一例胸痹病人的護(hù)理查房

一例胸痹病人的護(hù)理查房匯報(bào)人：XXX指導(dǎo)老師：XXX2022年10月29日目錄疾病介紹01相關(guān)檢查02相關(guān)治療03辯證施護(hù)04胸痹，是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。疾病介紹01病例介紹基本信息01病例信息:床號:13床

姓名:XXX

性別:女年齡:43歲

住院號:123456

職業(yè):職員民族:漢族

文化程度:小學(xué)

發(fā)病季節(jié):霜降入院時(shí)間:2022-10-2918：55方式:平車入院病例介紹02主訴：反復(fù)胸痛胸悶一年余，再發(fā)加重一天。入院癥見：胸悶胸痛，以胸前區(qū)為主，呈陣發(fā)性隱痛，無放射及轉(zhuǎn)移痛，持續(xù)時(shí)間約十分鐘，休息后可緩解，伴頭暈、惡心欲嘔，自發(fā)病以來精神欠佳，納寐一般。既往史：既往有高血壓病史1年余，最高收縮壓180mmHg，規(guī)律服用奧美沙坦酯片20mgqd、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd控制血壓，未規(guī)律控制血壓，血壓控制水平不詳；2019年于XXX醫(yī)院行“子宮肌瘤切除術(shù)”（具體不詳）：于外院行“痔瘡切除術(shù)”（具體不不詳）。生命體征：T：36℃

P：72次/分

R：20次/分BP：161/112mmHg。病例診斷03入院診斷：中醫(yī)診斷：胸痹-心血瘀阻證西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2.高血壓急癥護(hù)理評估04中醫(yī)中醫(yī)四診：望:神志疲倦、面色少華、形態(tài)步履艱難、皮膚正常、舌象暗紅、舌苔薄白聞:語言清楚、呼吸如常、無咳嗽、無異味問:飲食正常、口渴正常、聽力正常、視力正常、睡眠難入寐、大便正常、小便黃、嗜好無特殊切:脈象澀、脘腹正常護(hù)理評估分值：1.疼痛評估分值：2分2.ADL評分：100分3.跌倒評分：20分4.靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分：3分5.壓力性損傷：23分中醫(yī)辨證依據(jù)05中醫(yī)患者以胸悶、胸痛為主要癥狀入院，兼見頭暈，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。中醫(yī)診斷“胸痹”明確，證屬心血瘀阻，緣由患者情志失節(jié)，損傷脾胃，致披屋虛弱，氣血化生不足，氣虛血行不暢而致血瘀，瘀血痹阻心脈，心脈不通則見胸悶不適。02相關(guān)檢查輔助檢查1.胸部CT平掃、顱腦CT平掃：未見明顯異常。2.入院十八導(dǎo)：竇性心律，T波改變。3.超聲檢查：(1）雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并右側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈回聲及血流未見明顯異常。(2）左室壁增厚，考慮與血壓增高相關(guān)，二尖瓣少量反流。左室舒張，收縮功能在正常范圍。1.血?dú)饨M合：離子鈣：0.98mmol/L，2.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：25.5mmol/L，3.實(shí)際碳酸氫根：25.4mmol/L，4.B型鈉尿肽前體測定（電化學(xué)發(fā)光法)N末端B型鈉尿肽前體：194.3pg/ml。03相關(guān)治療01治療過程入院后完善相關(guān)檢查，予監(jiān)測生命體征變化，遵醫(yī)囑予降壓、煙酸注射液改善循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑酸護(hù)胃對癥治療。遵醫(yī)囑予以低鹽低脂飲食?；颊哂?022年10月31日13:00在局部麻醉下行單根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后給予常規(guī)心電圖檢查，繼續(xù)給予改善循環(huán)、抗血小板聚集等對癥支持治療。02中醫(yī)治療中醫(yī)治宜活血化瘀，中藥方擬血府逐瘀湯加減，具體擬方如下：桃仁6g

