原發(fā)性的高血壓

第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病概述1、流行病學(xué)：危害大2、心血管系統(tǒng)包括：心臟、動脈、微循環(huán)、靜脈。3、分類血管性疾病炎癥性疾病心肌病先天發(fā)育畸形繼發(fā)與肺部疾患的心臟病注意：心臟的原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤很少見授課內(nèi)容高血壓冠心病心力衰竭心律失常血脂異常和脂蛋白異常病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療原則藥物治療要點(diǎn)高血壓病最新調(diào)查顯示：中國高血壓患者1.6億知曉率30.2％治療率24.7％

控制率6％流行病學(xué)一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）清楚幾個概念高血壓分類1、原發(fā)性高血壓：高血壓病90%2、繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓10%成人發(fā)病率：15%-20%發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌

（一）、一般表現(xiàn)

注意：原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，可以多年自我感覺良好，查體時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥后才發(fā)現(xiàn)。1、癥狀頭暈、眩暈、疲勞2、體征聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音3、高血壓后期的臨床表現(xiàn)與心、腦、腎等功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥1、心：左心室肥厚、擴(kuò)大。充血性心力衰竭心絞痛、心肌梗死，心衰及猝死2、腦腦出血TIA、腦動脈血栓形成高血壓腦病（頭痛、嘔吐、惡性、不同程度意識障礙、昏迷和驚厥）3、腎腎小球動脈硬化（蛋白尿、腎功能衰竭）（二）并發(fā)癥4、血管主動脈夾層并破裂。5、視網(wǎng)膜早期：視網(wǎng)膜動脈痙攣中期：硬化。血壓急劇升高：出現(xiàn)視網(wǎng)膜滲出物和出血三、輔助檢查1、尿常規(guī)2、腎功能3、胸部X線檢查4、心電圖檢查5、超聲心動圖檢查6、眼底檢查7、血漿腎素活性測定左心室肥大臨床意義：高血壓、冠心病、先心病、風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病。室性早搏心房顫動四、診斷要點(diǎn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓分級1、心血管的危險因素2、靶器官的損害及合并的臨床疾病3、危險度的分層類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120～129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120～139或80～89130～149或80～89120～139或80～89高血壓1級140～159或90～99140～159或90～99140～159或90～992級≥160或100160～179或100～109160～179或100～1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。

并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾病；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄血壓的“晨峰”現(xiàn)象

與心血管事件的“清晨危險”

早晨血壓升高，心腦血管急性事件。清晨!五、治療原則和藥物治療要點(diǎn)（一）藥物的治療原則1、個體化2、聯(lián)合用藥3、分級治療4、一般治療（二）、藥物治療要點(diǎn)1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑2、鈣拮抗劑3、血管擴(kuò)張劑4、作用于交感神經(jīng)的降壓藥5、腎上腺素能神經(jīng)受體阻滯劑6、利尿劑降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率嚴(yán)格控制血壓水平高危和極高?；颊邞?yīng)立即開始藥物治療一般降壓目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病合并高血壓<130/80mmHg

老年收縮期高血壓SBP<140～150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65～70mmHg綜合性措施：改善生活行為和藥物治療降壓治療改善生活行為減輕體重合理膳食戒煙限酒增加運(yùn)動心理平衡降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑起效緩慢，作用持久，2～3周作用達(dá)高峰適用于輕中度高血壓低鉀血癥和影響糖、脂和尿酸代謝不良反應(yīng)：乏力、尿量增加注意：痛風(fēng)禁用；保鉀利尿劑在腎功能不全禁用，且不宜與ACEI合用

利尿劑β受體阻滯劑選擇性、非選擇性和雙受體阻滯劑起效迅速、強(qiáng)力，降低靜息血壓和活動時血壓的急劇升高適用各種高血壓，老年性高血壓相對較差不利作用：心動過緩、撤藥綜合征、胰島素抵抗、掩蓋低血糖注意：急性心衰、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用二氫吡啶類和非二氫吡啶類，長效和短效起效迅速、強(qiáng)力，劑量療效呈正相關(guān)副作用：心率加快，面部潮紅、頭痛和下肢水腫優(yōu)勢：老年患者效果較好；高鈉、嗜酒及非甾體類抗炎藥攝入不影響療效；抗動脈粥樣硬化作用注意：非二氫吡啶類不宜用于心衰、緩慢心律失常鈣通道阻滯劑（CCB）

