第四節(jié)常見(jiàn)精神障礙

第四節(jié)常見(jiàn)精神障礙

〔P278〕玉林分區(qū)培訓(xùn)資料說(shuō)明就現(xiàn)有的精神病學(xué)教科書(shū)來(lái)看，準(zhǔn)確地說(shuō)，“神經(jīng)癥〞是作為一種“精神障礙〞包括在精神病學(xué)領(lǐng)域之中的。為教學(xué)方便，此處完全暫按精神病學(xué)內(nèi)容介紹。“神經(jīng)癥〞自身是極為復(fù)雜的問(wèn)題，此處只對(duì)“神經(jīng)癥〞一般知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。第一單元精神分裂癥

及其他妄想性障礙一、精神分裂癥是一種病因末明的常見(jiàn)精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)或脫離現(xiàn)實(shí)為特征。通常意識(shí)清晰，智能多完好，可出現(xiàn)某些認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，局部患者可開(kāi)展為精神活動(dòng)的衰退?；疾∑谧灾Ω締适?。臨床上可分為以下幾種常見(jiàn)類(lèi)型：青春型：以聯(lián)想障礙，精神活動(dòng)全面紊亂，思維松散破裂，行為愚蠢、惡作劇以及性輕浮為多見(jiàn)；偏執(zhí)型：以妄想、幻覺(jué)為主；緊張型：以精神運(yùn)動(dòng)性抑制障礙緊張性木僵和緊張性興奮交替出現(xiàn)為主；單純型：以起病緩慢，持續(xù)開(kāi)展，意向逐漸減退、退縮、懶散為特征，治療困難，預(yù)后不良。案例1李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個(gè)深夜，患者發(fā)現(xiàn)對(duì)面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸?huà)里有話(huà)〞，內(nèi)容多涉及患者的隱私，開(kāi)始疑心自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個(gè)月，患者聽(tīng)到腦子里有一個(gè)自稱(chēng)“國(guó)家平安部少校〞的人同自己講話(huà)，聲稱(chēng)他已成為“全國(guó)一號(hào)嫌犯〞，正在對(duì)他實(shí)施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個(gè)自稱(chēng)是“老書(shū)記〞的女聲為患者辯白，說(shuō)患者是一個(gè)好同志?！吧傩（暸c“書(shū)記〞在許多方面都發(fā)表針?shù)h相對(duì)的意見(jiàn)，令患者不勝其煩。入院前半個(gè)月，患者屢次走訪(fǎng)各個(gè)政府部門(mén)，要求“澄清事實(shí)〞、“洗脫罪名〞，并方案給世界各大報(bào)刊寫(xiě)信，申訴自己“受人迫害〞的經(jīng)過(guò)。入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型案例2佟某，男，29歲，19歲進(jìn)父親所在的工廠(chǎng)當(dāng)工人，生性?xún)?nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無(wú)女友，屢次要求父母介紹對(duì)象。前后見(jiàn)過(guò)17位姑娘。最初約會(huì)時(shí)，患者很注重自己的儀表，并事先買(mǎi)好不少小吃。后患者只穿工作服會(huì)客，見(jiàn)面時(shí)低頭看地，不發(fā)一言。同時(shí)工作能力逐漸下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車(chē)工、保潔員、門(mén)衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時(shí)患者多低頭呆坐，對(duì)大多數(shù)問(wèn)話(huà)無(wú)反響，偶爾以點(diǎn)頭、搖頭表達(dá)意見(jiàn)。在病房?jī)?nèi)多獨(dú)處一隅，根本不與他人交往。入院診斷：精神分裂癥，單純型二、偏執(zhí)性精神障礙又稱(chēng)妄想性障礙，是一種以系統(tǒng)妄想為突出臨床表現(xiàn)的精神病性障礙。本病病因不明，起病一般在30歲以后，女性偏多，未婚者多見(jiàn)。病前人格多具固執(zhí)、主觀(guān)、敏感、猜疑、好強(qiáng)等特征。本病開(kāi)展緩慢，多不為周?chē)怂X(jué)察。妄想常有系統(tǒng)化的傾向，內(nèi)容有一定現(xiàn)實(shí)性，并不荒唐，個(gè)別可伴有幻覺(jué)但歷時(shí)短暫而不突出。病程演進(jìn)較慢，有時(shí)人格可以保持完整，并有一定的工作及社會(huì)適應(yīng)能力。三、急性短暫性精神障礙包括了診斷名稱(chēng)不同的一組障礙。共同的特點(diǎn)是：(1)在兩周內(nèi)急性起病；(2)以精神病性病癥為主；(3)起病前有相應(yīng)的心因；(4)在2-3個(gè)月內(nèi)痊愈。