生地10g

紅花6g

當(dāng)歸10g赤芍10g

枯梗12g

柴胡12g

積殼10g川芎10g

牛膝10g每日1劑，水煎至200m1，早晚分兩次飯后溫服。02西醫(yī)治療治療上予硝酸甘油注射液降壓、煙酸注射液改善循環(huán)、吲哚布芬片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑、雷貝拉唑鈉腸溶片護(hù)胃抑酸護(hù)胃對癥治療。04辯證施護(hù)01術(shù)前護(hù)理問題（術(shù)前）護(hù)理問題及相關(guān)因素：1.不舒適：胸悶、胸痛與氣滯血瘀，心肌缺血缺氧有關(guān)2.活動(dòng)無耐力一與氣血虧虛有關(guān)3.情志異常：焦慮、恐懼與頻發(fā)胸痛、環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)4.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與氣滯血瘀致血運(yùn)循環(huán)不暢、機(jī)體乏力有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與氣滯血瘀、心肌缺血缺氧引起的疼痛有關(guān)。6.缺乏自我調(diào)護(hù)知識(shí)—與缺乏胸痹病養(yǎng)生調(diào)護(hù)知識(shí)有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：厥脫一瘀血阻痹心脈，心脈不通有關(guān)02術(shù)后護(hù)理問題（術(shù)后）護(hù)理問題及相關(guān)因素：1.不舒適：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷局部組織有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：切口出血、切口血腫、假性動(dòng)脈瘤、血管迷走反射、造影劑反應(yīng)等。術(shù)前辯證施護(hù)012022-10-2920：30P1不舒適：疼痛

