心包積液課件

心包積液

PericardialEffusion主要內(nèi)容

心包解剖及生理病因病理生理改變臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療心包解剖及生理

PericardialAnatomyandPhysiology

心包腔內(nèi)通常含有15-50ml液體，經(jīng)右淋巴導管和胸導管引流吸收心包解剖及生理

PericardialAnatomyandPhysiology

生理功能固定心臟減少摩擦協(xié)調(diào)左右心室功能維持心室順應性，限制心臟過度擴張減緩或防止鄰近器官的影響病因

Etiology感染性

病毒柯薩奇、埃可、流感、腺病毒等

細菌

金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌、大腸桿菌等

分枝桿菌屬結(jié)核、鳥分枝桿菌

其他病原體真菌、支原體、寄生蟲、立克次體、螺旋體等病因

Etiology非感染性

特發(fā)性

腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性

免疫/炎癥性疾?。航Y(jié)締組織病、動脈炎、心梗后綜合征

代謝性和內(nèi)分泌疾?。耗蚨景Y、膽固醇性心包炎及甲低等

創(chuàng)傷性：外傷、手術(shù)后等

醫(yī)源性：器械損傷、放射損傷、藥物、心肺復蘇

先天性：心包囊腫等

臨近器官病變：主動脈夾層、肺梗死等病理

Pathology心包積液可分為滲出液及漏出液，不同病因及病程中可重疊存在早期以纖維蛋白滲出為主，液量較少隨積液增多，可為漿液纖維素性、漿液血性、出血性及化膿性短時間內(nèi)大量積聚可致急性心臟壓塞（acutecardiactamponade），也可導致心包增厚及粘連，引起心包縮窄（constrictivepericarditis）病理生理

Pathophysiology

正常心包腔平均壓力接近零或低于大氣壓決定因素是心包腔的壓力和心臟的代償能力心包積液對血流動力學影響的程度取決于心包積液的速度心包積液量心包順應性及心臟功能狀況積液迅速增加

心包腔壓力升高

心包積液積液緩慢增加

心臟舒縮功能受限心輸出量急驟下降心臟逐漸代償適應靜脈回流受阻靜脈瘀血比較明顯

肝脾腫大腹水頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽性等心臟壓塞：心動過速血壓下降及休克

病理生理

Pathophysiology

急性心臟壓塞特點心室舒張期充盈受阻，靜脈壓上升心輸出量減少，血壓下降心臟擴大不明顯，但搏動減弱

亞急性及慢性心包積液的特點心臟增大明顯靜脈瘀血征象明顯

臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations癥狀（Symptoms）呼吸困難（dyspnea）心包積液時最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)聽診肺野清晰心臟壓塞表現(xiàn)：端坐呼吸、身體前傾、呼吸淺快、面色蒼白、口唇發(fā)紺臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations癥狀（Symptoms）心前區(qū)疼痛（Precordialregionpain）急性特發(fā)性心包炎及感染性心包炎早期主要癥狀部位常局限于心前區(qū)，胸骨后及劍突下性質(zhì)劇痛，刀割樣深吸氣、咳嗽、體位轉(zhuǎn)動時疼痛加劇，平臥時疼痛也較明顯，坐位及前傾時可減輕臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations癥狀（Symptoms）心包積液壓迫鄰近器官上腹脹痛，惡心咳嗽、聲音嘶啞等全身癥狀

發(fā)熱、乏力、精神食欲減退原發(fā)病的癥狀表現(xiàn)如風濕熱、結(jié)核中毒癥、化膿性感染等的相應表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations體征（Signs）

與積液量多少有關(guān)心包摩擦音（Pericardialfrictionrub）心包炎早期，如皮革摩擦聲收縮期及舒張期均存在常在心前區(qū)，胸骨左緣下部最為明顯常隨滲液增多消失，也可因體位變動暫時性消失。仰臥位時明顯，坐位前傾時減弱或消失臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations體征（Signs）

心包積液征心界增大，心尖搏動減弱或消失聽診心音低鈍、遙遠液量較多者于背部左肩胛角下區(qū)叩診濁音，語音震顫增強，并可聞及支氣管呼吸音，因肺基底部受到壓迫所致（亦稱Ewart征）肺野清晰臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations體征（Signs）

心包積液征動脈收縮壓降低，脈壓變小，脈搏快速而細弱奇脈(Paradoxicalpulse)

因主動脈收縮壓降低在吸氣時比呼氣時更為明顯（相差10mmHg以上），可用血壓計測得，并出現(xiàn)呼吸時脈搏強弱不一的現(xiàn)象奇脈產(chǎn)生的機制正常吸氣，胸腔及心包負壓增加，右心室血液回流增加，左心室充盈減少。心臟壓塞吸氣時，胸腔及心包負壓明顯增加，右心室血液回流增加，室間隔凸向左心室，使左心室血量進一步減少，動脈壓下降，產(chǎn)生奇脈。臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations體征（Signs）