有的患者臨床表現(xiàn)以精神分裂癥性病癥為主，如果病程不超過(guò)一個(gè)月，臨床可診斷為分裂樣精神障礙。旅途性精神病妄想陣發(fā)急性妄想發(fā)作其他第二單元心境障礙又稱(chēng)情感性精神障礙，是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙。伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，嚴(yán)重者可有幻覺(jué)、妄想等精神病性病癥。大多有反復(fù)發(fā)作傾向，治療緩解后或發(fā)作間歇期精神狀態(tài)根本正常，但局部患者有殘留病癥或轉(zhuǎn)為慢性。一、躁狂發(fā)作其特點(diǎn)為：情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。其發(fā)作形式：輕型躁狂無(wú)精神病病癥躁狂有精神病病癥躁狂復(fù)發(fā)性躁狂癥二、抑郁發(fā)作其特點(diǎn)為：情緒低落、思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少和緩慢。其發(fā)作形式：輕型抑郁癥無(wú)精神病病癥抑郁癥有精神病病癥抑郁癥復(fù)發(fā)性抑郁癥三、雙相障礙表現(xiàn)為情緒高漲與情緒低落交錯(cuò)發(fā)作。四、持續(xù)性心境障礙其特點(diǎn)為：持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少?lài)?yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至缺乏以到達(dá)輕度抑郁。其發(fā)作形式：環(huán)性心境障礙(反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落)惡劣心境(持續(xù)出現(xiàn)心境低落)混合狀態(tài)(躁狂和抑郁病癥在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn))案例3：張某，女性，21歲，某高校學(xué)生。出生于知識(shí)分子家庭，自幼體健，但經(jīng)歷坎坷。3歲時(shí)母親自殺身亡，2年后父親再娶，后家里又添弟弟，一家人關(guān)系尚可。但讀初中后，開(kāi)始對(duì)抗父母，抵抗學(xué)校教育，時(shí)常逃學(xué)，有過(guò)2—3次醉酒的經(jīng)歷，但成績(jī)一直非常優(yōu)秀。高3下學(xué)期時(shí)功課壓力較大，家庭作業(yè)多，常要做到半夜12點(diǎn)以后，開(kāi)始覺(jué)得累，怕跟不上、掉了隊(duì)。一次模擬考試成績(jī)很不理想，出現(xiàn)情緒消沉、悲觀(guān)，整天沉默寡言，茶飯不思，不住地流淚，說(shuō)自己實(shí)在太笨，考得這么差，愧對(duì)家里的期望和支持，也沒(méi)臉面對(duì)老師和同學(xué)了，整天閉門(mén)不出，把自己關(guān)在房里。1個(gè)多月后，情況逐漸改善，并恢復(fù)上學(xué)。高中畢業(yè)后考入某女校，并中選年級(jí)宣傳部長(zhǎng)。約2周前，其撰寫(xiě)的稿件因?yàn)橛^(guān)點(diǎn)偏激未能在校播送站播出，心里憤憤不平，一會(huì)兒罵說(shuō)編輯“肉眼凡胎、有眼無(wú)珠〞，一會(huì)兒又說(shuō)“播送站被少數(shù)個(gè)人野心家把持了〞，在課堂上發(fā)表演說(shuō)，號(hào)召同學(xué)們跟隨她“起義〞，要占領(lǐng)播送站，說(shuō)“無(wú)產(chǎn)階級(jí)不占領(lǐng)，資產(chǎn)階級(jí)就會(huì)占領(lǐng)〞。到處找同學(xué)談心，反響敏捷，口齒出奇地伶俐，好打抱不平，喜歡提意見(jiàn)，指責(zé)學(xué)?；锸程?、校園規(guī)劃也不合理，稱(chēng)學(xué)校只收女生是違反人性的，是不人道的做法，要做“女校的掘墓人〞。喜歡開(kāi)玩笑，戲稱(chēng)自己懷上了某明星的孩子。終日忙忙碌碌但毫無(wú)倦意，凌晨4點(diǎn)鐘就到處叫同學(xué)起床，要同學(xué)們“把80年當(dāng)100年活〞。被學(xué)校送到精神病醫(yī)院后，對(duì)醫(yī)生說(shuō)自己“才高八斗，只恨生不逢時(shí)〞，又贊揚(yáng)醫(yī)生“醫(yī)術(shù)精湛，今后可以當(dāng)衛(wèi)生部長(zhǎng)〞。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。精神檢查：病人意識(shí)清晰，接觸主動(dòng)，對(duì)答切題，檢查合作，未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)妄想，呈躁狂狀態(tài)，自知力缺乏，不成認(rèn)有病。輔助檢查未發(fā)現(xiàn)心、肝、肺、腎、甲狀腺異常。診斷：雙相情感障礙，目前為無(wú)精神病性病癥的躁狂。第三單元神經(jīng)癥舊稱(chēng)神經(jīng)官能癥，是一組非精神病性功能性障礙。