與氣滯血瘀，心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理措施：（1）觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素。（2）胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，并向患者說明臥床休息及保持心情平和的重要性，消除緊張情緒。（3）教會(huì)患者非藥物性緩解疼痛的方法，如分散注意力和放松方法；疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察用藥反應(yīng)及療效。（4）遵醫(yī)囑予中藥治以活血化瘀，通脈止痛之法，中成藥子注射用丹參多酚酸鹽、方用血府逐瘀湯加減。（5）遵醫(yī)囑予遙測心電監(jiān)護(hù)、煙酸注射液改善循環(huán)、雷貝拉唑鈉腸溶片護(hù)胃、吲哚布芬抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑等治療，擇期行冠狀造影術(shù)。評價(jià)：2022-10-3011:00患者訴疼痛較前好轉(zhuǎn)。術(shù)前辯證施護(hù)022022-10-2920：30P2活動(dòng)無耐力：與氣血虧虛有關(guān)護(hù)理措施：（1）囑患者臥床休息，評估胸痛發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限程度，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。（2）對其講解有關(guān)消除危險(xiǎn)因素的方法，避免過勞。（3）注意寒溫，慎防外感，時(shí)刻注意氣候變化，及時(shí)增減衣被。評價(jià)：2022-11-0211:00患者訴癥狀緩解。術(shù)前辯證施護(hù)032022-10-2920：30P3有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與氣滯血瘀致血運(yùn)循環(huán)不暢、機(jī)體乏力有關(guān)。護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者的需要，固定病床、座椅等設(shè)施，將兩側(cè)床欄抬起。（2）指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后的反應(yīng)。（3）告知患者尋求協(xié)助的方法。清除病房床旁及通道障礙，保持病區(qū)地面清潔干燥。告知防滑措施，指導(dǎo)患者穿防滑鞋、衣褲適中。（4)指導(dǎo)患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法。評價(jià)：2022-11-0211:00未發(fā)生。術(shù)前辯證施護(hù)042022-10-2920：30P4情志異常：焦慮、恐懼與頻發(fā)胸痛，環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：（1）對病人的焦慮表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，避免情志刺激，減少郁怒動(dòng)火而加重病情。（2）向病人介紹病室環(huán)境、主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士及病友的情況。（3）介紹有關(guān)的治療及預(yù)后。減少和消除引起焦慮的醫(yī)源性相關(guān)因素。（4）鼓勵(lì)病人做一些可增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、聽音樂等。（5）保持病室環(huán)境安靜舒適，減少不必要的干擾。評價(jià)：2022-10-3011:00患者情緒穩(wěn)定。術(shù)前辯證施護(hù)052022-10-2920：30P5睡眠形態(tài)紊亂：與氣滯血瘀、心肌缺血缺氧引起的疼痛有關(guān)。護(hù)理措施：（1）安排有助于休息和睡眠的環(huán)境。（2）有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對病人睡眠的干擾。（3）提供促進(jìn)睡眠的措施，如睡前減少活動(dòng)量、睡前避免喝咖啡或濃茶、疼痛劇烈難忍時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛措施和舒適的體位。評價(jià)：2022-10-319:00患者夜寐安。術(shù)前辯證施護(hù)062022-10-2920：30P6缺乏自我調(diào)護(hù)知識(shí)—與缺乏胸痹病養(yǎng)生調(diào)護(hù)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：（1）了解患者對于該疾病的掌握程度，向患者及家屬講解講解疾病的相關(guān)知識(shí)，做好術(shù)前指導(dǎo)，指導(dǎo)其胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰患者解除緊張情緒。（2）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)控制自己的情緒，避免憂思、悲恐等不良情緒。（3）宜進(jìn)食清淡易消化飲食、補(bǔ)氣益血的食物，如山藥、大棗、番茄、黑木耳等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)恢復(fù)。少量多餐。（4）養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，切勿過勞，保證睡眠，保持病房通風(fēng)透氣，注意防寒保暖。評價(jià)：2022-10-318:30患者了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。術(shù)前辯證施護(hù)072022-10-2920:30P7潛在并發(fā)癥：厥脫一瘀血阻痹心脈，心脈不通有關(guān)。護(hù)理措施：（1）囑患者絕對臥床休息。（2）備齊搶救物品、藥品，嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)心痛伴氣短，出汗，脈象促、緩時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，并做好記錄。（3）嚴(yán)格控制輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。（4）遵醫(yī)囑給子麝香保心丸口服，以寧心安神。評價(jià)：2022-11-049:00未發(fā)生。術(shù)后辯證施護(hù)012022-10-3117:00P1不舒適：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷局部組織有關(guān)。護(hù)理措施：（1）病情觀察：評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。（2）疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑使用止痛藥，并觀察用藥反應(yīng)及療效。（3）遵醫(yī)囑予中藥治以活血化瘀，通脈止痛之法，中成藥子注射用丹參多酚酸鹽、方用血府逐瘀湯加減。（4）舒暢情志，避免大喜大悲等不良情緒刺激。評價(jià)：2022-11-0111:00患者訴術(shù)后不適減輕。術(shù)后辯證施護(hù)022022-10-3117:00P2潛在并發(fā)癥：切口出血、切口血腫、假性動(dòng)脈瘤、血管迷走反射、造影劑反應(yīng)等。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)、術(shù)肢溫度、傷口有無腫脹、出血等情況，警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤形成，立即通知醫(yī)生，給予徒手壓迫1小時(shí)以上，再給予加壓包扎，經(jīng)壓迫處理無效者，可行外科手術(shù)修補(bǔ)。（2）予患者測量生命體征，同時(shí)聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（3）患者可床旁活動(dòng)，給予壓力器壓迫，告知患者術(shù)側(cè)手腕活動(dòng)勿用力及彎曲，每隔2~3小時(shí)予患者松壓力器一次，如無異常情況，6小時(shí)后可拆除壓力器。（4）指導(dǎo)患者適度合理、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，患者第一次下床時(shí)，注意防止直立性低血壓的發(fā)生。如患者下床后出現(xiàn)頭暈、眼花、下肢無力等，應(yīng)立即予以平臥。評價(jià)：2022-11-049:00住院期間未發(fā)生。健康教育環(huán)境安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。避免勞累、飽餐、情緒激動(dòng)、寒