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高血壓患者、糖尿病患者
健康管理服務(wù)規(guī)范
淇縣疾病預(yù)防控制中心慢病科李艷輝
電話(huà):72541832015年6月16日1整理課件ppt一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一)篩查(二)隨訪(fǎng)評(píng)估(三)分類(lèi)干預(yù)(四)健康體檢2整理課件ppt(一)篩查
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查,非同日3次血壓高于正常,可初步診斷為高血壓。3整理課件ppt(一)篩查4.如有必要,建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診,2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果,對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。4整理課件ppt(二)隨訪(fǎng)評(píng)估--高血壓患者
對(duì)原發(fā)性高血壓患者,每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。(1)測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況,如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。5整理課件ppt(二)隨訪(fǎng)評(píng)估--高血壓患者
對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。(3)測(cè)量體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。(5)了解患者服藥情況。
6整理課件ppt(二)隨訪(fǎng)評(píng)估--2型糖尿病患者對(duì)確診的2型糖尿病患者,每年提供6次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),至少進(jìn)行6次面對(duì)面隨訪(fǎng)。(1)測(cè)量空腹血糖和血壓,并評(píng)估是否存在危急情況,如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg;有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速(心率超過(guò)100次/分鐘);體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一,或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。7整理課件ppt(二)隨訪(fǎng)評(píng)估--2型糖尿病患者對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。(3)測(cè)量體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。8整理課件ppt(三)分類(lèi)干預(yù)--高血壓患者(1)對(duì)血壓控制滿(mǎn)意(收縮壓<140且舒張壓<90mmHg)、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。(2)對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意,即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性,必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物,2周內(nèi)隨訪(fǎng)。9整理課件ppt(三)分類(lèi)干預(yù)--高血壓患者(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。10整理課件ppt(三)分類(lèi)干預(yù)--2型糖尿病患者(1)對(duì)血糖控制滿(mǎn)意(空腹血糖值<7.0mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。(2)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物,2周內(nèi)隨訪(fǎng)。11整理課件ppt(三)分類(lèi)干預(yù)--2型糖尿病患者(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。(4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。12整理課件ppt(四)健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者,每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查,并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。13整理課件ppt高血壓篩查流程圖
14整理課件ppt高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖15整理課件ppt2型糖尿病服務(wù)流程16整理課件ppt四、服務(wù)要求(一)高血壓患者、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé),應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合,對(duì)未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。(二)隨訪(fǎng)包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。17整理課件ppt四、服務(wù)要求(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者、2型糖尿病患者??蓞⒖肌吨袊?guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。(四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者、2型糖尿病的患病健康管理服務(wù)。(五)加強(qiáng)宣傳,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。(六)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。18整理課件ppt五、考核指標(biāo)
(一)患者健康管理率=年內(nèi)已管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者總?cè)藬?shù)×100%。高血壓≥40%2型糖尿≥35%注:轄區(qū)患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住人口總數(shù)×成年人高血壓患病率(24.9%)。糖尿病患者(9.21%)(二)患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)×100%。高血壓≥40%2型糖尿≥35%(三)管理人群血壓(血糖)控制率=最近一次隨訪(fǎng)血(血糖)達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)×100%。高血壓≥50%2型糖尿≥40%19整理課件ppt高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表20整理課件ppt高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表21整理課件ppt高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表22整理課件ppt填表說(shuō)明1.本表為高血壓患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。2.體征:體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2),體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況,斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。
3.生活方式指導(dǎo):在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo),與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量:斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”,斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“××支”。23整理課件ppt填表說(shuō)明--生活方式指導(dǎo)日飲酒量:斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”,斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運(yùn)動(dòng):填寫(xiě)每周幾次,每次多少分鐘。即“××次/周,××分鐘/次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況,橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。3-5-7攝鹽情況:斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況,按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類(lèi),斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽情況。24整理課件ppt填表說(shuō)明心理調(diào)整:根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為:指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式4.輔助檢查:記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5.服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足,“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方,但患者未使用此藥。25整理課件ppt填表說(shuō)明6.藥物不良反應(yīng):如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),具體描述哪種藥物,何種不良反應(yīng)。7.此次隨訪(fǎng)分類(lèi):根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果,在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?!翱刂茲M(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意,無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意,無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況,填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況,同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間,并告知患者。2
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