輸血相關(guān)性急性肺損傷課件

此ppt下載后可自行編輯輸血相關(guān)性急性肺損傷病例特點黃XX，女，22歲主訴：產(chǎn)后出血伴悶喘、意識障礙2小時?，F(xiàn)病史：患者孕32周，于09-27外院產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)胎兒胎死宮內(nèi)，來我院門診行彩超檢查提示未見胎心搏動，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院引產(chǎn)，09-2920:10產(chǎn)下一死胎，胎膜完整，產(chǎn)程順利，20:35出現(xiàn)惡露量增多，出血增加，至21:10出血量共約1700ml，緊急給予補液、輸血等相關(guān)治療，共輸注B型陽性紅懸6U，血漿400ml，冷沉淀20U，輸血開始時間21:50，結(jié)束時間23:20，23:40患者感寒顫，伴喘悶、氧飽和度下降及意識障礙加重，緊急給予喉罩應(yīng)用、氨茶堿及罌粟堿靜推緩解氣道痙攣、呋塞米利尿、激素應(yīng)用改善炎性反應(yīng)等對癥治療，因癥狀持續(xù)不能緩解轉(zhuǎn)入我科。既往史：一般健康狀況良好；未發(fā)現(xiàn)藥物、食物過敏史。否認輸血史。個人史：否認特殊接觸史?；橛罚阂鸦?，孕32周，胎死宮內(nèi)。配偶體健。月經(jīng)史：平素經(jīng)量中等，經(jīng)期規(guī)律家族史：家族中否認類似患者。否認家族遺傳性病史。體格檢查T38.5℃P129bpmR26bpmBP116/57mmHg意識模糊，躁動不安，查體不合作。呼吸急促，全身皮膚粘膜未見瘀點、瘀斑及皮疹，口唇略有紫紺，雙肺呼吸音粗，滿布濕羅音及少量干鳴音，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，宮底觸診不良，下腹部有輕壓痛，腸鳴音弱，四肢無明顯水腫。初步診斷1.胸悶待查：輸液過敏反應(yīng)？

急性左心衰？

輸血相關(guān)性肺損傷？

ARDS？

2.呼吸衰竭3.產(chǎn)后大出血4.胎死宮內(nèi)

輔助檢查血氣分析：PH7.44;PCO230.7mmHg;PO267mmHg;Lac1.0mmol/l;sO293.0%（吸氧濃度80%）血常規(guī)：白細胞計數(shù)16.98*10^9/L↑，中性粒細胞計數(shù)15.88*10^9/L↑，中性粒細胞百分比93.50%↑，紅細胞計數(shù)3.61*10^12/L，血紅蛋白106.00g/L↓，血小板計數(shù)153*10^9/L；凝血常規(guī)：大致正常。D-D二聚體>4μg/ml↑。血生化：白蛋白25.9g/L↓，超敏C反應(yīng)蛋白69.60mg/L↑；降鈣素原0.194ng/ml↑；肌紅蛋白102.60ng/ml↑，肌鈣蛋白Ⅰ0.451ng/ml↑，NT-ProBNP263.0pg/ml。病毒四項、咽拭子、肝功、腎功、電解質(zhì)等未見明顯異常。血型鑒定：B型Rh陽性輔助檢查床邊胸片：兩肺紋理增多、模糊，雙側(cè)肺部可見片狀、大片狀密度增高影結(jié)論：雙肺肺水腫樣改變。心臟彩超：EF64%，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。分析10TRALI？大量失血大量輸血輸液排除心源性胸腔積液，肺水腫？入院診斷1.輸血相關(guān)性肺損傷2.ARDS3.呼吸衰竭4.產(chǎn)后大出血5.胎死宮內(nèi)6.低蛋白血癥

輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）是臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合癥，死亡率為5－8%，占輸血反應(yīng)常見的致死原因之一，僅次于ABO血型不合和肝炎。所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等。WareLB,MatthayMA.Theacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1334-9.Popovsky,MA,MDAbelandSBMoore.Transfusion-relatedacutelunginjuryassociatedwithpassivetransferofantileukocyteantibodies[J].AmRevRespirDis,1983.128(1):185-9.Ozier,Y,JYMuller,PMMertes,etal.Transfusion-relatedacutelunginjury:reportstotheFrenchHemovigilanceNetwork2007through2008[J].Transfusion,2011.51(10):2102-10.1983年，Popovsky等提出了“輸血相關(guān)急性肺損(transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI)”的術(shù)語。1999年英國“輸血的嚴重危害(serioushazardsoftransfusion，SHOT)”結(jié)果公布后，

TRALI

才獲得廣泛的認同。美國FDA統(tǒng)計顯示，2005-2011財政年度每財年TRALI死亡病例數(shù)占輸血相關(guān)死亡人數(shù)的30%—65%

