2023年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師考試沖刺-歷年真題演練帶答案

（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）2023年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師考試沖刺-歷年真題演練帶答案第一卷一.參考題庫(共20題)1.在一個(gè)參保年度內(nèi)，在校學(xué)生和非在校未成年居民醫(yī)保基金最高支付限額為（）萬元；其他參保居民醫(yī)?；鹬Ц断揞~為（）萬元。A、10、5B、10、7C、15、7D、15、52.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)做什么用的，怎樣啟動？3.按支付時(shí)間劃分，支付方式分為哪幾種？4.在享受門診統(tǒng)籌待遇時(shí)，參保人員將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證、歷、卡轉(zhuǎn)借給他人使用的，如何處罰？5.《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志創(chuàng)刊于2007年。6.什么是自費(fèi)藥？自費(fèi)藥能否在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷？7.靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)9個(gè)月后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間及實(shí)際上辦理繳費(fèi)后6個(gè)月內(nèi)不享受醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)。8.職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余控制在可支付6-9個(gè)月是最佳。9.2015年1月1日起實(shí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。10.辦理了異地安置的人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生特病門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線、報(bào)銷比例與市內(nèi)醫(yī)院不同。11.在享受門診統(tǒng)籌待遇時(shí)，參保人員偽造、涂改處方及費(fèi)用票據(jù)騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的，如何處罰？12.參保人員患腦癱并具備醫(yī)療康復(fù)指征的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其實(shí)施康復(fù)醫(yī)療的住院或特殊疾病門診費(fèi)可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。13.腎移植參保人在本人抗排異特約單位進(jìn)行門診治療及用藥的，經(jīng)醫(yī)療專家組確認(rèn)的抗排異藥品、輔助用藥及檢查項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，按二級醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例予以統(tǒng)一補(bǔ)助。14.職工醫(yī)保建國前老工人在二級以下醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元部分，個(gè)人自付比例是多少？15.個(gè)人醫(yī)療賬戶資金如何計(jì)入？16.器官移植患者或癌癥放化療患者需短期內(nèi)多次復(fù)診的，可辦理一次性復(fù)診備案手續(xù)，有效時(shí)限為180天。17.職工醫(yī)保建國前參加革命工作的老工人門診慢性病起付線是多少元？18.肝硬化是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種之一。19.居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日20.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全部審核的，經(jīng)稽查復(fù)核無誤后，在月結(jié)算中按實(shí)際違規(guī)額扣減統(tǒng)籌金結(jié)算額。第二卷一.參考題庫(共20題)1.什么是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度？2.“統(tǒng)帳結(jié)合”是指什么？3.醫(yī)療保險(xiǎn)抽審病例，調(diào)閱時(shí)間一般不得超過2個(gè)月。4.職工醫(yī)保經(jīng)審批進(jìn)行放化療的，醫(yī)?；饒?bào)銷比例是多少？5.生育保險(xiǎn)參保范圍？6.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目？7.冠狀動脈擴(kuò)張球囊最高限額是（）A、5000元B、10000元C、15000元D、20000元8.職工醫(yī)保在職人員在三級醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用1萬元至5萬元部分，個(gè)人自付比例是多少？9.哪些住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付？10.職工醫(yī)保建國前老工人在二級以下醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用20萬元以上部分，個(gè)人自付比例是多少？11.什么是甲類目錄？對使用該類藥品有何規(guī)定？12.職工醫(yī)保家庭病床每天每床定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少元？13.生育險(xiǎn)的覆蓋范圍是什么？14.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)補(bǔ)繳后，何時(shí)享有醫(yī)保待遇？15.2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)個(gè)人繳納金額是（）A、150元B、151元C、152元D、153元16.什么是總額預(yù)付？17.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含農(nóng)民工）和大額醫(yī)療救助、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部納入市級統(tǒng)籌。18.門診規(guī)定病種“糖尿病、高血壓、冠心?。惻f性心肌梗塞）”包括檢查費(fèi)用嗎？19.申請門診定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有1名注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為單位的初級以上職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師。20.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保參保人住院或門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過（）以上部分由大病醫(yī)保資金支付（）第三卷一.參考題庫(共20題)1.參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元。A、900B、1000C、2000D、15002.特殊疾病并發(fā)癥檢查和用藥基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3.因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡的醫(yī)?；颊?，可在（）日內(nèi)到住院登記處補(bǔ)辦醫(yī)保登記手續(xù)。A、1日B、3日C、5日D、7日4.兼職醫(yī)保管理員不參與醫(yī)院年度醫(yī)保執(zhí)行情況的檢查及考評工作（）A、正確B、不正確C、自愿參與5.