心包積液征慢性心包積液靜脈瘀血表現(xiàn)：肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝—頸靜脈反流征陽性等臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations急性心臟壓塞胸悶煩躁、面色蒼白、呼吸困難

急性心臟壓塞三聯(lián)征(Beck三聯(lián)征)動脈壓下降:血壓下降靜脈壓升高:頸靜脈怒張心音遙遠

心電圖

Electrocardiogram

約60～80%有心電圖改變ST段偏移（TheSTsegmentchanges）

T波改變（T-wavechanges）QRS低電壓(LowvoltageofORScomplexes)交替電壓（Electricalalterans）輔助檢查

SpecificexaminationsST段抬高急性心包炎急性下壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死QRS低電壓T波改變電交替

X光胸片（ChestX-Ray）

心包積液量超過150毫升時可顯示心影增大心腰平直或消失心臟搏動減弱或消失心影形狀可隨體位改變，如平臥時心底部增寬，站立時心底部變窄形如燒瓶肺野清晰輔助檢查

Specificexaminations超聲心動圖（Echocardiography）為確定心包積液最安全而可靠的方法檢測到心臟與心包膜之間的液性暗區(qū)，方法簡便，敏感性高，積液達50毫升即可作出診斷估計積液量及有無包裹及分隔引導正確的心包穿刺部位鑒別其他心臟增大疾患如擴張型心肌病等輔助檢查

Specificexaminations正常超聲心動圖(二維)少量心包積液中量心包積液大量心包積液心臟壓塞輔助檢查

SpecificexaminationsCT掃描及磁共振顯像(MRI)對心包分辨率高，鑒別病因傾向于高估心包積液量

心包穿刺（Pericardiocentesis）觀察其性狀及送檢有助病因診斷，尤其是感染性

心包鏡檢查心包活檢輔助檢查

Specificexaminations診斷

Diagnosis

心前區(qū)疼痛心包摩擦音胸悶，呼吸困難，心動過速及心臟濁音界擴大，心音遙遠及全身靜脈瘀血表現(xiàn)，奇脈心電圖改變可根據(jù)胸片及超聲心動圖快速做出診斷

CT及MRI診斷

Diagnosis心包積液量的判斷微量30-50ml<5mm少量50-200ml<10mm中量200-500ml10-20mm大量>500ml>20mm鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

病因診斷

結(jié)合臨床及實驗室資料、心包穿刺液檢查或心包活檢，盡可能明確病因

與限制型或擴張型心肌病等鑒別

根據(jù)超聲心動圖，是否存在液性暗區(qū)，心腔大小及舒縮功能狀態(tài)等可作出鑒別與急性心梗、主動脈夾層及肺栓塞等鑒別

病因原發(fā)病

表現(xiàn)心包積液量外觀化驗檢查化膿性感染中毒癥狀及原發(fā)病的

癥狀中至大量黃色混濁，膿性

多形核白細胞或膿細胞蛋白高，糖低涂片培養(yǎng)病原菌結(jié)核性結(jié)核中毒癥狀中至大量草黃色，

血性淋巴細胞漿細胞抗酸桿菌蛋白高腫瘤性乏力消瘦及原發(fā)灶表現(xiàn)中至大量血性

腫瘤細胞及腫瘤標記物異常病毒性病毒感染前驅(qū)病，感染癥狀較輕，多數(shù)累及心肌多為少量，可中量漿液性或漿液纖維素性以淋巴細胞

為主治療

Treatment

治療關(guān)鍵：處理心包積液及治療原發(fā)病病因治療

化膿性 有效足量抗生素結(jié)核性 抗結(jié)核，足劑量，足療程特發(fā)性糖皮質(zhì)激素或NSAIDs腫瘤性 治療原發(fā)腫瘤病毒性

抗病毒及對癥治療，有自限性

輔助治療

臥床休息，加強支持治療

Treatment心包穿刺引流術(shù)（Drainageofpericadialfluid）

解除心臟壓塞常用部位

劍突下心尖部治療

Treatment外科治療心包切開或部分切除（Surgicaldrainageviacompleteorpartialpericariectomy）

非手術(shù)治療不能解除心臟壓塞反復發(fā)作心臟壓塞已有心包增厚或形成縮窄臨床病例70歲女性，因急性膽囊炎入外科行手術(shù)治療既往血壓偏高，心率偏慢，無其他病史，日?；顒硬皇芟扌g(shù)前因心率偏慢植入臨時心臟起搏器，術(shù)后恢復好。術(shù)后第3天拔除臨時起搏器后患者突發(fā)喘憋、不能平臥，面色蒼白，頸靜脈怒張，測血壓80/70mmHg，心率110次/分，心音低鈍遙遠，雙肺未聞及干濕啰音，下肢不腫該患者最可能的診斷是什么？還需進行哪些檢查？下一步如何處理？

總結(jié)

Summary心包積液是一種常見的