血尿的鑒別診斷

血尿的臨床診治思路四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科劉建血尿的定義清潔中段尿離心沉渣鏡檢，每高倍視野紅細(xì)胞＞3個(gè)。方法:取10ml清潔新鮮中段尿，離心5分鐘，速度1500轉(zhuǎn)/分，取沉渣鏡檢，

進(jìn)展：尿紅細(xì)胞＞5個(gè)／高倍視野血尿分類肉眼血尿和鏡下血尿全程、初始或終末血尿持續(xù)或間歇性血尿藥物、食物均可引起尿液顏色改變使尿液變?yōu)辄S色至紅色或紅棕色的藥物：黃連素、利福平、大黃、氯喹、磺胺類、呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英鈉、痢特靈、酚酞、水楊酸鹽血紅蛋白尿：溶血、膿毒血癥、血液透析肌紅蛋白尿：酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷紅尿≠血尿食物和添加劑：甜菜、漿果、食用色素、食大量胡蘿卜服用維生素B時(shí)尿呈亮黃色。代謝性染料：膽紅素、尿酸鹽、卟啉特別提醒：月經(jīng)血等引起的假性血尿紅尿≠血尿肉眼血尿顏色變化呈粉色至少含1ml血液/L尿液

呈紅色

2ml血液/L尿液肉眼血尿的臨床診斷思路1肉眼血尿的定位診斷尿三杯試驗(yàn)初段終末全程鑒別紅細(xì)胞來(lái)源尿三杯實(shí)驗(yàn)具體過(guò)程：清洗外陰及尿道口后，將最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中間30～40毫升尿液留在第二杯中，終末5～10毫升留在第三杯中肉眼血尿的臨床診斷思路2+血紅蛋白尿肌紅蛋白尿沉渣顯示紅色尿標(biāo)本離心血尿上清顯示紅色干化學(xué)試紙法-色素或食物全程肉眼及鏡下血尿的臨床診斷思路1紅細(xì)胞管型對(duì)紅細(xì)胞來(lái)源的診斷價(jià)值通常提示出血來(lái)自于腎單位但腎創(chuàng)傷、腎活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死及血管炎，甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后也能偶見(jiàn)紅細(xì)胞管型。全程肉眼及鏡下血尿的臨床診斷思路1尿紅細(xì)胞來(lái)源：腎小球性與非腎小球性相差顯微鏡檢：腎小球性血尿兩種以上的尿畸形紅細(xì)胞大于80％為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為69％．特異性為100％棘形紅細(xì)胞大于5%對(duì)腎小球性血尿有診斷價(jià)值尿流式細(xì)胞分析尿中畸形紅細(xì)胞形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿堿性（pH＞9.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層表面增加，出現(xiàn)鋸齒形紅細(xì)胞和棘形紅細(xì)胞酸性（pH＜4.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)內(nèi)層表面增加，出現(xiàn)可逆口型紅細(xì)胞或細(xì)胞溶解、破壞滲透壓較低（＜400mmol/L）時(shí)，出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細(xì)胞且易溶血滲透壓較高（＞900mmol/L）且pH增加時(shí)，則形成鋸齒形、棘形紅細(xì)胞腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)正常腎小球性腎小球性非腎小球性混合性Tamm-Horsfall蛋白(THP)

THP是髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管近段上皮細(xì)胞分泌的一種大分子糖蛋白腎小球性紅細(xì)胞表面被覆THP，而非腎小球性紅細(xì)胞表面沒(méi)有THP免疫組化法檢測(cè)尿中紅細(xì)胞是否被覆THP可以鑒別血尿來(lái)源。陽(yáng)性細(xì)胞大于70%為腎小球性血尿,小于30%為非腎小球性血尿，二者之間為混合性血尿血尿的病因診斷血尿常見(jiàn)原因血管性

凝血異?？鼓^(guò)度動(dòng)脈栓塞或血栓形成動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈瘺胡桃?jiàn)A現(xiàn)象腎靜脈血栓形成腰痛-血尿綜合征間質(zhì)性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎止痛劑腎病腎囊性疾病急性腎盂腎炎結(jié)核尿路上皮惡性腫瘤過(guò)度鍛煉外傷乳頭壞死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生蟲(chóng)疾病(血吸蟲(chóng)病)腎結(jié)石或膀胱結(jié)石腎小球