其共同特征是：是一組心因性障礙，人格因素、心理社會(huì)因素是主要致病因素，但非應(yīng)激障礙；是一組機(jī)能性障礙，障礙性質(zhì)屬功能性非器質(zhì)性；具有精神和軀體兩方面病癥；具有一定的人格特質(zhì)根底但非人格障礙；各亞型有其特征性的臨床相；神經(jīng)癥是可逆的，外因壓力大時(shí)加重，反之病癥減輕或消失；社會(huì)功能相對(duì)良好；自知力充分。依其主要臨床表現(xiàn)，可區(qū)分為：一、恐怖癥恐怖癥主要為3種類(lèi)型：場(chǎng)所恐怖社交恐怖特定恐怖案例4某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見(jiàn)人，不敢與人對(duì)視10年，病癥加劇竭力回避社交半年。10年前因母親病危住院，日夜伺候操勞數(shù)日，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺(jué)得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺(jué)臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，妻子人工流產(chǎn)(因上環(huán)避孕失敗)后改用避孕套，此后更羞于見(jiàn)人?？謶謱?duì)象日漸增多，病癥加重，尤其不敢見(jiàn)熟人，屢次因恐懼見(jiàn)人而違心地拒絕朋友們的邀請(qǐng)，自知毫無(wú)道理，也知推辭有失交情，但無(wú)勇氣應(yīng)邀。目前上電大，上課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視。與人講話(huà)時(shí)總是眼望別處，以免眼睛對(duì)視，與異性相處更覺(jué)心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)嘲笑為“黃花閨女〞。家中來(lái)客，就要托詞走開(kāi)，自知無(wú)禮，會(huì)引起客人誤會(huì)，但不避不行。近來(lái)因不敢去見(jiàn)岳父母，不敢面對(duì)妻子，以至于與妻子講話(huà)要熄燈，自覺(jué)問(wèn)題嚴(yán)重，擔(dān)憂(yōu)患了精神病，而來(lái)就診。體查無(wú)特殊。精神狀況檢查：神清、合作，與醫(yī)生講話(huà)不太恐懼，但仍是低頭多，抬頭少。說(shuō)自覺(jué)苦惱，上課注意力不集中，又不敢問(wèn)同學(xué)。一再聲明自己是結(jié)了婚的人，以前并不膽小，思想亦不封建，還曾做過(guò)共青團(tuán)的組織工作，但苦于不知何故如今卻不敢見(jiàn)人，尤其是年輕女性。未查獲精神病性病癥。診斷：恐懼癥(社交恐懼)。二、焦慮癥臨床上可分為兩種類(lèi)型：驚恐障礙，又稱(chēng)急性焦慮發(fā)作廣泛性焦慮障礙，又稱(chēng)慢性焦慮癥案例5楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余。

首次發(fā)病年月不清，患者只記得素來(lái)性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時(shí)候。等公共汽車(chē)時(shí)不停地走下人行道翹首張望，即使沒(méi)有急事也難做到像旁人那樣悠閑自在地靜待。撥、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無(wú)耐性，恨不得砸爛機(jī)器。熱心工作、保護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己懊悔，學(xué)生和家長(zhǎng)也有意見(jiàn)?；颊呓?jīng)常擔(dān)憂(yōu)有什么不幸將要來(lái)臨，上課時(shí)擔(dān)憂(yōu)家中被盜；學(xué)生放學(xué)回家，擔(dān)憂(yōu)途中出車(chē)禍；學(xué)校評(píng)比擔(dān)憂(yōu)自己落后(實(shí)際上經(jīng)常是先進(jìn))。經(jīng)常失眠、多夢(mèng)，月經(jīng)也不規(guī)那么，一遇事便要上廁所小便。兩年前為了文憑上函授中專(zhuān)。家中反映患者脾氣更大，整日雙眉緊鎖，坐立不安，常訴胸痛，在某醫(yī)院檢查不見(jiàn)特殊異常，診斷為神經(jīng)衰弱，給服腦樂(lè)靜、天麻丸及ATP等藥，患者服用幾次，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)便不再服用。一年多前途經(jīng)某菜場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好似“周?chē)鷽](méi)有空氣〞，“天要塌下來(lái)了〞，大聲尖叫，抱頭鼠竄，最后死死抱住一根電桿，渾身戰(zhàn)栗、大汗淋漓，癱軟下來(lái)，持續(xù)約半小時(shí)?；颊呤潞蠡貞浧饋?lái)也莫明其妙，不知為何如此驚慌和恐懼。

