護理疑難雜癥病例報告成品模板兩篇

醫(yī)院病例討論PPT科室：耳鼻喉科匯報人：XXXPatientcaseofthehospital20XX目錄CONTENTS01020304患者基本信息住院期間主要診療過程主要護理診斷與護理措施主要討論內(nèi)容01患者基本信息患者基本信息性別：女

工作：職員醫(yī)保：職工醫(yī)保

家庭：社會支持系統(tǒng)良好主訴：因“停經(jīng)38＋6周，陰道血性分泌物1+小時”于2014年5月6日14：30入院。入院診斷：1.妊娠38＋6周孕2產(chǎn)0LO先兆臨產(chǎn)；2.妊娠合并甲狀腺功能減退。出院診斷：1.妊娠39周孕2產(chǎn)1LOA順產(chǎn)2.產(chǎn)后出血3.胎盤粘連4.妊娠合并甲狀腺功能減退?；颊呋拘畔⒉∈芳韧∈吩邪肽昵皺z查發(fā)現(xiàn)并診斷甲狀腺功能減退，孕期一直口服優(yōu)甲樂，余無特殊；2007年8月行人流一次；無食物、藥物過敏史；個人史、月經(jīng)史、家族史無特殊?，F(xiàn)病史曾于孕14+2周出現(xiàn)陰道流血，約10ml，予以地屈孕酮保胎治療；孕17+5周陰道有少量血性分泌物。孕期規(guī)律產(chǎn)檢：HBsAg（+）,孕中期胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口，孕36周彩超提示胎盤下緣距宮頸內(nèi)口3.4cm。孕晚期無陰道流血、流液，無頭昏眼花等癥狀，無皮膚瘙癢等。入院查體情況一般體檢：T37℃，P88次/分，R20次/分，血壓133/91mmHg;一般情況好，心肺無異常。?？茩z查：胎心140次/分，宮高35cm，腹圍104cm。骨盆測量25-28-20-8.5cm，宮口未開，宮頸評分0+2+0+2+1分，捫及不規(guī)律宮縮，胎膜未破，估計胎兒3400g。02住院期間主要診療過程住院期間主要診療過程此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標題文本預(yù)設(shè)產(chǎn)婦于2014年5月7日2:18在會陰側(cè)切下分娩一活女嬰，重2980g，評分10-10-10分；胎兒娩出后20分鐘累積出血200ml，胎盤與宮腔部分粘連，行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤胎膜娩出不完整，在B超引導(dǎo)下鉗夾清宮，子宮下段收縮差，立即建立靜脈雙通道，并通知醫(yī)生，持續(xù)雙合診按摩子宮，遵醫(yī)囑予欣母沛、縮宮素促進子宮收縮，加快補液速度，急查血常規(guī)、凝血項等。住院期間主要診療過程產(chǎn)婦產(chǎn)時出血500ml，產(chǎn)后第一個1小時400ml，產(chǎn)后2第二個小時出血10ml，產(chǎn)后2小時累積失血共計910ml。產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時返回病房，子宮收縮好，陰道流血少，保留尿管暢。遵醫(yī)囑行一級護理，予抗炎、補液、輸血等治療。產(chǎn)婦產(chǎn)時出血500ml產(chǎn)婦產(chǎn)時出血產(chǎn)婦產(chǎn)時出血產(chǎn)婦產(chǎn)時出血實驗室檢查項目5月6日5月7日分娩后5月7日輸血后5月7日復(fù)查5月7日復(fù)查產(chǎn)后第一天產(chǎn)后第2天產(chǎn)后第3天Hb（g/L）119987667↓71↓63↓60↓73↓紅細胞(×1012)3.93.2↓2.5↓2.2↓2.4↓2.1↓2↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒細胞（%）78888987.684858282.4白細胞（×109）6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白