ACEI起效慢，3～4周達(dá)最大作用，合用利尿劑使迅速起效且作用增強(qiáng)改善胰島素抵抗和減少蛋白尿，尤適于合并心衰、心梗、糖耐量減退和糖尿病腎病不良反應(yīng)：刺激性干咳（10%～20%）和血管神經(jīng)性水腫注意：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L時慎用起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6～8周時達(dá)最大作用，持續(xù)時間24小時以上治療對象和臨床應(yīng)用與ACEI相同特點(diǎn)：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少ARB不主張單獨(dú)應(yīng)用用于輕中度高血壓高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改善前列腺肥大癥患者的排尿困難α受體阻滯劑

降壓藥物治療方案

與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加量；長期治療，不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強(qiáng)調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)1～2年后可根據(jù)需要逐漸減少藥物種類和劑量2級以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；AB/CD聯(lián)合原則；3種藥物聯(lián)合應(yīng)用除有禁忌證外必須有利尿劑并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥血壓產(chǎn)生的機(jī)制

平均動脈血壓＝心排血量×外周阻力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力外周阻力：血管壁順應(yīng)性、血管的舒、縮狀態(tài)血壓監(jiān)測

診室血壓動態(tài)血壓家測血壓

正確的血壓測量動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診室血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓給藥血壓的“點(diǎn)”與“全景”診室血壓與動態(tài)血壓原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化臨床表現(xiàn)癥狀大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視盤水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭惡性或急進(jìn)型高血壓

實(shí)驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白特殊檢查

24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120～129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120～139或80～89130～149或80～89120～139或80～89高血壓1級140～159或90～99140～159或90～99140～159或90～992級≥160或100160～179或100～109160～179或100～1093級≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。

并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變。高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危繼發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄血壓的“晨峰”現(xiàn)象

與心血管事件的“清晨危險”

早晨血壓升高，心腦血管急性事件。清晨!降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率嚴(yán)格控制血壓水平高危和極高?；颊邞?yīng)立即開始藥物治療一般降壓目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病合并高血壓<130/80mmHg

老年收縮期高血壓SBP<140～150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65～70mmHg綜合性措施：改善生活行為和藥物治療降壓治療改善生活行為減輕體重合理膳食戒煙限酒增加運(yùn)動心理平衡降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑起效緩慢，作用持久，2～3周作用達(dá)高峰適用于輕中度高血壓低鉀血癥和影響糖、脂和尿酸代謝不良反應(yīng)：乏力、尿量增加注意：痛風(fēng)禁用；保鉀利尿劑在腎功能不全禁用，且不宜與ACEI合用

利尿劑β受體阻滯劑選擇性、非選擇性和雙受體阻滯劑起效迅速、強(qiáng)力，降低靜息血壓和活動時血壓的急劇升高適用各種高血壓，老年性高血壓相對較差不利作用：心動過緩、撤藥綜合征、胰島素抵抗、掩蓋低血糖注意：急性心衰、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用二氫吡啶類和非二氫吡啶類，長效和短效起效迅速、強(qiáng)力，劑量療效呈正相關(guān)副作用：心率加快，面部潮紅、頭痛和下肢水腫優(yōu)勢：老年患者效果較好；高鈉、嗜酒及非甾體類抗炎藥攝入不影響療效；抗動脈粥樣硬化作用注意：非二氫吡啶類不宜用于心衰、緩慢心律失常鈣通道阻滯劑（CCB）

ACEI起效慢，3～4周達(dá)最大作用，合用利尿劑使迅速起效且作用增強(qiáng)改善胰島素抵抗和減少蛋白尿，尤適于合并心衰、心梗、糖耐量減退和糖尿病腎病不良反應(yīng)：刺激性干咳（10%～20%）和血管神經(jīng)性水腫注意：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L時慎用起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6～8周時達(dá)最大作用，持續(xù)時間24小時以上治療對象和臨床應(yīng)用與ACEI相同特點(diǎn)：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少ARB不主張單獨(dú)應(yīng)用用于輕中度高血壓高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改善前列腺肥大癥患者的排尿困難α受體阻滯劑

降壓藥物治療方案

與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加