此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)頻死感，抓住親人的手驚叫“不得了!不得了!〞。發(fā)作后疲乏無(wú)力、臉色蒼白。否認(rèn)即往重大軀體疾患史。病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚十七年，夫妻關(guān)系一般，兒女均健。家族病史不詳，自稱(chēng)一家都是急性子。

體檢：體溫37.1℃、脈搏90次／分、呼吸20次／分、血壓120／84毫米汞柱。心肺聽(tīng)診陰性。神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)特殊異常。

精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話(huà)急迫、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢(xún)問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)瘋〞、“會(huì)不會(huì)死〞。不斷長(zhǎng)吁短嘆、搓拳頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，智力正常，自知力充分。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。診斷：1.廣泛性焦慮癥；2.驚恐發(fā)作。三、強(qiáng)迫性障礙又稱(chēng)強(qiáng)迫癥，臨床上可分為強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為兩類(lèi)。強(qiáng)迫思維包括：強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性疑慮、強(qiáng)迫性對(duì)立觀(guān)念等。強(qiáng)迫行為包括：強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作，強(qiáng)迫性洗滌、強(qiáng)迫性詢(xún)問(wèn)和強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)等。案例6某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。反復(fù)思考、猶豫不決，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年?；颊呒揖愚r(nóng)村，家境貧苦但成績(jī)優(yōu)良，一九九二年考入該縣一中，因?yàn)閷W(xué)習(xí)勤奮、遵守紀(jì)律、小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)肅認(rèn)真，年年擔(dān)任班長(zhǎng)。15歲開(kāi)始時(shí)有遺精，偶有手淫，常有自責(zé)。高中時(shí)學(xué)習(xí)緊張，擔(dān)憂(yōu)任班干部會(huì)影響學(xué)習(xí)，曾向老師提出辭呈，被嚴(yán)厲批評(píng)。以后常為此苦思冥想，擔(dān)任班長(zhǎng)吧，影響學(xué)習(xí)；不擔(dān)任吧，得罪老師，進(jìn)退兩難。有時(shí)輾轉(zhuǎn)通宵、權(quán)衡利害，終于決定辭職，但次日起床，又猶豫不決了。如是多日，心煩、失眠。自己覺(jué)得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事六神無(wú)主。一日去郵局取家中匯款，共15元，對(duì)方遞出三張五元的，患者一目了然，故未點(diǎn)數(shù)便放入衣袋。出郵局后便疑心錢(qián)數(shù)是否有錯(cuò)，想拿出來(lái)清數(shù)一下。但是又想：似乎沒(méi)錯(cuò)，何必多此一舉?如此轉(zhuǎn)念數(shù)次，終于從袋中拿出錢(qián)來(lái)仔細(xì)點(diǎn)數(shù)，確是十五元。正當(dāng)如釋重負(fù)之際，突然又想到是否袋中原來(lái)就有錢(qián)呢?于是又逐一回想上月的開(kāi)支。此后做事便十分小心和仔細(xì)，鎖門(mén)后要反復(fù)開(kāi)關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊。吐痰時(shí)需瞻前顧后、左右巡視，待周?chē)鸁o(wú)人時(shí)才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過(guò)之后還要審視良久，確信判斷無(wú)誤方才寬心。某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠栓?，事后一想，此?huà)不準(zhǔn)確，應(yīng)該說(shuō)“謝謝您了〞，便想再回去更正一番，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認(rèn)真，豈不荒唐，終究未去更正。但此事一直耿耿于懷，常常困擾患者，每每碰見(jiàn)那位當(dāng)事人，患者便想迎面上去慎重說(shuō)明：“我上次說(shuō)錯(cuò)了，應(yīng)該說(shuō)謝謝您，而不是麻煩您。