參保人員違規(guī)使用醫(yī)?？?，將被暫停其醫(yī)保刷卡結(jié)算資格。屬于欺詐行為的，將責(zé)令其退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按騙取金額2-5倍罰款。涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。6.什么是預(yù)付制，包括哪些具體方式？7.醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢是什么？8.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，從出院之日起（）日內(nèi)，攜相關(guān)手續(xù)及費(fèi)用資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。A、15B、30C、60D、909.開藥量不得超過15天的疾?。ǎ〢、冠心病B、糖尿病C、納入規(guī)定病種的疾病D、一般慢性病10.參保居民建立的普通門診個(gè)人賬戶金額不納入本年度最高支付額度。11.建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，獎(jiǎng)勵(lì)所需專項(xiàng)資金由同級財(cái)政負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)社會各界對定點(diǎn)單位違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定、侵害參保人員合法權(quán)益的行為進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)受理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。12.《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布年月日？13.結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，探討費(fèi)用控制機(jī)制。14.下列關(guān)于門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理說法正確的是（）A、應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件B、協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門診慢性病人建立個(gè)人檔案，使用門診慢性病專用大病歷C、慢性病用藥一次處方量不超過15日D、以上都是15.對參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？16.大學(xué)生延期畢業(yè)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)該如何處理？17.有條件的企業(yè)可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為單位參保人員提供適當(dāng)醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)當(dāng)經(jīng)企業(yè)職工代表大會審議通過，報(bào)同級人力資源社會保障部門備案。18.職工醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期結(jié)余職工不低于20％，居民醫(yī)療保險(xiǎn)不低于15％。19.《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布時(shí)間？20.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)符合什么條件？第一卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:B2.正確答案:參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、單位職工以及靈活就業(yè)人員（含退休職工），必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)。參保人員年累計(jì)由統(tǒng)籌基金支出的醫(yī)療費(fèi)超過年最高支付限額10萬元時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)方可給予補(bǔ)助，年度最高補(bǔ)助限額為35萬元。參保人員進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)時(shí)，繼續(xù)持社會保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、結(jié)算。3.正確答案: 分為預(yù)付制和后付制。4.正確答案:醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止其享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。5.正確答案:錯(cuò)誤6.正確答案: 自費(fèi)藥，是指不屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)藥范圍主要包括：起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的保健品、營養(yǎng)品；部分可以入藥的動物及動物臟器、干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味味維生素C、阿司匹林泡騰片；血液制品、蛋白類制品以及其他沒有列入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品。參保人員在看病中如果使用和購買了自費(fèi)藥品是不能報(bào)銷的，應(yīng)該由參保人員個(gè)人全部負(fù)擔(dān)這些自費(fèi)藥品的費(fèi)用。7.正確答案:正確8.正確答案:正確9.正確答案:正確10.正確答案:錯(cuò)誤11.正確答案:醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止其享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。12.正確答案:正確13.正確答案:錯(cuò)誤14.正確答案:個(gè)人自付比例是8%。15.正確答案: 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入：45周歲以下（含45周歲）職工按照本人上年月平均工資的0.8%的比例計(jì)入，45周歲以上按1.5%比例計(jì)入。退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費(fèi)為劃賬基數(shù)，低于社會平均退休費(fèi)的，以上年社會平均退休費(fèi)為劃賬基數(shù)，50周歲以下（含50周歲）按4.6%、51周歲至60周歲（含60周歲）按5.2%、61周歲至70周歲（含70周歲）按5.8%、71周歲以上按6.4%比例劃入。16.正確答案:正確17.正確答案:職工醫(yī)保建國前參加革命工作的老工人門診慢性病起付線是600元。18.正確答案:錯(cuò)誤19.正確答案:正確20.正確答案:正確第二卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也叫自愿保險(xiǎn)，按市場法則自由經(jīng)營，是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的，以營利為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，由投保人或企業(yè)自愿選擇保險(xiǎn)項(xiàng)目，屬自愿性質(zhì)，不帶強(qiáng)制性。如美國。2.正確答案: “統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用。3.正確答案:正確4.正確答案:醫(yī)?；饒?bào)銷比例是90%。5.正確答案:行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。6.