深靜脈血栓形成的診治課件

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深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosisDVT）是指血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，好發(fā)于下肢，其發(fā)病率約為上肢的10倍。深靜脈血栓形成在急性階段如不及時診斷和處理，一些患者可因血栓脫落造成肺梗死。一、概述

概述治療不及時或治療方法不當常留有后遺癥，即DVT后綜合征，可出現(xiàn)水腫、靜脈曲張、皮炎、色素沉著、潰瘍等，嚴重影響日?；顒幽芰Γ踔翚埣?。應積極預防和治療。靜脈血栓形成的常見部位?

小腿腓腸肌部位是DVT形成的最常見部位,如無預防,發(fā)生率約30-60%

?腘靜脈或股靜脈發(fā)生率約10-20%

?靜脈管徑越大所形成的栓子也越大靜脈內(nèi)膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)VIRCHOW二、發(fā)病原因發(fā)病原因靜脈內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷膠原裸露激活因子VII釋放組織因子血小板粘附聚集釋放血小板血栓內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白網(wǎng)血栓發(fā)病原因

值得注意，在遠離組織損傷處的靜脈同樣也可出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜的損傷。這是由于組織損傷致組胺、緩激肽等代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)所致。發(fā)病原因血流緩慢靜脈血流淤滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，容易引起血栓形成。發(fā)病原因

值得注意的一個解剖學因素是，左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（Cockeet綜合癥），造成遠側(cè)靜脈血液回流障礙而發(fā)生血栓，這是為什么左側(cè)髂-股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠較右側(cè)為高的緣故。

Cockeet綜合征發(fā)病原因血液高凝狀態(tài)抗凝血酶Ⅲ，蛋白質(zhì)C，纖溶系統(tǒng)的異?？蓪е麦w內(nèi)生理性抗凝機制損害，釀成血液高凝狀態(tài)。發(fā)病原因高凝狀態(tài)

血流緩慢

血管內(nèi)皮損傷

(血管內(nèi)）炎性反應血栓三、與DVT有關(guān)的臨床因素年齡:促使靜脈回流的肌肉泵作用缺乏以前有靜脈血栓病史靜脈功能不足，靜脈曲張充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年齡:血液流變學和凝血系統(tǒng)的改變癌癥手術(shù)制動失代償?shù)某溲孕乃ソ谛募」Ｈ酗L合并癱瘓患者疾病血流淤滯DVT的危險性高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮破壞手術(shù)感染外院轉(zhuǎn)入深靜脈血栓形成的發(fā)生率綜合國外文獻報道腹部大手術(shù)30％擇期骨科手術(shù)52％急診髖關(guān)節(jié)手術(shù)70％周圍血管手術(shù)7％心胸血管手術(shù)3％內(nèi)科監(jiān)護的外科危重患者70％四、臨床表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈曲張全身反應股青腫腫脹淺靜脈擴張股青腫DVT后遺癥伴潰瘍形成五、分類

周圍型血栓形成發(fā)生于腓腸肌靜脈叢中央型血栓形成發(fā)生于髂-股靜脈混合型上二者向進遠側(cè)擴張而累積全肢周圍型中央型混合型六、輔助檢查多普勒超聲靜脈造影檢查深靜脈造影檢查髂-股靜脈血栓形成深靜脈造影檢查深靜脈造影檢查股淺靜脈血栓形成導致大量側(cè)枝循環(huán)開放，形成相對有效回流

深靜脈造影檢查深靜脈造影檢查深靜脈血栓形成后遺癥深靜脈造影示靜脈管腔纖細，不規(guī)則，部分有狹窄，部分再通。七、DVT的臨床診斷

存在DVT的發(fā)病原因存在DVT的臨床表現(xiàn)診斷性特殊檢查有助于提高診斷準確性

八、治療

藥物治療

手術(shù)治療下腔靜脈濾器置入（一）藥物治療

目前普遍接受的急性DVT治療全身性抗凝、溶栓聯(lián)合袪聚、活血化瘀治療

對大多數(shù)急性DVT療效良好1.抗凝治療常規(guī)用藥間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素香豆素類：華法令（口服抗凝藥）抗凝治療用法