〞與別人交談，偶有幾句話(huà)未聽(tīng)清楚，事后便于心不安，唯恐這幾句話(huà)至關(guān)重要，事后總想要?jiǎng)e人重新述說(shuō)一遍。實(shí)際上別人已記不起了。該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體辭別，患者想去按死者的人中穴(因患者聽(tīng)說(shuō)按壓此穴可以起死回生)?；颊咧酪呀?jīng)醫(yī)院搶救，病人已死去幾天，此法肯定無(wú)效，但按穴的沖動(dòng)不止。棺入葬后，患者仍屢次徘徊墓前，只想挖開(kāi)黃土、掀開(kāi)棺蓋、按一下死者人中，才能一了心愿?；颊咴谕纯嗟淖晕铱刂浦拢盼淳唧w行為。精神檢查：患者神清、合作、情感反響適度，自稱(chēng)頭腦中思緒甚多，盡是些日?，嵤拢緹o(wú)需多慮卻欲罷不能。稱(chēng)天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中。求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性病癥。實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。診斷：強(qiáng)迫癥。四、軀體形式障礙此類(lèi)障礙包括：軀體化障礙：是一組反復(fù)陳述軀體病癥，相應(yīng)的器質(zhì)性檢查，均為陰性，并缺乏充分的生理機(jī)制，對(duì)病癥的說(shuō)明、解釋只能從心理因素或無(wú)意識(shí)中的沖突來(lái)推測(cè)的神經(jīng)癥。以多種多樣，經(jīng)常變化的軀體病癥為主的神經(jīng)癥。疑病癥以擔(dān)憂(yōu)或相信罹患嚴(yán)重軀體疾病的持久性?xún)?yōu)勢(shì)觀(guān)念為主，各種體檢的陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋?zhuān)荒芟龑?duì)疾病的疑慮。案例7某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因感覺(jué)左側(cè)頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠、煩惱7個(gè)月入院。7個(gè)月前，患者因其兄精神病復(fù)發(fā)外走不歸，四處尋找，感到精神壓力很大，也極勞累，一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直達(dá)頭頂部〞。頓時(shí)頭痛、心慌，又覺(jué)得左頸活動(dòng)受限、左手足發(fā)麻、左側(cè)睪丸牽扯樣痛。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能是“腦沖血〞或“心臟病〞，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查與心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常。患者仍不放心，回家后查閱醫(yī)學(xué)書(shū)籍，但一無(wú)所獲。幾天后上述表現(xiàn)一直存在，頭頸痛、胸痛加重，疑心是“心臟病〞或“癌癥〞，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)?；颊邔?duì)檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅(jiān)持上班，但總為左胸與頭頸部痛而煩惱，工作效率降低。時(shí)感不安、緊張，且因“查不出病來(lái)〞而心緒不佳，幾個(gè)月來(lái)奔波于市內(nèi)多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，反復(fù)作超聲波、心電圖、纖維胃鏡、甲狀腺功能、血尿常規(guī)、肝功能等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎外表抗原為陽(yáng)性外無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。精神檢查：意識(shí)清，定向好，年貌相當(dāng)，交談主動(dòng)合作。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)與妄想，思維中聯(lián)想與邏輯結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。明顯的疑病觀(guān)念，交談一開(kāi)始就講自己可能患了“腦沖血〞、“心臟病〞。先拿出筆記本，其中詳細(xì)記錄了自己種種不適的感覺(jué)，又拿出厚厚的一迭裝訂整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對(duì)號(hào)入座。然后反復(fù)詢(xún)問(wèn)為什么屢次的心電圖檢查結(jié)果不完全一樣?為什么有的醫(yī)生不下診斷?為什么不同醫(yī)生開(kāi)的處方不完全相同?