，TRALI是輸血相關(guān)死亡的首要原因。TRALI的流行病學(xué)

在繼續(xù)使用全血的國家中，TRALI發(fā)生率高于單用紅細胞。來自美國和英國的報告都強調(diào)，輸FFP的TRALI發(fā)生率大于輸紅細胞。TRALI不僅與輸入相應(yīng)量的白細胞抗體有關(guān)，還與輸入速度有關(guān)。危重病人經(jīng)常輸用FFP，易發(fā)生TRALI，在并存疾病時死亡率更高。部分TRALI常被誤診為容量過負荷或心源性肺水腫，所以確切的發(fā)病率并不清楚。Silliman等報道每輸注1單位細胞血制品的發(fā)生率是0.09%，各類血制品共同的發(fā)病率是0.08%。PopovskyMA,AbelMD,MooreSB.Transfusion-relatedacutelunginjuryassodiatedwithpassivetransferofantileukocyteantibodies.AmRevRespirDis1983;128:185-9.定義及臨床癥狀

TRALI是與輸注血制品相關(guān)的非心源性肺水腫。常見癥狀是呼吸困難、心動過速、咳嗽、發(fā)熱、高血壓或低血壓，血壓與反應(yīng)的嚴重程度相關(guān)。氣管插管的病人可見大量泡沫狀痰液。TRALI發(fā)生是突然暴發(fā)的，多在開始輸血后的1－2h，也可在0.5h之內(nèi)，幾乎所有的反應(yīng)均發(fā)生在6個小時之內(nèi)。給予吸氧或呼吸支持后多數(shù)在96h內(nèi)可緩解。TRALI定義為從開始輸注血制品到完畢后6h內(nèi)發(fā)生的非心源性肺水腫。Bux,J.Antibody-mediated(immune)transfusion-relatedacutelunginjury[J].VoxSang,2011.100(1):122-8.病因1957年，Brittingham開始探討TRALI的病因，他向志愿者靜脈輸注濃縮白細胞凝集素，結(jié)果志愿者的胸部X光片均出現(xiàn)了雙側(cè)肺部浸潤影，成功的復(fù)制了TRALI，證實粒細胞在TRALI的發(fā)病中起著重要作用。目前認為TRALI的發(fā)生是一個“雙重打擊”的過程，大多數(shù)的TRALI發(fā)生在手術(shù)室或重癥監(jiān)護室。第一次打擊如手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血等，活化了中性粒細胞，中性粒細胞粘附到肺內(nèi)皮細胞。第二次打擊是輸入了含有某些成份的血制品，激活了活化的中性粒細胞，導(dǎo)致活性氧物質(zhì)釋放，損傷內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞，肺毛細血管通透性增加，造成肺水腫。究竟什么構(gòu)成了TRALI的第二次打擊即究竟是血液中的什么成份誘發(fā)了TRALI，仍沒有定論，目前有兩種假設(shè)。

發(fā)病機理-雙重打擊第一次打擊創(chuàng)傷、手術(shù)、感染內(nèi)皮細胞激活,釋放細胞因子和粘連素,細胞因子吸引中性粒細胞粘附于內(nèi)皮組織第二次打擊輸血（什么成份誘發(fā)了TRALI）激活中性粒細胞釋放氧自由基和蛋白酶，引起血管內(nèi)皮細胞受損，毛細血管滲漏和中性粒細胞外滲18AltarGauharHaji．ShekharSharma，DKVijaykumar，eta1．Transfusionrelatedacutelunginjurypresentingwithacutedyspnoea：acasereport[J]．JournalofMedicalCaseReports，2008，2：336．抗體介導(dǎo)肺損傷

最經(jīng)典的理論是獻血者抗體與受血者活化了的中性粒細胞上的特異性抗原結(jié)合，導(dǎo)致活性氧化物釋放，損傷肺內(nèi)皮細胞，肺毛細血管通透性增加，肺水腫形成；另外抗體也可直接粘附、激活肺內(nèi)皮細胞和單核細胞；也有受體抗體攻擊供體白細胞系統(tǒng)，發(fā)生TRALI；供體間抗體及白細胞系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)引發(fā)TRALI。McCulloughJ,ClayM,HurdD,etal.EffectofleukocyteantibodiesandHLAmatchingontheintravascularrecovery,survival,andtissuelocalizationofIIIIndiumgranulocytes.Bolld1986;67:522-8.生物活性介質(zhì)的作用

庫存時間較長的細胞血中的生物活性介質(zhì)可活化中性粒NADPH氧化酶，其中生物活性脂質(zhì)是細胞膜的降解成分，溶血磷脂膽堿是其中的一種，可活化中性粒細胞，可能途徑是通過血小板激活因子（PAF）受體，其活化過程可被該受體的特異性抑制物阻斷，而PAF被認為是膿毒敗血癥及ALI/ARDS形成過程中的重要介質(zhì)。