30↓

心肌酶譜

↑↑

03主要護理診斷與護理措施主要護理診斷01有胎兒受傷的危險02產(chǎn)后大出血03生活自理能力缺陷04貧血與分娩及產(chǎn)后大出血有關(guān)與妊娠后期、分娩過程中胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)異常有關(guān)主要與胎兒娩出后子宮下段收縮不良有關(guān)主要護理診斷知識缺乏與缺乏分娩、新生兒護理、產(chǎn)后康復(fù)等相關(guān)知識有關(guān)焦慮與分娩過程中宮縮引起的疼痛及產(chǎn)后出血有關(guān)潛在并發(fā)癥感染下肢深靜脈血栓有跌倒的風險產(chǎn)婦貧血及長時間臥床有關(guān)主要護理措施加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時監(jiān)測胎心、產(chǎn)兆，予吸氧；指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動。2.產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護理。3.加強基礎(chǔ)護理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。主要護理措施加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定時監(jiān)測胎心、產(chǎn)兆，予吸氧；指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動。產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護理。加強基礎(chǔ)護理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。04主要討論內(nèi)容主要討論內(nèi)容此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）產(chǎn)婦出血量的評估方法此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）危重病人交接班流程此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）尿少的原因分析此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）大出血病人液體復(fù)蘇出血量的評估方法FontWebFlyerCard容積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar面積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar休克指數(shù)法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar稱重法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar大出血病人的補液原則大出血病人的補液原則晶體液擴容方案：危重病人交接班流程大出血產(chǎn)婦的護理要點？產(chǎn)房與病房護士是否真正做到重點病情床旁交接？病房責任護士對產(chǎn)后出血量的記錄是否準確？感謝您的觀看科室：耳鼻喉科匯報人：XXXTHANKSFORYOURWATCHING護理病例分析匯報XXX

時間：20XX年12月19日Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例匯報

基本資料姓名：楊XX性別：女年齡：28歲住院號：1239095入院時間：2020-01-23主訴：G1P0孕40+1周，血糖升高14周入院診斷：G1P0孕40+1周LOA妊娠期糖尿病現(xiàn)病史摘要患者既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天驗?zāi)騎T（+），孕50天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，早孕期核對孕周相符。甲功正常，NT正常，無創(chuàng)基因篩查低風險，孕18周自覺胎動，四維未見異常，孕26周OGTT診斷為妊娠期糖尿病，孕期平順，孕期無血壓升高，孕晚期無頭痛頭暈，無貧血，雙下肢無水腫?，F(xiàn)孕40+1周，無腹痛，已見紅，無陰道流水入院。孕期體重增加10KG。既往史體健，否認冠心病、高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，無輸液史，無藥物及食物過敏史。家族史父母體健，否認家族遺傳史。月經(jīng)史14歲月經(jīng)來潮，周期30-40天，持3-4天、末次月經(jīng)2019-2-28，預(yù)產(chǎn)期2019-04-17體格檢查入院時T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，無貧血貌。咽稍紅。胸部（心肺）胸廓對稱，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊。腹部膨隆，肝脾未觸及。會陰及肛門（-）。脊柱及四肢活動好，無畸形。下肢浮腫（-）。?？魄闆r宮高：32cm，腹圍101cm，LOA頭先露，宮縮未及，胎膜存，估計胎兒大小3500g。骨盆外測量：髂前上棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm，出口橫徑8.5cm。肛診：宮頸消90%，宮口開0cm，頭S-2.5，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間徑>10cm。輔助檢查心電圖正常，血凝三項正常。血常規(guī)提示白細胞7.24*10?9/L，中性粒細胞90.6%。彩超提示：宮內(nèi)晚孕頭位，BPD93mm，HC350mm，AC352mm，F(xiàn)L74mm，HR140次/分，羊水指數(shù)：115mm。胎盤分布于宮體后壁，功能ll級。病程記錄孕婦“孕1產(chǎn)0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-0717:59分入院。于2020-01-2408:20，因?qū)m頸不成熟，在產(chǎn)房進行OCT試驗。給予0.9%500ml氯化鈉加入催產(chǎn)素2.5iu，密切監(jiān)護胎心及宮縮，OCT（-）于10：40，遵醫(yī)囑回病房。病程記錄孕婦于2020-01-2415：00進產(chǎn)房行水囊引產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，胎心140次/分，BP120mm/Hg,P80次/分。囑病人回病房，觀察宮縮情況。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于21：30進產(chǎn)房，宮口4cm,質(zhì)軟，居中，S-2.0,行剝膜術(shù)，羊水清亮。患者疼痛難忍要求無痛分娩，請麻醉科會診。行硬膜外穿刺下分娩鎮(zhèn)痛。患者生命體征平穩(wěn)，嚴密監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進展。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于2020-01-251：40子宮頸開全。評估會陰條件，陰道炎。評估胎兒大小3300g.故行會陰保護手法。于1：53自陰道順娩一女活嬰，產(chǎn)時胎兒左手抱頭，體重3670g，胎盤胎膜娩出完整，檢查宮頸無裂傷，會陰傷口Ⅱ度裂傷，產(chǎn)時出血約300ml,給予按摩子宮，靜點催產(chǎn)素，麥角新堿1支產(chǎn)后治療。因外陰組織糟脆、陰道炎給予頭孢西丁2劑預(yù)防感染。02護理問題.焦慮與擔心自身及胎兒的安危有關(guān)有受傷的危險與發(fā)生會陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)、與產(chǎn)后傷口有關(guān)知識缺乏與缺乏分娩相關(guān)知識有關(guān)潛在護理問題—感染與會陰裂傷，傷口感染有關(guān)潛在護理問題—尿潴留與產(chǎn)時胎先露壓迫膀胱時間過久有關(guān)，與活動減少有關(guān)潛在護理問題—產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力有關(guān)潛在護理問題—外陰傷口血腫與縫合時傷口止血不徹底有關(guān)與自身血管回縮有關(guān)03護理措施及評價