對于抗凝治療目前多采用低分子肝素代替普通肝素推薦低分子肝素鈉(依諾肝素鈉)4000AxaIU

ihq6h-q12h用藥過程中需檢測凝血機制為了維持抗凝治療效果我們應在適當時開始口服抗凝劑治療，并應持續(xù)低分子肝素鈉治療直至達到抗凝治療效果（INR：1.5至2.5）。2.溶栓治療

DVT保守治療的重要部分

UK（尿激酶）

t-PA（組織型纖溶酶原激活劑）巴曲酶

尿激酶用法患肢足背靜脈穿刺靜脈推注踝關(guān)節(jié)上方和膝關(guān)節(jié)下方各扎一條止血帶

使溶栓劑直接進入深靜脈更好與血栓接觸巴曲酶選擇性作用于血漿纖維蛋白原Aa鏈脫去纖維蛋白肽A，形成去A肽纖維蛋白單體(FibrinI)，F(xiàn)ibrinI與不穩(wěn)定的FibrinI多聚體在體內(nèi)并不形成纖維蛋白性血栓，均可被纖溶系統(tǒng)快速分解排出體外，降低血漿纖維蛋白原濃度而抑制血栓形成。（二）手術(shù)治療手術(shù)取栓的適應癥

絕對指征：嚴重的缺血性血栓形成（股青腫）

相對指征：急性髂-股靜脈血栓形成（<5天）；接受抗凝、溶栓治療時出現(xiàn)嚴重的出血或過敏性休克對抗凝、溶栓治療禁忌者取栓最佳時期

起病后3天內(nèi)

7天~10天以內(nèi)也可取栓下腔靜脈濾器置入

下肢DVT手術(shù)前股靜脈切開Fogarty導管取栓術(shù)

最廣泛采用的術(shù)式*腹股溝韌帶下游離股靜脈及股深靜脈

*縱行切開股靜脈前壁

*經(jīng)股靜脈切口向近心端插入Fogarty導管

*充盈球囊

*逆向?qū)Ч茏郧锌诶?/p>

*將髂總靜脈內(nèi)的血栓從切口拖出

*有靜脈血涌出*同法將導管插向遠心端后拖*取除遠端靜脈腔內(nèi)的血栓同時擠壓小腿腓腸肌

術(shù)前術(shù)后（三）術(shù)后治療1.一般處理1）體位：平臥，抬高患肢2）適當活動患肢踝關(guān)節(jié)2.藥物1）抗凝2）袪聚治療小劑量腸溶阿司匹林氯吡格雷3）活血化瘀治療3.氣壓治療

（四）下腔靜脈濾器置入

DVT是導致肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）最主要原因,肺栓塞發(fā)生后死亡率、致殘率高。下腔靜脈濾器（Inferiorvenacavafilter，IVCF）的置入以有效的預防PE，使溶栓治療更為安全。

IVCF適應癥

1.抗凝禁忌的PE和DVT；2.已經(jīng)常規(guī)抗凝治療，但抗凝失敗再發(fā)PE的患者；3.常規(guī)抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者。4.行下肢DVT手術(shù)、介入治療相對禁忌證：廣泛、嚴重的肺栓塞，病情危重、生命垂危者。常用的濾器1.永久濾器

TrapEaseFilter、SimonNitinolFilter、Bird’sNestFilter2.臨時濾器3.可取出濾器

OptEaseFilter、國產(chǎn)ZQL型濾器入路選擇濾器釋放示意圖腎靜脈定位腔靜脈測量并發(fā)癥下腔靜脈穿孔VCF脫落、移位VCF打開不全或折斷放置VCF靜脈通路血栓形成注意防止IVCF相關(guān)并發(fā)癥的同時,嚴格掌握抗凝治療的適應證和禁忌證。術(shù)前和術(shù)中影像學檢查，明確下腔靜脈和靜脈通路有無血栓是必要；經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置IVCF，避免術(shù)中血栓脫落。防治并發(fā)癥術(shù)后嚴格的抗凝，預防血栓形成，減少血栓脫落，從而降低下腔靜脈血栓形成。在采用IVCF時,應用血栓攔截能力較高的雙傘型；根據(jù)下腔靜脈直徑選擇適當?shù)腎VCF；避免IVCF傾斜；盡量將IVCF近心端平于腎靜脈開口下。九、預防下肢DVT加強體育鍛煉，增強體