意識障礙診斷

意識障礙1定義：

意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。意識障礙可分為覺醒度下降和意識內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；后者表現(xiàn)為意識模糊和譫妄等。2意識障礙：

是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。3病因：1．顱內(nèi)病變：

腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；顱腦占位性疾?。耗X腫瘤；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫；顱內(nèi)異常放電：癲癇。

42.顱外病變：重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-Stokes綜合征等。5水、電解質平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機磷農(nóng)藥、一氧化碳、嗎啡等。物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、觸電、高山病等。6覺醒度改變1.嗜睡：是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再次入睡。2.昏睡:意識障礙更重，患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。

73.昏迷按程度分為三級：

1）淺昏迷：意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對強烈刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。

2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁,此時生命體征已有改變。

3）深昏迷：對外界刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主動作。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。8格拉斯哥（Glasgow）昏迷計分法昏迷程度的判斷910上述睜眼、語言與運動反應這三個檢查項目，是“格拉斯哥昏迷記分法”的全部組成部分。最高評分有15分，評分在8分以下則判斷為昏迷?！案窭垢缭u分法”是目前國際公認的定量判斷昏迷程度的標準方法，在全世界得到廣泛的應用。在急救中，由于時間緊迫和條件受限，對昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷，故在急救中可以不用格拉斯哥評分?；杳猿潭鹊呐袛?1腦死亡：大腦和腦干功能全部喪失

標準：患者對外界任何刺激均無反應，無任何自主運動，但脊髓反射可以存在；腦干反射（對光、角膜、頭眼、前庭眼、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸機維持換氣；腦電圖是腦電活動消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失。上述情況持續(xù)時間至少12小時，經(jīng)各種搶救無效；需除外急性藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝疾病等。12意識內(nèi)容變化意識模糊：注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄：腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等。13譫妄的常見病因14特殊類型的意識障礙1）去皮質綜合征：多見于因雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，貌似清醒但對外界刺激無反應。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直，足屈曲。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重路腦外傷等。15去皮層強直162）無動性緘默癥：睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。常見于腦干梗死。173）植物狀態(tài)：指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在原始反射，有睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。18意識障礙的鑒別診斷：

一、閉鎖綜合征:病變位于腦橋基底部，雙側皮質脊髓束和皮質腦干束均受累?；颊咭庾R清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。二、意志缺乏癥:患者處于清醒狀態(tài)，運動感覺功能存在，記憶功能尚好，但因缺乏始動性而不語少動，對刺激無反應，無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，可有額葉釋放反射，多由雙側額葉病變所致。三、木僵:表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有臘樣屈曲、違拗癥，言語刺激觸及及痛處時可有流淚、心率增快等情感反應，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。19伴隨癥狀(一）

①伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；

③伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；20伴隨癥狀（二）

④伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機磷農(nóng)藥等中毒⑤伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導阻滯及嗎啡類等中毒；

⑥伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。

⑦伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。

21伴隨癥狀（三）

⑧伴皮膚粘膜改變：出血點、瘀斑和紫癜見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。

⑨伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

⑩伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。22診斷要點23診斷要點詢問病史：詢問患者家屬或病史知情者，包括起病緩急，發(fā)病誘因，既往病史，有無外傷史、毒物接觸史等，意識障礙發(fā)生前后或同時出現(xiàn)的伴隨表現(xiàn)如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、心悸、呼吸困難、血壓異常等。體格檢查：首先檢查生命體征，注意發(fā)現(xiàn)中毒體征，有無呼吸氣味異常，重點檢查肺臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)，包括心率、心律、神志、瞳孔大小與光反射、腦膜刺激征、病理反射、神經(jīng)系統(tǒng)定位體證等。輔助檢查：三大常規(guī)，根據(jù)病史選擇進一步檢查：腦脊液檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT或MRI，血氣分析，血液生化，可疑毒物分析等。24緊急處理病因治療對癥治療

治療原則：盡力維持生命體征；進行詳細的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進一步損害；盡快明確病因，給予早期干預。既對癥治療，又病因治療。

治療25緊急