焦慮護理評價：產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，能積極配合護理措施：向產(chǎn)婦介紹病區(qū)環(huán)境及與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，給予產(chǎn)婦持續(xù)的心理上及生理上的幫助，最大限度的發(fā)揮產(chǎn)婦的積極性知識缺乏護理評價：產(chǎn)婦對分娩知識有一定的了解。護理措施：向病人及家屬講解有關(guān)分娩的相關(guān)知識，讓產(chǎn)婦知道配合治療的重要性。疼痛護理評價：產(chǎn)婦疼痛減輕，舒適感增加護理措施：由臨產(chǎn)后開始至宮口開全的過程中給予產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛，囑產(chǎn)婦于宮縮時深呼吸，給予精神上安慰和鼓勵。產(chǎn)后指導(dǎo)病人合理休息，健側(cè)臥位，加強營養(yǎng)，保持會陰部清潔和干燥有受傷的危險護理評價：胎兒沒有發(fā)生鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，會陰傷口Ⅱ度裂傷。護理措施：胎頭娩出后，保護會陰的右手不能松，產(chǎn)時胎兒左手抱頭，和醫(yī)生協(xié)助，共同娩出胎肩。陰道炎的病人，評估準確，必要時行會陰側(cè)切術(shù)。潛在護理問題—感染護理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)前感染及產(chǎn)褥期感染。護理措施：產(chǎn)前保持外陰清潔，勤換護理墊，定時測量生命體征，破膜12h后遵醫(yī)囑口服抗生素。產(chǎn)后囑病人健側(cè)臥位，大小便后及時清潔外陰，保持會陰傷口清潔干燥。潛在護理問題—尿潴留護理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留。護理措施：囑病人產(chǎn)后多飲水，及時排尿，4-6h出現(xiàn)排尿困難情況及時通知醫(yī)生處理。必要時用流水聲、溫水沖洗外陰刺激膀胱收縮，促進排尿。潛在護理問題—產(chǎn)后出血護理評價：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血護理措施：胎兒娩出后遵醫(yī)囑立即靜點催產(chǎn)素，胎盤娩出后遵醫(yī)囑宮頸注射麥角新堿。觀察病人子宮收縮情況、宮底高度、質(zhì)地，教會產(chǎn)婦如何腹部按摩子宮。觀察