雖然醫(yī)生耐心解釋?zhuān)噪y釋疑。患者害怕自己患病，擔(dān)憂(yōu)自己患病，卻又不相信醫(yī)生下的‘‘無(wú)大病〞的結(jié)論。因而呈明顯煩惱、苦悶、緊張的心情。診斷：疑病癥。軀體形式的植物功能紊亂是一種主要受自主神經(jīng)支配器官系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。精神性疼痛、心因性背痛或頭痛以及其他與情緒沖突有關(guān)的軀體形式的疼痛歸入此類(lèi)。五、神經(jīng)衰弱以腦和軀體功能衰弱為主要特征的神經(jīng)癥。臨床表現(xiàn)：精神疲乏、注意力難集中、效率低等衰弱病癥；回憶及聯(lián)想增多且難以控制；對(duì)聲、光、噪音敏感；易煩惱、易激惹；緊張性疼痛；入睡困難、多夢(mèng)、易醒等睡眠障礙。案例8某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。主訴思考困難、心身疲勞、易激惹、伴頭痛、失眠等20年，病癥時(shí)輕時(shí)重?；颊咦杂讍渭儭⑸屏?、心細(xì)、嚴(yán)于克己、樂(lè)于助人。大學(xué)畢業(yè)后在某中學(xué)任教，自訴一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問(wèn)題〞，總受冷遇，婚姻問(wèn)題也是一波三折，有始無(wú)終。不久，文革爆發(fā)，患者亦被株連，以往種種成績(jī)，均被一筆抹殺。處境雪上加霜、江河日下。被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無(wú)問(wèn)題，后被從寬發(fā)落，調(diào)一偏僻鄉(xiāng)村中學(xué)。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨，白天勞累一天后，夜晚卻輾轉(zhuǎn)難眠。自覺(jué)記憶力下降明顯、思考問(wèn)題吃力、腦子不清晰，讀書(shū)撰文均不能持久。多年后因落實(shí)政策調(diào)回市某中學(xué)，并委以教研組主任。但自感工作效率低，精神疲乏，力不從心。情緒易沖動(dòng)，又易懊悔，愛(ài)批評(píng)人，愛(ài)打抱不平，同事反映其工作方法簡(jiǎn)單?？吹椒从澄母锏膫畚膶W(xué)，每每不禁淚下，很難自控。自訴并無(wú)明顯的心境低落、興趣下降或悲觀(guān)內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不寧、焦慮不安的狀況。只覺(jué)得煩惱，瞧什么人都不顧眼，遇什么事都不順心。腦內(nèi)思緒如云，剪不斷、理還亂。有時(shí)緊張、著急，常嘆自己有心報(bào)國(guó)，無(wú)力回天。但又不愿甘拜下風(fēng)，認(rèn)為只要病治好了，還會(huì)干出一番事業(yè)來(lái)。上述病癥時(shí)輕時(shí)重，每逢家遇糾紛，或工作不顧利時(shí)病癥明顯，常通宵不眠，頭昏頭痛，服安眠藥、止痛粉仍難奏效。每逢佳訊，如喜得貴子、喬遷新居時(shí)，一些病癥似乎又不翼而飛了。但患者訴20多年來(lái)，很少有完全精神清爽、心情平靜、精力充分的時(shí)候。家父有類(lèi)似病癥。體查：無(wú)特殊異常。精神檢查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。訴上床后久久不能入睡，入睡后稍有響動(dòng)便會(huì)醒來(lái)，或雖未醒，但周?chē)l(fā)生的任何事情似乎都知道，訴開(kāi)會(huì)時(shí)不能聚精會(huì)神聽(tīng)，人坐在那里，思想?yún)s在云游四海。訴記憶差，剛剛看見(jiàn)的東西，一轉(zhuǎn)身就記不起在什么地方了。訴脾氣躁，為一點(diǎn)小事就打罵小孩。訴全身無(wú)力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下來(lái)又睡不著。未覺(jué)察明顯記憶缺失，未覺(jué)察精神病性病癥。實(shí)驗(yàn)室：三大常規(guī)、胸透、肝功能、心電圖均無(wú)異常。診斷：神經(jīng)衰弱。第四單元應(yīng)激相關(guān)障礙舊稱(chēng)反響性精神障礙或心因性精神障礙，是指一組主要由心理、社會(huì)(環(huán)境)因素引起異常心理反響而導(dǎo)致的精神障礙。臨床上包括：一、急性應(yīng)激障礙急劇、嚴(yán)重的精神打擊，刺激后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，意識(shí)范圍狹隘，定向障礙，言語(yǔ)缺乏條理，對(duì)周?chē)挛锔兄t鈍，可出現(xiàn)人格解體，有強(qiáng)烈恐懼，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙又稱(chēng)延遲性心因性反響。是指在遭受強(qiáng)烈的或?yàn)?zāi)難性精神創(chuàng)傷事件之后，數(shù)月至半年內(nèi)出現(xiàn)的精神障礙。如創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)、面臨類(lèi)似災(zāi)難境遇可感到痛苦和對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘。三、適應(yīng)障礙是指在易感個(gè)性的根底上，遇到了應(yīng)激性生活事件，出現(xiàn)了反響性情緒障礙，適應(yīng)不良性行為障礙和社會(huì)功能受損。通常在遭遇生活事件后1個(gè)月內(nèi)起病，病程一般不超過(guò)6個(gè)月。第五單元人格障礙