IgA腎病

Alport綜合征薄基底膜腎病其他原因的原發(fā)及繼發(fā)腎小球腎炎復(fù)雜及不明原因高尿鈣血癥高尿酸血癥鐮狀細(xì)胞疾病腎移植排異《Brenner腎臟病學(xué)第6版2001》伴隨表現(xiàn)對(duì)血尿鑒別的意義蛋白尿水腫血凝塊發(fā)熱尿路刺激癥體重下降耳聾腎絞痛或無(wú)痛排尿不暢其他組織器官的出血腹部腫塊藥物使用鄰近器官疾病其他約98％由泌尿系本身疾病引起，僅2％由全身或泌尿系臨近器官病變所致。清潔中段尿培養(yǎng)膀胱炎腎盂腎炎靜脈腎盂造影（IVP)超聲波檢查、X線異常正常尿路結(jié)石腫瘤結(jié)核血管畸形高尿鈣等因素尿均一形態(tài)紅細(xì)胞+-抗菌治療后復(fù)查重復(fù)尿檢2次-定期復(fù)查不做處理+Bun、SCr、電解質(zhì)、PT+進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查-膀胱鏡檢-年齡>40歲

CT掃描腎穿刺的選擇擬診為腎小球性血尿尿蛋白>0.5g/d無(wú)腎穿刺禁忌癥幾種少見(jiàn)的血尿原因胡桃?jiàn)A現(xiàn)象左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見(jiàn)，是兒童非腎性血尿常見(jiàn)的原因之一左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜填充左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征，以血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，86％的患兒在青春期后可自行緩解胡桃?jiàn)A現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，取兩個(gè)體位即可診斷亦可采用綜合指標(biāo)，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后伸位15-20分鐘后，左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度≤0.09m/s，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角在9度以內(nèi)為參考值特發(fā)性高尿鈣癥病因不清，有學(xué)者認(rèn)為此病有家族性,可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳,但也有人認(rèn)為和家族有同一飲食因素及環(huán)境因素有關(guān)。目前認(rèn)為腸鈣吸收增加、腎小管對(duì)鈣的重吸收障礙、骨礦物質(zhì)的丟失可能參與了高鈣尿癥的發(fā)生血尿可能為X線不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微鈣結(jié)晶引起尿路損傷所致，亦認(rèn)為可能和腎間質(zhì)炎癥有關(guān)特發(fā)性高尿鈣癥診斷高鈣尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)尿鈣排泄量>4mg/kg.d，及尿Ca/Cr>0.21鈣負(fù)荷實(shí)驗(yàn)方法低鈣低磷飲食3天，第4天給鈣（15mg/kg）靜脈滴注于5小時(shí)內(nèi)滴完，其后3小時(shí)測(cè)血鈣；并留24小時(shí)尿測(cè)尿鈣。結(jié)果判斷尿鈣排出量減去每天基礎(chǔ)尿鈣排量其值超過(guò)滴入鈣量的50%；尿磷排泄量在滴注鈣后的第4～12小時(shí)較第0～4小時(shí)降低20%則示陽(yáng)性。尿隱血和血尿是一回事嗎?目前尿液分析大多數(shù)采用尿液分析儀，其中一項(xiàng)顯示“尿隱血”，那么尿隱血陽(yáng)性=血尿嗎？尿隱血檢查的原理：如果尿中有紅細(xì)胞，則紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白中有一種為亞鐵血紅蛋白，它具有弱的過(guò)氧化物酶活性，可以使尿試紙中的氧化物(如過(guò)氧茴香素)放出新生態(tài)氧，而氧又可將試紙中帶有的鄰甲苯胺氧化成藍(lán)色。儀器就根據(jù)這種著色的深淺來(lái)判定尿隱血是否為陽(yáng)性或陽(yáng)性的程度，從而推測(cè)尿中可能有紅細(xì)胞利用尿隱血檢查來(lái)判定是否有血尿，主要圖的是方便、快捷，適用于血尿的門(mén)診篩查尿隱血和血尿是一回事嗎?大量維生素C從尿中排出，能中和尿試紙中的氧化物，不能產(chǎn)生氧，引起假陰性反應(yīng)尿路感染時(shí)，某些細(xì)菌可產(chǎn)生過(guò)氧化物酶，造成假陽(yáng)性某些結(jié)晶也可影響隱血測(cè)定，造成假陽(yáng)性結(jié)果外傷或組織感染會(huì)使尿中含有肌紅蛋白也會(huì)使尿隱血呈陽(yáng)性尿隱血檢查還受一些外界因素如標(biāo)本是否新鮮，反應(yīng)時(shí)間