狂犬病人免疫球蛋白臨床應(yīng)用廣東專家共識（2023）要點

狂犬病人免疫球蛋白臨床應(yīng)用廣東專家共識(2023)要點摘要狂犬病的病死率極高。在嚴(yán)重暴露后的早期，注射狂犬病人免疫球蛋白能有效清除病毒并抑制病毒在體內(nèi)擴(kuò)增。射狂犬病疫苗起效前的空窗期間起到有效保護(hù)作一.撰寫背景狂犬病是由狂犬病病毒(RABV)感染引發(fā)的一種傳染病，其病死率幾乎為100%。盡管近年來我國人患狂犬病病例逐年減少，但其致死的人數(shù)仍位居我國傳染病的前列，我國仍是世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)定的狂犬病發(fā)病高風(fēng)險國家之一。在藥物治療中，狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)可三.HRIG在狂犬病中的作用造成皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷，病RABV正常狀態(tài)下不能通過完整的皮膚感染人體。人被動物咬傷后，病毒在唾液中大量排出，通過受損的皮膚進(jìn)入體內(nèi)，從屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。潛伏期最短的不到1周，最長為1年，通常為2-3個月，這取決于病毒量、受傷部位和受傷嚴(yán)重程度?？袢母腥镜剿劳隹煞譃橐韵码A段，分別為：潛伏期、前驅(qū)期(0-10天)、急性神經(jīng)癥狀期(2-7天)、麻痹期和死亡期(5-14天)。從狂犬病分期來看，潛伏期少需要7天，而抗體達(dá)到保護(hù)水平(抗體>0.5IU/mL)最長需要14天。HRIG作為被動免疫制劑。研究提示其對RABV具有雙重作用：1.中和病毒作用。HRIG是狂犬病疫苗免疫健康人的血漿中提取的抗胞毒T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)殺死感染細(xì)胞而清除病毒，同時刺激RABV特異性T淋巴細(xì)胞增殖，促進(jìn)其識別和殺滅病毒感染細(xì)胞。因此，臨床上HRIG與狂犬病疫苗合用時，主動免疫可存在受抑現(xiàn)象(7天內(nèi))。但在第14天抗體水平與單純應(yīng)用狂犬病疫苗相比無統(tǒng)計學(xué)顯著狂犬病病毒中和抗體(RVNA)最低血清濃度(0.5IU/mL)是狂犬病疫苗HRIG,在暴露后預(yù)防接種方案的第7-14天，RVNA可以達(dá)到該水平。HRIG的起效與患者在接種疫苗開始產(chǎn)生自身抗體之前，在暴露部位產(chǎn)生中和抗體有關(guān)。有研究提示在第3-42天，經(jīng)注射HRIG的受試者RVNA檢出率均為100%,并且RVNA水平在第3天達(dá)到峰值。在傷口周圍以較過接種狂犬病疫苗在7-10天開始誘導(dǎo)主動免疫產(chǎn)生中和抗體以清除體內(nèi)答產(chǎn)生抗體需要7-14天。而這對于狂犬病嚴(yán)重暴露損傷病例(如頭面部嚴(yán)重咬傷),可能導(dǎo)致免疫失敗。在傷口周圍以較高濃度浸潤注射HRIG中和RABV,可阻止病毒對傷口內(nèi)及周和接種疫苗，并在傷口周圍浸潤注射被動免組織，獲得快速保護(hù)作用。另外，對于免疫功能級以上暴露或已經(jīng)有狂犬病疫苗接種史者，也應(yīng)合理聯(lián)用被動免疫制劑。四.狂犬病被動免疫制劑在臨床中的應(yīng)用要包括3種：抗狂犬病血清、HRIG和抗RABV單克隆抗體。其中，狂犬病免疫球蛋白可能是同源的(如HRIG)或非同源的(如狂犬病馬免疫球指南提示，傷口浸潤注射HRIG可最大限度地降低成本、減少多次注射給患者帶來的疼痛和藥物反應(yīng)。我國目前已獲批上市的HRIG見表2。推薦意見1(證據(jù)級別A,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):以下情況推薦使用HRIG(1)首次級暴露者；(2)伴嚴(yán)重免疫功能低下的級暴露者；(3)傷口位于頭面工作規(guī)范(2023年版)》新版規(guī)范對狂犬病暴露分級和免疫預(yù)防程序有相暴露分級級暴露分級級暴露分級級接觸方式：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓苗推薦意見2(證據(jù)級別B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):手指、腳趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊部位按照局部可接受的最大劑量HRIG浸潤注射。使推薦意見3(證據(jù)級別B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):HRIG應(yīng)根據(jù)傷口類型(如劃傷、穿刺傷、撕裂傷等)采取不同的注射給藥方式。傷口均優(yōu)先考慮局(1)對于劃傷的傷口(2)對于穿刺的傷口(3)對于撕裂的傷口(4)對于不適宜進(jìn)針注射的傷口(5)對于指甲貫穿傷的傷口推薦意見4(證據(jù)級別A推薦強(qiáng)度強(qiáng)):HRIG的推薦劑量為20IU/kg。其主要原則為確保傷口局部充分給藥。推薦意見5(證據(jù)級別B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):HRIG應(yīng)盡量在傷口清潔后盡快使用。推薦意見6(證據(jù)級別B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):注射HRIG后3個月內(nèi)不能推薦意見7(證據(jù)級別B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):已完成暴露前或暴露后的疫苗接種，再次暴露是否需要使用HRIG,主要根據(jù)個體的免疫功能而定。推薦意見8(證據(jù)級別B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)):接種期間再次暴露，7天內(nèi)未使用HRIG應(yīng)追加注射。但7天以上可不注射。如下：頭面部且不能確定致傷動物健康狀況的級暴露者，推薦使用HRIG;部注射后剩余藥物可在遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌內(nèi)注射。對傷口多且嚴(yán)重可適當(dāng)稀釋以確保全部傷口的浸潤注射；3.HRIG應(yīng)根據(jù)傷口類型(如劃傷、穿刺傷、撕裂傷等)采取不同的注射考慮采取包括原液沖洗、浸潤濕敷等特殊措施；4.HRIG的推薦劑量為20IU/kg。其主要原則為確保傷口局部充分給藥；5.HRIG應(yīng)盡量在傷口清潔后盡快使用；6.注射HRIG后3個月內(nèi)不能接種麻疹等活病毒疫苗；7.已完成