SillimanCC,BoshkovLK.MehdizadehkashiZ,etal.Transfusionrelatedacutelunginjury:epidemiologyandaprospectiveanalysisofetiologicfactors.Blood2003;101:454-62.但是生物活性脂質(zhì)中只存在于細胞血成份，不存在于FFP，但FFP也是TRALI的元罪之一，故單純生物活性物質(zhì)致病不能解釋所有TRALI。兩種假設(shè)均有其及不足之處，不能以單一理論解釋TRALI的發(fā)生，兩種機制共同導(dǎo)致TRALI的發(fā)生肺水腫肺微血管內(nèi)皮損傷中性粒細胞激活抗原抗體反應(yīng)其它介質(zhì)活化的中性粒細胞激活感染、手術(shù)、炎癥反應(yīng)中性粒細胞活化血制品中的生物活性物質(zhì)病理及水腫液的分析TRALI致死病人的尸體解剖證實存在肺水腫，大量粒細胞聚集在肺血管床，滲出至肺泡。在一例尸檢報告中，肺毛細血管中粒細胞/紅細胞接近1：1，電鏡標(biāo)本顯示激活的粒細胞粘附在肺毛細管基底膜。YostCS,MatthayMA,GropperMA.Etiologyofacutepulmonaryedemaduringlivertransplantation:aseriesofcaseswithanalysisoftheedemafluid.Chest2001;119:219-23.患病危險因素Silliman等回顧性調(diào)查了一家醫(yī)院4年內(nèi)發(fā)生的共90例TRALI，涉及血制品包括濃縮血小板（72）、單采血小板（2）、濃縮紅細胞（15）、血漿（1），分析其TRALI的危險因素，認為病人年齡、性別、血型、既往輸血次數(shù)、既往發(fā)生輸血反應(yīng)次數(shù)及類型均與是否發(fā)生TRALI無關(guān)，而病人若患有惡性血液病、心臟病、近期接受化療、心肺轉(zhuǎn)流治療，及血制品貯存時間長短與TRALI的發(fā)生密切相關(guān)。認為諸如近期做過手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血、惡性血液病、心源性疾病等均屬TRALI的第一次打擊，患TRALI的機率增加；而經(jīng)產(chǎn)婦血源、近親血源、血制品儲存時間屬第二次打擊，誘發(fā)TRALI。SillimanCC,BjornsenAJ,WymanTH,etal.Plasmaandlipidsfromstoredplateletscauseacutelunginjuryinananimalmodel.Transfusion2003;43:633-40.危險因素25大量輸血每單位血制品發(fā)病率為0.02%-0.05%每個受血者發(fā)病率為0.08%-0.16%血制品本身抗HLA，抗HNA慎用經(jīng)產(chǎn)婦，曾受血，移植患者的血制品個人因素高IL-8，休克，肝手術(shù)，，慢性酒精依賴，液體正平衡，吸煙，機械通氣者氣道壓峰值＞30cmH2O診斷處理流程診斷輸注任何血制品1－2小時內(nèi)，不超過6小時，發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負荷及心源性肺水腫，即應(yīng)考慮TRALI。實驗室檢查包括早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，并同時抽血，若水腫液/血漿蛋白＜0.65為靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫，若＞0.75則是肺毛細血管通透性增加所致肺水腫。TRALI有一過性的白細胞減少，大量循環(huán)中的白細胞聚集在肺部，之后骨髓增生補充新的白細胞，若輸血過程中動態(tài)監(jiān)測外周血白細胞有助于診斷。進一步的檢查則需在血液中心檢測獻血者及受血者的抗原抗體。