及性心理障礙一、人格障礙是指人格特征明顯偏離正常，形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式明顯影響其社會(huì)功能和職業(yè)功能，可造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦。臨床常見(jiàn)的人格障礙有：偏執(zhí)性人格障礙：以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)。分裂樣人格障礙：以觀(guān)念、行為、外貌裝飾奇特；情感冷漠、人際關(guān)系明顯缺陷為特點(diǎn)。反社會(huì)性人格障礙：以行為不符合社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，具有經(jīng)常違法亂紀(jì)，對(duì)人冷酷無(wú)情為特點(diǎn)。沖動(dòng)性人格障礙：以陣發(fā)性情感爆發(fā)，伴明顯沖動(dòng)性行為為特征，又稱(chēng)攻擊性人格障礙。表演性人格障礙：又稱(chēng)為癔癥性人格障礙，以過(guò)分感情用事或夸張言行以吸引他人注意為特點(diǎn)。強(qiáng)迫性人格障礙：以過(guò)分要求嚴(yán)格與完美無(wú)缺為特征。焦慮性人格障礙是一貫感到緊張、提心吊膽、不平安和自卑，總是需要被人喜歡和接納，對(duì)拒絕和批評(píng)過(guò)分敏感，因習(xí)慣性地夸大日常處境中的潛在危險(xiǎn)，所以有回避某些活動(dòng)的傾向。依賴(lài)性人格障礙特征是依賴(lài)、不能獨(dú)立解決問(wèn)題，怕被人遺棄，常感到自己無(wú)助、無(wú)能和缺乏精力。二、性心理障礙既往稱(chēng)為性變態(tài)，是指以性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以這種性偏離作為性興奮、性滿(mǎn)足的主要或惟一方式為主要特征的一組精神障礙，不包括單純的性欲減退或亢進(jìn)及性功能障礙。性心理障礙臨床上包括三種類(lèi)型：性身份障礙：如易性癥。性偏好障礙：如戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥、性施虐與性受虐癥。性指向障礙：如同性戀。第六單元心理生理障礙心理生理障礙是與心理因素相關(guān)、以生理活動(dòng)異常為表現(xiàn)形式的精神障礙。一、進(jìn)食障礙包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食及神經(jīng)性嘔吐。二、睡眠障礙包括失眠癥、嗜睡癥和某些發(fā)作性睡眠異常情況(如睡行癥、夜驚、夢(mèng)魘等)。三、性功能障礙包括性欲減退、陽(yáng)疾、早泄、性樂(lè)高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛等。第七單元癔癥舊稱(chēng)歇斯底里，是一種沒(méi)有器質(zhì)性病變，以解離(精神)病癥和轉(zhuǎn)換(軀體)病癥為主的精神障礙。解離病癥：局部或完全喪失對(duì)自我身份識(shí)別和對(duì)過(guò)去的記憶，又稱(chēng)為癔癥性精神病癥。轉(zhuǎn)換病癥：在遭遇無(wú)法解決的問(wèn)題和沖突時(shí)產(chǎn)生的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體病癥的方式出現(xiàn)，又稱(chēng)為癔癥性軀體病癥。本癥多以人格傾向?yàn)楦?，在心理社?huì)(環(huán)境)因素影響下產(chǎn)生自知力根本完整，病程多反復(fù)遷延。癔癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歸納起來(lái)可分為下述三類(lèi)：一、別離性障礙又稱(chēng)癔癥性精神障礙，是癔癥較常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，包括癔癥性意識(shí)障礙、情感爆發(fā)、癔癥性假性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性身份障礙、癔癥性漫游、癔癥性精神病等。二、轉(zhuǎn)換性障礙又稱(chēng)癔癥性軀體障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙與感覺(jué)障礙，其特點(diǎn)是多種檢查均不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)