正確答案: 指醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的，由政府主管部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目。7.正確答案:B8.正確答案:個(gè)人自付比例是7%。9.正確答案: （1）服務(wù)項(xiàng)目類。掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)；會診費(fèi)、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需服務(wù)費(fèi)用。 （2）非疾病治療項(xiàng)目類。各種美容、健美項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費(fèi)用；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)鑒定項(xiàng)目。 （3）醫(yī)用材料類。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD.；省、市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 （4）診療設(shè)備類。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。 （5）治療項(xiàng)目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、肝移植、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。 （6）其它。妊娠、流產(chǎn)、各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目；因打架、斗毆、吸毒、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘自殺所發(fā)生的一切費(fèi)用；出國以及到港、澳、臺地區(qū)治療、探親、開會、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 （7）對外合作的診療項(xiàng)目；《醫(yī)保診療項(xiàng)目》未收錄的項(xiàng)目和《醫(yī)保診療項(xiàng)目》中省物價(jià)部門未定價(jià)的項(xiàng)目，暫定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目。 （8）國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用的情形。10.正確答案:個(gè)人自付比例是5%。11.正確答案:“甲類目錄”是全國統(tǒng)一制定的、能夠保證臨床治療基本需要的藥物。各地不得調(diào)整。12.正確答案:職工醫(yī)保家庭病床每天每床定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是30元。13.正確答案: 中華人民共和國境內(nèi)一切國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位的女職工。企業(yè)包括全民、集體、中外合資、合作、獨(dú)資、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村聯(lián)戶企業(yè)以及私營和城鎮(zhèn)街道企業(yè)。14.正確答案: 已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，因故中斷繳費(fèi)的，須一次性補(bǔ)繳欠費(fèi)后，從繳費(fèi)到帳次月起享醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。15.正確答案:C16.正確答案:總額預(yù)付又稱總額預(yù)算，是由醫(yī)院單方面或由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的年度總預(yù)算額。17.正確答案:正確18.正確答案:可以，但要遵循合理檢查的原則，不能做與本病無關(guān)的檢查。19.正確答案:錯(cuò)誤20.正確答案:1.8萬元；50%第三卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:C2.正確答案:錯(cuò)誤3.正確答案:B4.正確答案:B5.正確答案:正確6.正確答案: 預(yù)付制是指在提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)方就共同商量好一個(gè)相對固定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。如按床日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按照門診人次標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按病種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、按人頭標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)等。包括： （1）以一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算方式； （2）以參保人為單位的按人頭付費(fèi)方式； （3）以平均床日、就診次數(shù)為單位的按服務(wù)單元付費(fèi)方式； （4）以病種為單位的按病種付費(fèi)方式。7.正確答案: 總額付費(fèi)、及多種支付方式結(jié)合。8.正確答案:C9.正確答案:D10.正確答案:正確11.正確答案:正確12.正確答案: 1998年12月14日。13.正確答案: 一、完善的制度設(shè)計(jì)與切實(shí)的監(jiān)督管理 二、對醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制 1、費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制起伏線的設(shè)定：門檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限 2、擴(kuò)大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的病種。 3、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔(dān)各級醫(yī)院的門診 三、對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制完善醫(yī)療服務(wù)合同，引入競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實(shí)行“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”，強(qiáng)化保險(xiǎn)人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評價(jià)體系；實(shí)行醫(yī)藥分開，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系完善藥品目錄和嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)；建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。14.正確答案:A,B,C,D15.正確答案: 1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為（門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等） 2、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形（門診就診次數(shù)月超15次、季超30次和月費(fèi)用超6000元以上，年度內(nèi)門診費(fèi)用大2萬元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等） 3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況（日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報(bào)