TRALI可能TRALI1ALI1ALIA癥狀的急性發(fā)作A癥狀的急性發(fā)作B低氧血癥:PaO2/FiO2≤300mmHg或在呼吸室內(nèi)空氣情況下SpO2＜90%或其他血氧不足的臨床征象B低氧血癥:PaO2/FiO2≤300mmHg或在呼吸室內(nèi)空氣情況下SpO2＜90%或其他血氧不足的臨床征象C正位X線胸片呈雙肺浸潤影C正位X線胸片呈雙肺浸潤影D無左心房高壓(即循環(huán)超負荷)證據(jù)2輸血前不存在ALI2輸血前不存在ALI3輸血期間或輸血后＜6h發(fā)病3輸血期間或輸血后＜6h發(fā)病4與ALI的其他危險因素?zé)o時序關(guān)聯(lián)4與ALI的其他危險因素有明確的時序關(guān)聯(lián)注:ALI的危險因素有誤吸、肺炎、有毒氣體吸入、肺挫傷、溺水、嚴重膿毒血癥、休克、多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎、心肺分流術(shù)和用藥過量等。診斷鑒別診斷TＲALI的診斷以排除導(dǎo)致急性呼吸困難的TACO、潛在的心臟疾病、潛在基礎(chǔ)肺疾病、過敏或過敏性反應(yīng)以及ALI的其他所有危險因素等為前提。TＲALI患者的正位X線胸片呈雙肺彌漫性浸潤，無心臟肥大，心胸比率＜0.55。血流動力學(xué)監(jiān)測有助于鑒別TＲALI和心源性肺水腫，正?；虻偷姆蝿用}楔壓和中心靜脈壓是TＲALI的特點。血液B型利鈉肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)水平、肺水腫液蛋白質(zhì)濃度/血清蛋白質(zhì)濃度比值和心臟功能評估的鑒別方法可提供鑒別。肺水腫液蛋白質(zhì)濃度/血清蛋白質(zhì)濃度比值＜0.65支持流體靜力性肺水腫，而該比值＞0.75往往提示為內(nèi)皮屏障障礙的滲透性肺水腫。注：當(dāng)需要檢測肺水腫液蛋白質(zhì)濃度時，應(yīng)在氣管插管后立即收集水腫液，最好在癥狀出現(xiàn)＜15min采集，因為如果延遲采集，那么水被吸收，水腫液中蛋白質(zhì)濃縮使檢測結(jié)果呈現(xiàn)假陽性。Jaworski,K,KMaslankaandDAKosior.Transfusion-relatedacutelunginjury:adangerousandunderdiagnosednoncardiogenicpulmonaryedema[J].CardiolJ,2013.20(4):337-44.鑒別診斷TRALI輸血相關(guān)性循環(huán)超負荷過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)細菌污染反應(yīng)30治療

治療的第一步是正確的診斷。若象處理心源性肺水腫或容量過負荷一樣處理TRALI會加重病情。TRALI的病人多數(shù)是正常血容量或低容量，利尿劑是禁忌的，可輸入適量液體以維持血壓和尿量，有必要時需要進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測以指導(dǎo)液體管理。StevenK,TimC,PennyC,etal.Towardanunderstandingoftransfusion-relatedacutelunginjury:statementofaconsensuspanel.Transfusion2004;44:1774-89.大多數(shù)病例中TRALI是自限性疾病，較其它ALI/ARDS預(yù)后好。輕微的TRALI，吸氧及支持治療即可。較嚴重的病例，機械通氣是必要的，呼吸機設(shè)置遵循肺保護策略。大多數(shù)病人幾天內(nèi)可恢復(fù)正常。發(fā)生過TRALI的病人再次需要輸血時應(yīng)該仔細檢查匹配情況，盡量使用新鮮血制品或洗滌紅細胞。也有報道用糖皮質(zhì)激素治療TRALI，但并無明顯優(yōu)勢，而且糖皮質(zhì)激素本身有較難克服的并發(fā)癥。

Wolthuis,EK,GChoi,MCDessing,etal.Mechanicalventilationwithlowertidalvolumesandpositiveend-expiratorypressurepreventspulmonaryinflammationinpatientswithoutpreexistinglunginjury[J].Anesthesiology,2008.108(1):46-54.治療-維持血流動力學(xué)及呼吸支持立即停止輸血呼吸支持：鼻導(dǎo)管；機械通氣：小潮氣量，低平臺壓液體管理：補液擴容，不應(yīng)使用利尿藥糖皮質(zhì)激素：可能與免疫激活有關(guān)，尚未證實可改善預(yù)后體外膜氧合技術(shù)：療效尚待證實血管活性藥：液體復(fù)蘇，少量升壓藥（血管緊張素）33預(yù)后約80%TＲALI患者的疾病狀態(tài)在48－96h改善；約20%患者肺浸潤持續(xù)較久并需要連續(xù)的通氣支持；少數(shù)患者的低氧血癥和肺浸潤可持續(xù)7d。TＲALI患者的死亡率為5%－21%；健康調(diào)查評估，TRALI不會影響出院后1年的生活質(zhì)量。在生還者中肺不會因TRALI而發(fā)生明顯的纖維化或?qū)嵸|(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，肺功能似乎與從未經(jīng)歷TRALI的患者相同，永久的肺損傷非常罕見。Triulzi,DJ.Transfusion-relatedacutelunginjury:anupdate[J].HematologyAmSocHematolEducProgram,2006:497-501.Kleinman,S,TCaulfield,PChan,etal.Towardanunderstandingoftransfusion-relatedacutelunginjury:statementofaconsensuspanel[J].Transfusion,2004.44(12):1774-89.Bux,J.An