù)SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)前護(hù)理

積極有效的防治感染：1、每日對環(huán)境進(jìn)行消毒，定時更換床單位，保持床單位的整潔和干燥2、預(yù)防壓瘡3、換藥時進(jìn)行無菌技術(shù)操作4、對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離5、鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高脂肪食物SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)前護(hù)理

急性腎功能衰竭的護(hù)理：1、嚴(yán)密觀察生命體征2、嚴(yán)格記錄24h出入液體量，并記錄尿色、尿比重、尿液性質(zhì)3、嚴(yán)格控制輸液入量及速度，預(yù)防急性肺水腫形成4、積極做好口腔、皮膚、尿管的護(hù)理5、及時糾正休克及脫水6、飲食選擇低鹽、低脂肪、高維生素、高糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白易消化的食物7、血液透析的護(hù)理：做好透析患者管道和皮膚護(hù)理，觀察透析液的顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確計(jì)算出量以了解透析效果SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63腎衰的液體管理少尿型患者入量應(yīng)少于1000ml/d每日液體入量：前一日尿量+大便、嘔吐、引流液量、胃腸吸引、傷口引流等額外丟失量+500ml發(fā)熱者體溫每升高1度，應(yīng)增加液體量0.1ml·kg-1.h-1分解代謝型患者每日體重有所減少，如果體重每日下降0.3-0.5kg、血鈉為140-145mmol／L，中心靜脈壓正常，可進(jìn)行適量補(bǔ)液；如果體重?zé)o變化，血鈉為140mmol／L，且中心靜脈壓升高，可認(rèn)為是補(bǔ)液量過多，易發(fā)生急性肺水腫和腦水腫；如果體重每日下降約1kg，血鈉高于145mmol／L，中心靜脈壓低于正常，提示有脫水、補(bǔ)液量不足嚴(yán)格控制液體攝入量擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)前護(hù)理

積極預(yù)防、糾正高鉀血癥和酸中毒1、避免攝入含鉀較多的食物，禁止使用鉀鹽類及促進(jìn)血鉀升高的藥物2、禁止輸入庫存血3、糾正酸中毒和對于已經(jīng)發(fā)生高鉀血癥的患者，可靜脈注射堿性溶液SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)后護(hù)理

VSD護(hù)理：1、保持有效的持續(xù)負(fù)壓引流2、引流管的護(hù)理3、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63VSD負(fù)壓引流技術(shù)火棉膠清潔創(chuàng)面四周皮膚創(chuàng)面貼保護(hù)背膜后延創(chuàng)面形狀剪孔基底鋪油紗置入包裹紗布的引流管透明貼膜封閉創(chuàng)面（關(guān)鍵）連接引流管、連接管、引流瓶、過濾器至負(fù)壓泵擠壓綜合征的護(hù)理—術(shù)后護(hù)理

、避免經(jīng)驗(yàn)性給予含鉀液體。傷肢護(hù)理：

將患肢置功能位，合并骨折肢體，做好固定并保護(hù)體位的舒適，注意觀察肢端血液循環(huán)、皮膚溫度、皮膚顏色、感覺既指（趾）活動等，并觀察夾板和石膏固定的骨突位置，防止壓瘡形成，觀察有無脂肪栓塞。SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63擠壓綜合征的護(hù)理—健康宣教

、避免經(jīng)驗(yàn)性給予含鉀液體。肢體功能的恢復(fù)：1、無骨折的病人盡快早期下地活動2、指導(dǎo)下肢骨折病人做股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸；上肢骨折患者做握拳、手指屈伸、腕關(guān)節(jié)做輕度背伸和提肩活動。注意：鍛煉的次數(shù)由少到多，幅度由小到大，時間由短到長。根據(jù)患者情況調(diào)整運(yùn)動方式及量！SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63影響存活的預(yù)后因素1999年土耳其地震中，需要透析的患者和不需要透析的患者死亡率分別是17.2%和9.3%死亡的高危因素是：敗血癥、血小板減少、DIC、ARDS和腹部以及胸部創(chuàng)傷開始治療時的低收縮壓也是死亡率增加的危險因素多因素分析顯示：高齡、DIC和截肢術(shù)是死亡的預(yù)警因